關(guān)節(jié)腔穿刺及關(guān)節(jié)液檢驗（課堂PPT）

1、1關(guān)節(jié)腔穿刺及關(guān)節(jié)液分析首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 風濕科 宋淑菊2關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)優(yōu)勢l操作簡單、風險低、環(huán)境要求不高；l診斷或鑒別診斷：病因不明的關(guān)節(jié)積液或懷疑有新的診斷患者，可以鑒別患者的關(guān)節(jié)癥狀屬于炎性或者非炎性，也可以確診關(guān)節(jié)感染或晶體性關(guān)節(jié)病；l治療：抽取關(guān)節(jié)液本身可以減緩關(guān)節(jié)腫痛癥狀，激素注射治療能更能有效治療絕大多數(shù)關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍疼痛，迅速改善關(guān)節(jié)癥狀，而全身副作用相對較輕。3適應癥l診斷u區(qū)別炎性/非炎性關(guān)節(jié)炎u擬診化膿性關(guān)節(jié)炎u擬診晶體性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)內(nèi)出血u關(guān)節(jié)鏡/關(guān)節(jié)造影或滑膜活檢l治療u減輕關(guān)節(jié)張力以緩解疼痛u移除積血或膿液u注射藥物：皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸、生物制劑u關(guān)節(jié)沖

2、洗4禁忌癥禁忌癥n穿刺部位局部皮膚有破潰、嚴重皮疹或感染；n嚴重凝血機制障礙，如血友病等；n敗血癥5膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)6指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)7腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)8腕管綜合征腕管綜合征9肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)10肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)11髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)12踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)13跖趾關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)14超聲引導下穿刺超聲引導下穿刺15CTCT引導下關(guān)節(jié)腔穿刺引導下關(guān)節(jié)腔穿刺16注射藥物-得寶松n組分：倍他米松磷酸鈉：相當于2mg倍他米松，可溶性倍他米松磷酸鈉注射后很快吸收而迅速起效。二丙酸倍他米松：相當于5mg倍他米松，微溶性二丙酸倍他米松注射后，成為一個供緩慢吸收的貯庫，持續(xù)產(chǎn)生作用，從而長時間控制癥狀。n規(guī)格：1ml/支

3、17注射藥物-玻璃酸鈉n玻璃酸鈉注射液：是關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)成分之一。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑作用，減少組織間摩擦，同時發(fā)揮彈性作用，緩沖應力對關(guān)節(jié)軟骨的作用，發(fā)揮應有的生理功能。n商品名：施沛特、阿爾治n規(guī)格：2ml/支n用法：一次2ml，一周1次， 5周為一療程。18注射藥物-TNF-抑制劑n腫瘤壞死因子(TNF-)拮抗劑：通過抑制TNF-，起到控制炎癥、阻斷病情進展的作用，它屬DMARD類藥物，是抗風濕病的生物制劑。n商品名：益賽普、恩利、強克n規(guī)格：25mg/支 19并發(fā)癥并發(fā)癥l醫(yī)源性感染l局部軟組織反應：1-6個月后可能出現(xiàn)，局部皮膚萎縮，色素改變l局部神經(jīng)損傷:臨近部位有重要

4、神經(jīng)，如腕管綜合征l肌腱斷裂或損傷l全身激素吸收:不可避免；通常為亞臨床性顏面充血、出汗；血糖升高；血壓升高；興奮l缺血性骨壞死:有爭議l對軟骨的影響:有爭議20膝關(guān)節(jié)21操作過程操操作作準準備備操操作作步步驟驟操操作作后后處處理理22操作準備操作準備病史、穿刺目的適應癥、禁忌癥與病人交流，說明目的、過程、注意事項，簽署知情同意書準備相關(guān)用品（穿刺用品、消毒用品、藥品等）做好心理準備排空膀胱測量生命體征擺好體位選好穿刺點醫(yī)生醫(yī)生患者患者23膝關(guān)節(jié)穿刺點 24下方穿刺下方穿刺患者仰臥屈膝45度,確定髕骨下外、內(nèi)側(cè)緣凹陷處。于凹陷處刺入22.5cm,注氣無阻力,即可注入藥。 25上方穿刺上方穿刺患

