金葡菌感染肺炎

1、般情況：患兒男性，12歲，甘肅農(nóng)村小學六年級學生。病情簡介：主因“發(fā)熱、左下肢疼痛6天，加重伴氣短4天”入院。6天前無誘因突然出現(xiàn)高熱，體溫為39.5，伴輕微咳嗽，干咳無痰，左下肢疼痛，但無關(guān)節(jié)腫痛、無活動障礙，在當?shù)蒯t(yī)院行胸片檢查提示“肺炎”，左側(cè)股骨平片“未見異?！?，遂按“風濕性關(guān)節(jié)痛”給予“青霉素、阿奇霉素”等藥物抗感染治療，效果不佳，患兒仍持續(xù)高熱，體溫最高達41，且咳嗽加重，咳少量白色泡沫痰，自己氣短、呼吸費力，左下肢疼痛進行性加重（嚴重時不能站立），伴左下肢腫脹。特來我院。追問病史，近期無受傷、拔牙等病史。輔助檢查;血常規(guī)：白細胞 12.410E9/L，中性粒細胞比例 0.87，血

2、紅蛋白 104g/L，血小板 4310E9/L；胸部CT：如圖胸腰椎MRI：結(jié)果回報未見異常。 補充一下查體：體溫 38.9，脈搏122次/分，呼吸 32次/分，血壓110/65mmHg。急性病容，呼吸費力，右肺下野可聞及少許濕性羅音。動脈血氣分析提示（鼻導管吸氧2L/min）：氧分壓 62.5mmHg。看看他的胸部CT吧，挺典型的片子問題：1.請大家討論以下該患兒應考慮何診斷？鑒別診斷？2.如果您作為主管醫(yī)生，該如何進行進一步檢查及治療？3.還有什么病史需要補充，再詳細詢問患兒及家屬？ 兒童，起病急，病情發(fā)展快。表現(xiàn)為持續(xù)高熱、左下肢疼痛、氣促。實驗室檢查提示W(wǎng)BC、N升高，PLT下降，低氧

3、血癥。CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)團塊狀影，大小不等，部分伴有空洞/腔，部分位于胸膜下。空洞/腔內(nèi)可見內(nèi)容物。診斷考慮：膿毒栓塞（MRSA？左下肢疼痛是否有感染、血栓等其他因素存在？）鑒別：曲霉菌、毛霉菌：可以出現(xiàn)類似進展迅速并多發(fā)空洞樣改變的情況，患者沒有免疫抑制病史，因此不作為首考，但還是要警惕的。 1.男性患者，12歲。2.發(fā)熱、左下肢疼痛6天，加重伴氣短4天入院。伴輕微咳嗽，干咳無痰，左下肢疼痛，但無關(guān)節(jié)腫痛、無活動障礙，入院前予“青霉素、阿奇霉素”等藥物抗感染治療無效，癥狀加重(體溫最高達41)伴左下肢腫脹。3.近期無受傷、拔牙等病史。4.查體：體溫 38.9，脈搏122次/分，呼吸 32次/

4、分，血壓110/65mmHg。急性病容，呼吸費力，右肺下野可聞及少許濕性羅音。動脈血氣分析提示（鼻導管吸氧2L/min）：氧分壓 62.5mmHg。5.輔助檢查:血常規(guī)：白細胞 12.410E9/L，中性粒細胞比例 0.87，血紅蛋白 104g/L，血小板 4310E9/L；胸腰椎MRI：結(jié)果回報未見異常。6.CT:雙肺磨玻璃影、片絮狀影、散在結(jié)節(jié)影，多個氣囊形成，兩下肺絮狀影多沿血管束分布，有的融合成片。診斷考慮：1.感染性病變：重癥肺炎、敗血癥，MRSA感染可能性大：肺部影像、血象、血氣支持重癥肺炎、敗血癥，多個氣囊影，支持MRSA感染可能。下肢腫脹疼痛，可能是深部形成膿腫，也可能是膿栓阻

