眼球運動異常

1、眼球運動異常沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科何 祥 有關(guān)眼球運動的資料對臨床和基礎(chǔ)研究都有重要價值，對神經(jīng)科醫(yī)生來說，異常眼球運動常常是明確病變部位的重要線索也是疾病鑒別診斷的重要依據(jù)，有些病例只根據(jù)眼球運動異常，即可作出正確的定位診斷。 管理眼球運動眼外肌有六塊，各有其運動方向，然而正常人眼球運動在任何時候，向任何方向轉(zhuǎn)動都是協(xié)同性的，等量、等速的一種協(xié)同運動、這種共同運動，可為同向性運動和異向運動，前者可分為同向水平和同向垂直運動，異向分集合和散開運動。 支配眼球運動的神經(jīng)有三對：動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)；腦部支配眼球同向運動的神經(jīng)受損，可引起眼球同向運動障礙；而支配眼外肌的神經(jīng)受損，可引起單個

2、眼肌或幾個眼肌受損眼運動異常。 同向眼球運動（同向協(xié)同性眼球運動） 同向協(xié)同眼球運動，同向協(xié)同水平眼球運動，同向協(xié)同垂直眼球運動，以同向水平眼球協(xié)同運動為主。一、同向協(xié)同水平眼球運動 同向水平眼球運動是兩眼左右側(cè)視運動。分：隨意性水平運動和不隨意的眼球跟蹤運動，臨床上有時可見隨意運動消失，而跟隨運動存在或跟隨運動消失，而隨意運動存在，也可見兩全消失或受限這些水平眼球運動的障礙，常有特殊的定位意義。眼球水平同向運動的解剖學(xué)基礎(chǔ)。 額葉眼球運動區(qū)（額中回后部）®內(nèi)囊膝部®大腦腳中間部面神經(jīng)核水平交叉到對側(cè)橋腦旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（外展神經(jīng)旁核） 額葉眼球運動區(qū)為眼球水平同向運動皮質(zhì)區(qū)

3、中樞 橋腦旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)為眼球水平同向運動的皮質(zhì)下中樞。 近年來臨床和實驗研究發(fā)現(xiàn)偏視中樞，不只限于額中回，幾乎整個大腦均參與眼球運動，共同完成眼球的掃視平穩(wěn)跟綜及固視，支配掃視的中樞，控制眼球運動區(qū)（FEF）補助眼球運動區(qū)（SEP）和額前皮質(zhì)區(qū)，眼球平穩(wěn)跟蹤運動中樞：位于頂葉，有空間物體定位定向作用，小腦有調(diào)節(jié)眼球運動功能，前庭可穩(wěn)定視力，保持注視角度。人類眼球運動功能分類眼球水平同向運動障礙臨床 刺激性：雙眼視向病變對側(cè) 幕上病變 破壞性：雙眼視向病變側(cè) 刺激性：雙眼視向病變側(cè)幕下病變 破壞性：雙眼視向病變對側(cè)額葉眼球運動中樞受損 額葉眼球運動中樞受損，引起水平眼球運動障礙，這種眼球運動障

4、礙為暫時性，多發(fā)生在意性腦中風(fēng)病人，持續(xù)時間不超過1周。個別10天以上。腦部慢性損傷，多不出現(xiàn)水平同向運動障礙，刺激性病變，雙眼視向病變對側(cè)，同時伴頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，當(dāng)刺激解除后雙眼可立即轉(zhuǎn)回原位，破壞性病變，則雙眼視向病變同側(cè)或向同側(cè)運動幅度受限，有的只表現(xiàn)為運動速度變慢。眼球水平運動下行纖維受損 如病變位于皮質(zhì)中樞皮質(zhì)下中樞之間，如內(nèi)囊區(qū)眼球多視向病變側(cè)或向病變側(cè)水平側(cè)視受限，刺激性眼球運動障礙少見。枕葉病變 枕葉病變也可引起眼球水平同向運動障礙，但持續(xù)時間短，側(cè)視幅度小，刺激性病變眼球也轉(zhuǎn)向病變對側(cè)，破壞性病變轉(zhuǎn)向同側(cè)，病人伴有視幻覺及同向視野缺損。橋腦病變 橋腦病變累及橋腦眼球水平運動皮質(zhì)

