藥店籌建完畢驗收申請示范文本

1、 申 請 驗 收 材 料市×××大藥房關于市×××大藥房太平區(qū)驗收申請市食品藥品監(jiān)督管理局:市×××大藥房依據(jù)省開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標準和市局阜藥籌決2010第××號的籌建決定已準備完畢，懇請市食品藥品監(jiān)督管理局對××××大藥房予以驗收。 市×××大藥房2010年1月20日 企業(yè)負責人簽字：申請驗收材料目錄1、藥品經(jīng)營許可證申請審查表.1-2頁2、營業(yè)場所平面布置圖3頁3、擬辦企業(yè)質量管理文件目錄.4頁4、承諾書

2、5頁受理編號：藥品經(jīng)營許可證申請審查表擬辦企業(yè)名稱：市×××大藥房申 請 人：×××填報日期：2010年1月21日受理部門：受理日期： 年月日省食品藥品監(jiān)督管理局制企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱市×××大藥房注冊地址市海州區(qū)×××號倉庫地址無經(jīng)營圍中成藥、化學藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品經(jīng)營方式零售法定代表人職 務技術職稱企業(yè)負責人×××職 務經(jīng)理技術職稱質量負責人×××職 務質管員技術職稱藥師質量管理部門負責

3、人從事藥品質量管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術職稱聯(lián)系人×××電 話123456郵政編碼123000人員情況職工總數(shù)從事質量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)藥學技術人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它3 3 1 2設施設備倉儲設施設備驗收養(yǎng)護儀器設備計算機（臺）柜臺、貨架、空調、冷藏柜、滅火器、粘鼠板、窗簾、電腦、服務臺加濕器溫濕度計配備總量1購進記錄用入庫驗收用銷售記錄用出庫復核用北東市×××大藥房經(jīng)營場所平面布置圖說明：注明設備設施列的位置，經(jīng)營場所長寬面積與總面積；處方藥與非處方藥分類情況企業(yè)質量管理文件目錄一、 質量管理制度

4、（一）有關業(yè)務和管理崗位的質量責任制度；（二）藥品購進、驗收、儲存、列、養(yǎng)護等環(huán)節(jié)的管理規(guī)定；（三）首營企業(yè)和首營品種審核的規(guī)定；（四）采購藥品的原始憑證管理的規(guī)定；（五）藥品銷售與處方管理的規(guī)定；（六）拆零藥品的管理規(guī)定；（七）特殊管理藥品的購進、儲存、保管和銷售的規(guī)定；（八）近效期藥品、不合格藥品和退貨藥品的管理規(guī)定；（九）進口藥品管理規(guī)定；（十）質量事故處理和報告的規(guī)定；（十一）藥品不良反應報告的規(guī)定；（十二）人員健康狀況的管理規(guī)定；（十三）對各類人員進行教育培訓的管理規(guī)定；（十四）各項衛(wèi)生管理制度規(guī)定；（十五）服務質量的管理規(guī)定；（十六）經(jīng)營中藥飲片的，有符合中藥飲片購、銷、存管理的規(guī)

5、定。二、質量管理記錄（一）藥品購進、驗收記錄；（連鎖門店提供配貨單）（二）藥品質量查詢、投訴、抽查情況記錄；（三）不合格藥品報廢、銷毀記錄；（四）藥品退貨記錄；（五）營業(yè)場所、倉庫溫、濕度記錄；（六）計量器具使用、檢定記錄；（七）質量事故報告記錄；（八）藥品不良反應報告記錄；（九）質量管理制度執(zhí)行情況檢查和考核記錄等。三、質量管理檔案（一）員工健康檢查檔案；（二）員工培訓檔案；（三）供貨方檔案；（連鎖門店除外）（四）設施和設備與定期檢查、維修、保養(yǎng)檔案；（五）計量器具管理檔案；（六）首營企業(yè)審批表；（連鎖門店除外）（七）首營品種審批表；（連鎖門店除外）（八）藥品質量信息匯總表；（九）藥品不良反應報告表等；承諾書市食品藥品監(jiān)督管理局：市×××大藥房申請驗收所提供如下材料：1、 驗收申請2、 藥品經(jīng)營許可證申請審查表3、 營業(yè)場所平面布