5、者仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直，以臏骨上緣的水平線與臏骨外緣（或內(nèi)緣）的垂線的交點為進針點。自穿刺點向內(nèi)下方（或外下方）刺入關(guān)節(jié)腔。26操作步驟鋪巾（以穿刺點為中心）鋪巾（以穿刺點為中心）麻醉（核對麻藥麻醉（核對麻藥 皮丘皮丘 逐層）逐層）穿刺進針（位置方法正確）穿刺進針（位置方法正確）留取標本、注藥留取標本、注藥拔針，針孔消毒，紗布覆蓋拔針，針孔消毒，紗布覆蓋戴無菌手套（規(guī)范）戴無菌手套（規(guī)范）消毒（消毒（ 2遍遍 同心圓同心圓 不留白）不留白）27操作后處理操作后處理復查復查生命體征生命體征交待交待注意事項注意事項處理處理醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物28注意事項n1.穿刺時，切忌在深部大幅度改變方向或反復穿刺，以

6、免損傷關(guān)節(jié)。n2. 有某些嚴重感染如心內(nèi)膜炎、腎孟腎炎引起的敗血癥或有化膿性關(guān)節(jié)炎禁止激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射；n3. 避免將激素直接注入附近的神經(jīng)(如腕管綜合征)；n4. 一天內(nèi)注射的關(guān)節(jié)數(shù)量只限于2個以內(nèi)，一年內(nèi)同一關(guān)節(jié)注射的次數(shù)最好不超過3次；n5. 關(guān)節(jié)越小，注射激素的量應越小。2930關(guān)節(jié)液檢驗n一般性狀檢驗n化學檢驗n免疫學檢驗n顯微鏡檢驗n病原生物學檢驗31一般性狀檢驗顏色透明度n黏稠度n凝塊形成n無色或淡黃色n清亮n粘稠度高n不發(fā)生自發(fā)性凝塊形成 正常32333435化學檢驗1. 蛋白質(zhì)定量 2. 葡萄糖定量 3. 尿酸 4. 乳酸 n正?；ひ褐锌偟鞍踪|(zhì)為10-30g/L。炎癥時由于滑

7、膜滲出增加，總蛋白、白蛋白、球蛋白和纖維蛋白原等均增加。n同時測定患者的空腹血糖，正?；ひ褐衅咸烟潜妊巧缘?，其差值在0.5mmol/L以內(nèi)，差值如在2.2mmol/L以上時，應考慮為化膿性關(guān)節(jié)炎。n滑膜液顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)疑似尿酸鹽結(jié)晶時，可用生化定量方法測定尿酸含量，這對尿酸鹽痛風的診斷是有價值的。 n在化膿性關(guān)節(jié)炎的滑膜液中乳酸含量明顯升高，類風濕性關(guān)節(jié)炎時乳酸可見輕度增加。36顯微鏡檢查細胞計數(shù)細胞分類 結(jié)晶 偏振光顯微鏡n正常滑膜液無紅細胞，白細胞范圍為200-700106/L。化膿性關(guān)節(jié)炎超過50000106/L。在急性尿酸鹽痛風、類風濕性關(guān)節(jié)炎進細胞數(shù)可高于20000106/Ln正常滑膜液中含有65%左右的單核-巨噬細胞，大約10%淋巴細胞和約20%的中性粒細胞。偶見軟骨細胞、組織細胞。373839免疫學檢查1類風濕因子（RF） 2抗核抗體（ANA）n約60%RA血清的RF呈陽性，滑膜液中RF陽性率較血清高，而且早于血清中