5、下中樞。橋腦病變眼球運動特點：1.刺激或破壞性病變時眼球水平側(cè)視方向與皮質(zhì)中樞相反；2.眼球水平同向運動障礙持續(xù)時間較長；3.常伴有腦干受損癥狀和體征。眼球水平同向運動障礙的常見病 腦出血 腦血栓 腦葉出血 頸內(nèi)動脈 丘腦出血 大腦中動脈 殼核出血 大腦后動脈 腦干出血 椎基動脈 小腦出血 腦外傷 腦腫瘤 硬膜外血腫 額葉腫瘤 硬膜下血腫 橋腦腫瘤 腦內(nèi)血腫 枕葉腫瘤 腦干損傷 顱內(nèi)炎癥 腦炎 腦膿腫 腦囊蟲 多發(fā)性硬化 急性播散性腦脊髓炎 癲癇發(fā)作眼球水平同向運動幾個特點： 1幕上病變所致同向水平偏視持續(xù)時間較幕下引起者短、幕上一般1周左右，幕下2周左右 2左右半球眼球水平同向運動的支配是不

6、對稱的，左側(cè)較彌散，右側(cè)較集中，同樣體積的病變右側(cè)更易產(chǎn)生偏視且偏視程度右側(cè)更明顯。3對中風(fēng)病人存在眼球同向偏與無偏視者比較，前者生命或功能預(yù)后較差，向左側(cè)偏視者較向右側(cè)偏視者預(yù)后差。 4丘腦出血破入三腦室者，可見雙眼視向癱瘓，稱反向偏視，此眼征少見。 5幕上腦中風(fēng)者，有些病人隨無明顯偏視障礙，但可見同眼向病灶對側(cè)凝視時，掃視和跟蹤變慢，顯距齒狀移動。 眼球同向垂直眼球運動 同向垂直眼球運動是指兩眼同時向下或向下的垂直方向共同運動。解剖學(xué)基礎(chǔ)： 垂直眼球同向運動皮質(zhì)中樞與水平同向運動中樞一樣，也位于額中回后部，該部上部為下視和水平同向運動中樞，下部則代表向上同向垂直運動，從皮層發(fā)出纖維同水平運

7、動纖維并行，經(jīng)內(nèi)囊后分開，經(jīng)頂蓋前區(qū)再發(fā)出纖維，再經(jīng)四疊體，通過內(nèi)側(cè)縱束與兩側(cè)動眼神經(jīng)核及滑車神經(jīng)核聯(lián)系，使眼球上下同向運動。 頂蓋前區(qū)，即內(nèi)側(cè)縱束頭端間質(zhì)核區(qū)，為垂直性眼球同向運動的皮質(zhì)下中樞。垂直眼球同向運動障礙 雙額葉皮質(zhì)病變：可引起眼球各方向隨意運動障礙，包括垂直和水平眼球同向運動，即眼球失用。單側(cè)病變，內(nèi)囊病變不引起垂直同向運動障礙。有些變性病，如PD，多系統(tǒng)變性也可出現(xiàn)垂直運動障礙受累部為不清。 中腦頂蓋前區(qū)，四疊體病變是引起垂直眼球運動障礙的主要病變區(qū)。 刺激性病變引起眼動危象雙眼不自主向上凝視，不能下視每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時。 破壞性變病垂直眼球同向運動障礙，稱Parinan

8、d綜合癥。垂直性眼球同向運動障礙又分： 雙眼垂直上視麻痹雙側(cè)頂蓋前區(qū)，后連合受損。 雙眼垂直下視麻痹單純下視麻痹少見，頂蓋前區(qū)，中腦管水管周圍受損。 雙眼上下視聯(lián)合麻痹雙側(cè)頂蓋前區(qū)，通過后連合導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)傳導(dǎo)纖維阻斷。 垂直一個半綜合癥后連合受損可解譯雙眼上下視麻痹交叉前或交叉后垂直運動傳導(dǎo)纖維受損產(chǎn)生單側(cè)上或下視障礙。垂直性眼球同向運動障礙的病因 丘腦出血 腦干損傷 中腦出血或梗塞 慢性硬膜下血腫鉤回疝 基底動脈尖綜合癥 四疊體區(qū)血管病缺血或軟化（少見） 松果體腫瘤 脫髓鞘病累及中腦 中腦腫瘤 變性病 中腦四疊體腫瘤 震顫麻痹 病毒性腦炎 進行性核上性麻痹 腦蛛網(wǎng)膜炎 慢性進行性舞蹈病 結(jié)

9、核性腦膜炎 先天性腦積水幾種特殊眼球同向運動障礙 眼球浮動：表現(xiàn)為雙眼急速下視然后緩慢返回中位，活動范圍是正常垂直眼球同向運動的14到13，取名為眼球浮動（Ocular bobbing）是橋腦廣泛受損的標(biāo)志。眼球浮動病因： 一、橋腦急性中風(fēng)，出血多見典型眼球浮動。 二、小腦病變壓迫橋腦非典型眼球浮動。三、蛛網(wǎng)膜下腔出血少見典型或非典型浮動。 眼球水平徘徊：表現(xiàn)為雙眼水平同向左右擺動，非自主性，有人稱之為水平性眼球浮動，一次反復(fù)約為24秒。是幕上廣泛腦受損，皮質(zhì)眼球水平同向運動受抑制，皮質(zhì)下水平眼球運動中樞興奮釋放的結(jié)果，分典型和非典型眼球徘徊兩種。眼球水平徘徊病因： 一、腦出血二、腦梗死三、腦

