肺栓塞診斷治療

1、肺栓塞診斷治療肺栓塞是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，是常見(jiàn)的三大致死性心血管疾病之一。近日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組發(fā)布了最新版急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2015)。與我國(guó)2010年專家共識(shí)相比，本共識(shí)在易患因素、危險(xiǎn)分層、診斷治療策略、新型口服抗凝劑、慢性血栓栓塞性肺高壓等方面進(jìn)行了更新，并對(duì)妊娠期和腫瘤患者急性肺栓塞的治療給出了正式推薦。肺血栓栓塞癥（PTE）是最常見(jiàn)的急性肺栓塞類型，本共識(shí)相關(guān)推薦主要針對(duì)PTE為幫助你速速了解共識(shí)，小編將共識(shí)主要內(nèi)容整理如下。臨床表現(xiàn)急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。1癥狀：多數(shù)患者因呼

2、吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和(或)咯血而疑診為急性肺栓塞。胸痛是急性肺栓塞的常見(jiàn)癥狀，多因遠(yuǎn)端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似典型心絞痛。2體征：  主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加(>20次/min)、心率加快(>90次/min)、血壓下降及紫紺。低血壓和休克罕見(jiàn)，但一旦發(fā)生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備嚴(yán)重降低。診斷本共識(shí)推薦對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采取"三步走"策略，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，然后進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，最后逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷。臨床可能性評(píng)估：常用的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有

3、加拿大Wells評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分，二者簡(jiǎn)單易懂，所需臨床資料易獲得，適合基層醫(yī)院。最近，Wells和Geneva評(píng)分法則均進(jìn)一步簡(jiǎn)化，更增加了臨床實(shí)用性，有效性也得到證實(shí)(表1、表2)。初始危險(xiǎn)分層：對(duì)可疑急性肺栓塞的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層以評(píng)估其早期死亡風(fēng)險(xiǎn)(住院或30 d病死率)。主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞。休克或持續(xù)性低血壓是指收縮壓<90 mmHg和(或)下降40 mmHg，并持續(xù)15 min以上，排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥。如無(wú)休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。此分層意義重大，需據(jù)此決定下一步的

4、診療策略。伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞：此類患者臨床可能性評(píng)估分值通常很高，為可隨時(shí)危及生命的可疑高危急性肺栓塞患者。診斷首選CT肺動(dòng)脈造影，應(yīng)與急性血管功能障礙、心臟壓塞、ACS和主動(dòng)脈夾層進(jìn)行鑒別診斷。如因患者或醫(yī)院條件所限無(wú)法行CT肺動(dòng)脈造影，則首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查，以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)。對(duì)于病情不穩(wěn)定不能行CT肺動(dòng)脈造影者，超聲心動(dòng)圖證實(shí)右心室功能障礙即可啟動(dòng)再灌注治療，無(wú)需進(jìn)一步檢查，如發(fā)現(xiàn)右心血栓則更支持急性肺栓塞的診斷。如果經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)聲窗不理想，可選擇經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，以查找肺動(dòng)脈血栓進(jìn)一步支持急性肺栓塞的診斷。床旁影像學(xué)檢測(cè)還推薦采用CUS

5、檢查下肢靜脈。一旦患者病情穩(wěn)定應(yīng)考慮CT肺動(dòng)脈造影以最終確診。對(duì)可疑ACS而直接送往導(dǎo)管室的不穩(wěn)定患者，冠狀動(dòng)脈造影排除ACS后，如考慮急性肺栓塞可行肺動(dòng)脈造影。診斷流程見(jiàn)圖1。圖1 可疑高危急性肺栓塞患者的診斷流程圖不伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞：首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略。對(duì)于臨床概率為低、中或急性肺栓塞可能性小的患者，進(jìn)行血漿D二聚體檢測(cè)，可減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射，建議使用高敏法。臨床概率為低或急性肺栓塞可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測(cè)D二聚體水平正常，可排除急性肺栓塞；臨床概率為中的患者，如中敏法檢測(cè)D二聚體陰性，需進(jìn)一步檢查；臨床概

