輸尿管結石臨床路徑住院流程

1、輸尿管下段結石臨床路徑龍華人民醫(yī)院泌尿外科一、輸尿管結石臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為輸尿管下段結石（ICD-10：N20.1, N13.202）行經輸尿管鏡碎石取石術（ICD-9-CM-3：56.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國泌尿外科疾病診斷治療指南（中華醫(yī)學會泌尿外科學分會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）1.病史：與活動有關的腰痛、血尿、發(fā)熱等。2.體格檢查：腰部叩擊痛。3.實驗室檢查、影像學檢查：（1）B超能見結石特殊聲影（2）X線見輸尿管下段內高密度影（3）IVP見充盈缺損，可顯示梗阻位置及腎分泌功能，有助于確定手術入路。（4）CT可見輸尿管內高密度影。4、鑒別診斷：腎

2、結石（x現(xiàn)可鑒別）、輸尿管癌（無痛性血尿）、輸尿管結核。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)中國泌尿外科疾病診斷治療指南（中華醫(yī)學會泌尿外科學分會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年） 1.適合行經輸尿管鏡碎石取石術。2.能夠耐受手術。（四）標準住院日為7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：N20.1, N13.202輸尿管結石疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）3天。一、術前所必須檢查的項目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.肝腎功能、電解質、血型、凝血功能；3.感染性疾病篩查（

3、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.胸片、心電圖、泌尿系彩超。5.中、下腹盆腔CT6.靜脈泌尿系造影二、根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：1、甲功五項（患者代謝紊亂）。2、肺功能（65歲以上患者，肺基礎疾病患者）3、超聲心動圖（伴有心臟基礎疾病，高血壓病，65歲以上患者）等。4、甲胎蛋白。 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.預防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。高危病例預防抗菌使用第一、二代頭孢菌素、左氧氟沙星。（1）推薦使用頭孢唑林鈉靜脈注射：成人：0.5-1.0g/次，一日2-3次；兒童：一日量為20-30mg/kg體重，分三次給

4、藥；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（2）65歲以上、肝腎功能受損者推薦頭孢呋辛鈉靜脈滴注：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日2次，每次3g;肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥

5、前須進行皮試。（3）頭孢類過敏者建議應用左氧氟沙星（成人用量：300mg/次，靜脈滴注，一日2次，緩慢靜脈滴注，滴注時間不少于30分鐘。18歲以下兒童禁用）。（4） 高齡、免疫低下、糖尿病患者等高危病例預防性使用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物。（八）入院后止痛藥物應用。參照骨科常見疼痛的處理專家建議。用藥方案：1、輕中度疼痛者：塞來昔布200mg口服/次。2、重度疼痛者：曲馬多100mg肌注。（九）手術日為入院第4天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。2.手術方式：經輸尿管鏡碎石取石術。3.術中用藥：麻醉用藥，必要時用抗菌藥物。4.輸血：必要時。（十）術后住院恢復

6、3天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、KUB；根據(jù)患者病情變化可選擇相應的檢查項目。2.術后抗菌藥物應用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（十一）出院標準。1.一般情況良好。 2.雙J管位置正常。（十二）變異及原因分析。1.術中、術后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。2.術后出現(xiàn)結石殘留，需要進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。3.術后原伴隨疾病控制不佳，需請相關科室會診，進一步診治。4.住院后出現(xiàn)其他內、外科疾病需進一步明確診斷，可進入其他路徑。(十三)費用預算控制：1萬元左右。二、輸尿管下結石臨床路徑表單適用對象：第一診斷為輸尿

7、管下段結石（ICD-10：N20.1, N13.202）行經輸尿管鏡碎石取石術（ICD-9-CM-3：56.0）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7天時間住院第1-3天住院第4天（手術日）主要診療工作 詢問病史，體格檢查 完成病歷及上級醫(yī)師查房 完成醫(yī)囑 向患者及家屬交代圍手術期注意事項 簽署手術知情同意書 術前拍結石定位片 手術 術后標本送結石分析 術后向患者及家屬交待病情及注意事項 完成術后病程記錄及手術記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 泌尿外科疾病護理常規(guī) 二級護理 飲食普食糖尿病飲食其他 基礎用藥（糖尿病、心腦血管疾病等）

8、臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、電解質、血型 感染性疾病篩查、凝血功能 胸片，心電圖 泌尿系彩超 靜脈泌尿系造影 中下腹CT、盆腔CT 手術醫(yī)囑 備術中使用尿管及D-J管長期醫(yī)囑： 經輸尿管鏡碎石取石術后護理常規(guī) 一級護理 6小時后恢復術前飲食 6小時后恢復基礎用藥 尿管接無菌袋臨時醫(yī)囑： 輸液 靜脈使用抗菌藥物 必要時使用抑酸劑主要護理工作 入院介紹 健康宣教 相關檢查指導 術前常規(guī)準備及注意實現(xiàn) 麻醉后注意事項及病情觀察 術后引流管護理方法 術后飲食飲水指導 術后生活指導病情變異記錄 無 有，原因：12 無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天（術后第1-2天）住院第7-8天（出院日）主要診療工作 觀察病情 觀察排尿情況 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 矚患者下地活動，拍片 觀察病情 上級醫(yī)師查房 安排出院 完成出院病程記錄 向患者及家屬交代出院后注意事項 囑患者一月左右拔D-J管（如果留置） 待結石分析結果告知患者，并飲食指導 拔尿管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一三級護理 酌情拔