10、炎四、腦病五、代謝性腦病眼球同向運動失調(diào) 臨床工作中，可見到一種少見的眼征，即在無眼肌麻痹情況下，眼球不能按指令同向運動，自發(fā)掃視和跟蹤異常，隨意及視物導(dǎo)向掃視消失或執(zhí)行困難，視動眼震消失，表現(xiàn)為凝視固定，這種眼球運動異常稱“眼球同向運動失調(diào)”或“眼球運動失用”，分先天性和后天獲得性眼球失用兩種。 先天性眼球同向運動失用：為一種臨床罕見的先天性眼球運動障礙，多見于男性兒童。表現(xiàn)為患兒雙眼不能左右隨意運動，令其向左右時注視時，不能左右擺動眼球或只能極慢的跳動樣移動，必須通過反復(fù)眨眼或活動頸部，調(diào)正視反射?？捎胁蛔灾鬟\動，患兒垂直運動正常。先天性眼球失用原因不明，可能與腦發(fā)育異常有關(guān)。 后天性眼球

11、同向運動失用，即“獲得性眼球失用”多由雙側(cè)額頂或頂枕部病變引起，多見于腦血管病，眼球各方向隨意運動消失，以水平運動為主，患者按指令眼球運動執(zhí)行困難，掃視跟蹤及視動性眼震消失，不能用眨眼或反復(fù)搖頭緩解眼球運動異常，原因：額頂是眼球隨意運動的重要中樞，頂葉又有空間定位特殊作用，參與移位變化，是眼球失用的原因。 兩種眼球失用的鑒別：1.先天性眼球失用發(fā)生在兒童，后天性多發(fā)生在中老年人；2.先天性眼球失用可采取反復(fù)眨眼，反復(fù)搖頭，伸頸激發(fā)眼球隨意運動后天性不能；3.先天性眼球失用只表現(xiàn)為水平同向運動不能，后天可為水平垂直均不能。Balint綜合征Balint綜合征： 三大主征：1.注視麻痹；2.視覺共

12、濟失調(diào)；3.視覺注意障礙。 注視麻痹：注視某一視標(biāo)后不能隨意隨物體移動視線，表現(xiàn)為凝視固定，凝視障礙發(fā)生在各方向，眼震電為掃視消失或執(zhí)行困難，掃視潛伏期延長，平穩(wěn)跟蹤消失。 視覺共濟失調(diào)：令其抓取某物品時反復(fù)抓空，很難抓獲目標(biāo)物。 視覺注意障礙：患者僅能注意與注視軸交叉處物體，而完全忽視其它物體。 多數(shù)學(xué)者認為視覺注意障礙與視覺麻痹系同一病理機制。視覺失調(diào)可能為空間定向力障礙引起，構(gòu)成空間概念的基礎(chǔ)。是感覺運動的正合。正合功能被破壞，出現(xiàn)視覺判斷失誤，方向、位置、距離不清，出現(xiàn)視覺共濟失調(diào)，由于空間視覺障礙患者很難通過視覺捕獲目標(biāo)物，而一旦抓獲，不輕易分散其注意產(chǎn)生注視固定，即注視麻痹。所以此三聯(lián)征表現(xiàn)不一，其本質(zhì)是一致的，視覺空間能力下降視覺靈活轉(zhuǎn)換障礙視覺麻痹。 病因：額頂葉受損、腦血管病、腦外傷、CO中毒、腫瘤、CJD等。反常Bell眼征 正常閉合雙眼時，可產(chǎn)生雙眼球?qū)ΨQ性上竄，翻開眼瞼時可露白，稱之為Bell現(xiàn)象。而當(dāng)單側(cè)半球發(fā)生病變時，令病人用力閉合雙眼，可見雙眼不對稱同向上視，偏向一側(cè)，多偏向病灶側(cè)，此眼征稱反常Bell眼征。 反常Bell偏視是一種病理性眼征，可做為確定半球受損的依據(jù)，特別對臨床無凝視障礙者，又無長束癥狀和體征者，更有意義。此眼征多發(fā)生于急性腦中風(fēng)病人。 產(chǎn)生機制，目前仍不清楚，一般認為在眼瞼閉合時，產(chǎn)生視覺