6、率為高的患者，需行CT肺動(dòng)脈造影明確診斷。診斷流程見(jiàn)圖2。圖2 可疑非高危急性肺栓塞患者的診斷流程圖治療(一)危險(xiǎn)度分層  治療方案應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定，必須迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，然后制定相應(yīng)的治療策略(圖3)。PESI：肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)，sPESI：簡(jiǎn)化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)圖3基于危險(xiǎn)度分層的急性肺栓塞的治療策略首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓對(duì)疑診或確診急性肺栓塞的患者進(jìn)行初始危險(xiǎn)度分層，識(shí)別早期死亡高危患者。出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定為高危患者，立即進(jìn)入緊急診斷流程(圖1)，一旦確診，應(yīng)迅速啟動(dòng)再灌注治療。對(duì)不伴休克或持續(xù)性低血壓的非高

7、?；颊?，需進(jìn)行有效臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，本共識(shí)建議采用肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)簡(jiǎn)化版本(sPESI) (表3)。超聲心動(dòng)圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)記物肌鈣蛋白升高者為中高危，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，必要時(shí)啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。右心室功能和(或)血肌鈣蛋白正常者為中低危。(二)急性期治療  1血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持：急性肺栓塞合并右心衰竭患者的支持治療極其重要。對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的急性肺栓塞患者，給予適度的液體沖擊(500 ml)有助于增加心輸出量。在藥物、外科或介入再灌注治療的同時(shí)，通常需使用升壓藥。去甲腎上腺素通過(guò)直接正性變力性作用可改

8、善右心室功能，同時(shí)通過(guò)刺激外周血管受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動(dòng)脈灌注，但應(yīng)限于低血壓患者。多巴酚丁胺和(或)多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的急性肺栓塞患者有益，但心臟指數(shù)超過(guò)生理范圍可導(dǎo)致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進(jìn)一步重新分配，從而加重通氣/血流比失調(diào)。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)急性肺栓塞伴休克的患者有益。血管擴(kuò)張劑降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，但缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進(jìn)一步降低。吸入一氧化氮可能改善急性肺栓塞患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和氣體交換。機(jī)械通氣時(shí)呼氣末正壓要慎用，應(yīng)給予較低的潮氣量(約6 ml/kg去脂

9、體重)以保持吸氣末平臺(tái)壓力<30 cmH2O(1 cmH2O0.098 kPa)，盡量減少不良血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。2抗凝： 給予急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。腸道外抗凝劑：對(duì)于高或中度臨床可能性的患者，等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予腸道外抗凝劑。普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(HIT)的風(fēng)險(xiǎn)也低。而普通肝素具有半衰期短，抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測(cè)，可迅速被魚(yú)精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率<30 ml/min)或重度

10、肥胖患者。低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測(cè)抗凝血酶活性，如果活性下降，需考慮更換抗凝藥物。（1） 普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量2 0005 000 IU或80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU·kg1·h1持續(xù)靜脈滴注?？鼓仨毘浞?，否則將嚴(yán)重影響療效，增加血栓復(fù)發(fā)率。在初始24 h內(nèi)需每46 h測(cè)定活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 1次，并根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量(表4)，每次調(diào)整劑量后3 h再測(cè)定APTT，使其盡快達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定APTT 1次。（2）低分子

11、量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按體重給藥。（3）磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉是選擇性Xa因子抑制劑，2.5 mg皮下注射，每天1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)?？诜鼓帲簯?yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日。50多年來(lái)，維生素K拮抗劑(vitamin K antagonist，VKA)一直是口服抗凝治療的基石，包括華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中華法林國(guó)內(nèi)最常用。近年來(lái)，一些新型口服抗凝藥也開(kāi)始用于臨床。（1）華法林：VKA類藥物，通過(guò)抑制依賴維生素K凝血因子(、)合成發(fā)揮抗凝作用。通常初始與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)用。亞洲人華法林肝臟代謝酶與西方人存在較大差異，中國(guó)人的平均華

12、法林劑量低于西方人。我國(guó)心房顫動(dòng)抗栓臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，華法林的維持劑量約為3 mg。為減少過(guò)度抗凝的情況，根據(jù)2013年"華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)"，不建議給予負(fù)荷劑量，推薦初始劑量為13 mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量還可適當(dāng)降低。為達(dá)到快速抗凝的目的，應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉重疊應(yīng)用5 d以上，當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)到目標(biāo)范圍(2.03.0)并持續(xù)2 d以上時(shí)，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。國(guó)內(nèi)外已將華法林量效有關(guān)的基因多態(tài)性檢測(cè)商品化，主要是CYP2C9和VKORCI，通過(guò)基因多態(tài)性檢測(cè)有助