5、塞下肢靜脈。行血培養(yǎng)、下肢深靜脈彩超及腫脹部位彩超探查。并詢問有無“腳氣”等，查找感染源。2.非感染性病變：排除感染性后，再考慮。(1)血管炎性病變：患者下肢腫脹疼痛，肺部病變，血象改變，首先考慮WEGENER肉芽腫可能，其次MPA，查ANCA、小便常規(guī)、腎功能，WEGENER肉芽腫尚有鼻竇炎癥狀。（2）外源性過敏性肺泡炎：兩下肺磨玻璃影及結(jié)節(jié)、絮狀影，不能除外EAA，詢問特殊接觸史，BALF、肺活檢可明確。 應該說這是一個較典型的金葡菌肺炎?，F(xiàn)在蠻少見的。但是我就在納悶了，這一個曾經(jīng)應該不怎么用抗生素的患兒，怎么就會出現(xiàn)這么嚴重的感染呢？用一般的青霉素都還沒有效果。應該是MASA的可能性大。

6、這不會是甘肅舟曲的孩子吧？理由如下：1起病急，病情發(fā)展快。表現(xiàn)為持續(xù)高熱、左下肢疼痛、氣促，很快就出現(xiàn)I型呼吸衰竭的表現(xiàn)了。2血象高，PLT低，考慮感染引起凝血功能障礙。3CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)團塊狀影，大小不等，同時還可見較多的氣囊腔。我覺得如果是真菌，影像應該不會這么快。 謝謝大家，今天來補充入院后的檢查結(jié)果，小孩是甘肅環(huán)縣人（我沒聽過的地名），家庭條件也不好，所以我們一切本著花最少的錢，一定要治好孩子的病。沒錯，入院后我們第一診斷也考慮金葡菌肺炎、敗血癥，骨髓炎？給予萬古霉素0.5g，3次/日靜脈滴注，同時補液及對癥處理。入院后患兒仍為高熱，并出現(xiàn)咯血，為痰中帶血，送檢血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及其他常

7、規(guī)、生化檢查。經(jīng)過詳細查體、反復詢問病史，實在找不到細菌從何入血，入院第二天，突然發(fā)現(xiàn)這個孩子的右手手心皮膚明顯粗糙，細問之下，孩子才告訴我他暑假放假期間幫助家里收豌豆，是需要用鐮刀，當時曾經(jīng)割破手指，但是覺得一點小傷未在意，豁然明白，這也許讓金葡菌肺炎、敗血癥的診斷可能性更大。具體結(jié)果回報如下：下肢B超：左側(cè)股總靜脈近心端管腔內(nèi)可見大小約2.10.8mm暗淡回聲填充，左側(cè)股深靜脈距匯合口1cm處管腔內(nèi)可見10.4mm暗淡回聲附于后壁，并可見其表面部分暗淡回聲隨呼吸運動而緩慢擺動，考慮菌栓形成。第5天血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果提示：金黃色葡萄球菌生長（不是MRSA MRSA是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（

8、methicillin-resistant Staphylococcus aureus）的縮寫），對大部分藥物均敏感。骨盆平片及左側(cè)股骨正側(cè)位片未見異常。骨掃描結(jié)果提示：右后12肋骨代謝輕度活躍，左側(cè)股骨頸及小轉(zhuǎn)子區(qū)骨代謝明顯減低，不除外骨梗死。左股骨中段及左脛股中下段骨代謝輕度活躍，不除外炎性改變（骨髓炎）。至此，患兒診斷金葡菌肺炎、敗血癥、骨髓炎明確。請大家討論：1、下一步的治療方案？2.對于股骨病變，如何處理？患兒現(xiàn)肺部病變較重，無法耐受麻醉，骨科會診表示不能手術(shù)，目前有何處理辦法？3.用上萬古霉素，是否患兒病情可以在較短時間內(nèi)緩解？ 典型的金葡血流感染，沒啥說的，不過，看到孩子這么可憐

9、，想額外說兩句1。 一個孩子，沒有既往病史，沒住過院，沒住過ICU，MRSA的可能性幾乎為O。雖然近期CA-MRSA說的很火，但絕大部分是Health care acquired，比如養(yǎng)老院，透析中心等等，不是純粹的commmunity acquied。2。 下肢疼痛，容易想到的就是血栓。但個人覺得就算是血栓（或者菌栓也好），不應該那么疼吧。易合并遷徙灶是金葡血流感染的特征之一。最常見的遷徙灶就是骨髓炎、關(guān)節(jié)腔膿腫、蜂窩織炎、肺膿腫、心內(nèi)膜炎。所以下肢疼痛，覺得骨髓炎可能性更大，而非血栓。關(guān)于治療1。抗生素的選擇，患兒這么重，最初選擇萬古當然沒啥可說，但我曾統(tǒng)計過，社區(qū)獲得的金葡，對青霉素肯定100%耐藥，