13、于初始劑量的選擇。但基因多態(tài)性僅能解釋30%60%的華法林個(gè)體差異，臨床仍需綜合考慮患者的體表面積、肝腎功能及合并用藥等因素來(lái)選擇合適的劑量。目前，國(guó)外指南不推薦對(duì)所有服用華法林的患者常規(guī)進(jìn)行基因檢測(cè)，如有條件其可作為華法林劑量調(diào)整的輔助手段。（2）非維生素K依賴的新型口服抗凝藥：近年來(lái)大規(guī)模臨床試驗(yàn)為非維生素K依賴的新型口服抗凝藥(NOAC)用于急性肺栓塞或VTE急性期治療提供了證據(jù)，包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班, 新型口服抗凝劑價(jià)格昂貴。達(dá)比加群是直接凝血酶抑制劑。目前我國(guó)已批準(zhǔn)其用于VTE治療。阿哌沙班是直接X(jué)a因子抑制劑。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療(不需合

14、用腸道外抗凝劑)，但急性期治療的前3周(利伐沙班)或前7 d(阿哌沙班)需增加口服劑量。達(dá)比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸道外抗凝劑應(yīng)用。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害的患者。且無(wú)拮抗劑，雖然利伐沙班2009年就已經(jīng)批準(zhǔn)預(yù)防關(guān)節(jié)置換后的DVT形成，但2015年剛在中國(guó)批準(zhǔn)治療DVT預(yù)防急性肺栓塞的適應(yīng)證，因預(yù)防和治療劑量不同，目前僅在少數(shù)大的醫(yī)學(xué)中心使用，尚需積累更多的安全性和療效的數(shù)據(jù)。3溶栓治療：  溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。臨床常用溶栓藥物及用法：我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rtPA

15、阿替普酶以及rPA。本共識(shí)建議急性肺栓塞尿激酶的用法為20 000 IU·kg1·2 h1靜脈滴注。目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rtPA 50100 mg持續(xù)靜脈滴注，無(wú)需負(fù)荷量。本共識(shí)推薦50100 mg持續(xù)靜脈滴注2 h，體重<65 kg的患者總劑量不超過(guò)1.5 mg/kg。溶栓禁忌證：（1）絕對(duì)禁忌證：出血性卒中；6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或頭部損傷；1個(gè)月內(nèi)消化道出血；已知的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者。（2）相對(duì)禁忌證：6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作；應(yīng)用口服抗凝藥；妊娠或分娩后1周；不能壓迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心

16、肺復(fù)蘇；難以控制的高血壓(收縮壓>180 mmHg)；嚴(yán)重肝功能不全；感染性心內(nèi)膜炎；活動(dòng)性潰瘍。對(duì)于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多數(shù)禁忌證應(yīng)視為相對(duì)禁忌證。溶栓時(shí)間窗：急性肺栓塞發(fā)病48 h內(nèi)開(kāi)始行溶栓治療，療效最好，對(duì)于有癥狀的急性肺栓塞患者在614 d內(nèi)溶栓治療仍有一定作用。溶栓注意事項(xiàng)：（1）溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查，血常規(guī)、血型、APTT、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)?、超聲心?dòng)圖、胸片、心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料對(duì)比判斷療效。（2）備血，并向家屬交待病情，簽署知情同意書(shū)。（3）使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用普通肝素，rtPA溶栓時(shí)是否停用普通肝素?zé)o特殊要求，輸注過(guò)程中可繼續(xù)應(yīng)用。（

17、4）使用rtPA時(shí)，可在第1 h內(nèi)泵入50 mg，如有無(wú)不良反應(yīng)，則在第2 h內(nèi)序貫泵入另外50 mg。溶栓開(kāi)始后每30 min做1次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察生命體征。（5）溶栓治療結(jié)束后，每24 h測(cè)定APTT，水平低于基線值的2倍(或<80 s)時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用普通肝素或低分子量肝素。由于溶栓的出血風(fēng)險(xiǎn)，以及有時(shí)可能需立即停用并逆轉(zhuǎn)肝素的抗凝效應(yīng)，推薦溶栓治療后數(shù)小時(shí)繼續(xù)給予普通肝素，然后可切換成低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。如患者在溶栓開(kāi)始前已接受低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉，普通肝素輸注應(yīng)推遲至最近一劑低分子量肝素注射后12 h(每天給藥2次)，或最近一劑低分子肝素

18、或磺達(dá)肝癸鈉注射后24 h(每天給藥1次)。4外科血栓清除術(shù)：  近來(lái)，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)再次將血栓清除術(shù)引入高危急性肺栓塞和選擇性的中高危急性肺栓塞的治療，尤其對(duì)于溶栓禁忌或失敗的患者。5經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療：  經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療可去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率，適用于溶栓絕對(duì)禁忌證的患者。介入方法包括豬尾導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管行血栓碎裂，液壓導(dǎo)管裝置行血栓流變?nèi)芙猓槲鼘?dǎo)管行血栓抽吸以及血栓旋切。對(duì)無(wú)溶栓禁忌證的患者，可同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管溶栓或在機(jī)械搗栓基礎(chǔ)上行藥物溶栓。6靜脈濾器：  不推薦急性

19、肺栓塞患者常規(guī)置入下腔靜脈濾器。在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌證以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后仍復(fù)發(fā)的急性肺栓塞患者，可選擇靜脈濾器置入。觀察性研究表明，靜脈濾器置入可減少急性肺栓塞患者急性期病死率，但增加VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。尚無(wú)證據(jù)支持對(duì)近端靜脈有漂浮血栓的患者常規(guī)置入靜脈濾器。7早期出院和家庭治療：  應(yīng)篩選不良事件風(fēng)險(xiǎn)低的急性肺栓塞患者早期出院和行院外治療。PESI是迄今最有效的多風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。低PESI分級(jí)(級(jí)或級(jí))可作為急性肺栓塞患者接受家庭治療的標(biāo)準(zhǔn)。sPESI對(duì)于鑒別低危急性肺栓塞敏感度很高，但在選擇早期出院和家庭治療患者方面的價(jià)值尚缺乏直接證據(jù)。N末端B型利鈉肽原(NTpro

20、BNP)可用于篩選適于家庭治療的患者。8急性肺栓塞的治療策略：  合并休克或持續(xù)性低血壓的急性肺栓塞(高危急性肺栓塞)：急性肺栓塞患者出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓時(shí)住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，尤其是在入院后數(shù)小時(shí)。應(yīng)及時(shí)給予血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持。起始抗凝首選靜脈普通肝素。直接再灌注治療是高危急性肺栓塞患者的最佳選擇。有溶栓禁忌或溶栓失敗伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可行外科血栓清除術(shù)。對(duì)全量全身溶栓有禁忌或溶栓失敗者，也可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。不伴休克或持續(xù)性低血壓的急性肺栓塞(中危或低危急性肺栓塞)：不推薦常規(guī)全身溶栓治療。皮下注射低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉是大多數(shù)不伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的急性肺

21、栓塞患者治療的最佳選擇，除外合并嚴(yán)重腎功能不全患者。急性肺栓塞確診后，應(yīng)采用有效的臨床評(píng)分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)(推薦sPESI)和危險(xiǎn)分層。對(duì)中危患者，應(yīng)行超聲心動(dòng)圖或CT肺動(dòng)脈造影評(píng)估右心室功能，并進(jìn)行血肌鈣蛋白檢測(cè)，以進(jìn)一步危險(xiǎn)分層。對(duì)中高?；颊?，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以及早發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。對(duì)中低?；颊?，建議給予抗凝治療。PESI分級(jí)級(jí)或級(jí)以及sPESI評(píng)分為0的低?；颊撸煽紤]早期出院和家庭治療。(三)抗凝治療時(shí)程  急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。目前證據(jù)表明急性肺栓塞患者應(yīng)接受至少3個(gè)月的抗凝治療?？鼓委?或12個(gè)月與3個(gè)月相比患者急性肺栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相似。長(zhǎng)期抗凝可降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約90%，但同時(shí)大出血風(fēng)險(xiǎn)每年增加1%以上，長(zhǎng)時(shí)程抗凝治療應(yīng)因人而異。1有明確誘發(fā)危險(xiǎn)因素的急性肺栓塞：  一些暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素，如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療，可誘發(fā)VTE，稱為有明確誘發(fā)危險(xiǎn)因素的急性肺栓塞。此類患者，如已去除暫時(shí)性危險(xiǎn)因素，推薦口服抗凝治療3個(gè)月。2無(wú)明確誘發(fā)危險(xiǎn)因素的急性肺栓塞：  無(wú)明確誘發(fā)危險(xiǎn)因素的急性肺栓塞患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)給予口服抗凝治療至少3個(gè)