質(zhì)子泵抑制劑臨床使用管理辦法(2019版)

1、質(zhì)子泵抑制劑臨床使用管理辦法（2019版）為規(guī)范質(zhì)子泵抑制劑（以下簡稱PPIs）的臨床合理使用，保證臨床用藥安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)，參照質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用專家共識（2018）、藥品說明書及上級醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，依據(jù)PPIs的臨床應(yīng)用原則，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，特修訂本辦法：一、 符合下列情況的患者可以治療性使用PPIs，須嚴(yán)格按說明書使用。1.十二指腸潰瘍和胃潰瘍。2.上消化道出血、吻合口潰瘍出血。3.應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃黏膜損害、藥物引起的急性胃黏膜損傷。4.全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者預(yù)防胃酸反流所致的吸入性肺炎。5.反流性食管炎。6.胃食管反流致慢性咳嗽。二、 符合下列情況的患者

2、可以預(yù)防性使用PPIs，須嚴(yán)格按說明書使用。1. 接受機(jī)械通氣患者，具有高出血風(fēng)險(xiǎn)者(含預(yù)計(jì)機(jī)械通氣48h或存在凝血功能異常等)需要應(yīng)用PPIs。2. 入住重癥醫(yī)學(xué)科患者，具備下列高危因素之一者，可以使用PPIs。(1)嚴(yán)重創(chuàng)傷(含多發(fā)傷，ISS嚴(yán)重程度評分16分)；(2)急性腎衰竭；(3)急性肝衰竭；(4)急性肺損傷；(5)呼吸衰竭或凝血功能障礙或兒童死亡風(fēng)險(xiǎn)評分10分的兒童。3. 具有以下兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的患者也可應(yīng)用PPIs。(1)膿毒癥；(2)重癥醫(yī)學(xué)科住院時(shí)間1周；(3)潛血陽性持續(xù)6 d；(4)使用高劑量糖皮質(zhì)激素(氫化可的松250 mg/d，或潑尼松62.5mg/d，或潑尼

3、松龍62.5mg/d，或甲潑尼龍50mg/d，或倍他米松10mg/d，或地塞米松10mg/d，或相當(dāng)抗炎等效劑量其他糖皮質(zhì)激素)。4.如果出現(xiàn)嚴(yán)重心理應(yīng)激如精神創(chuàng)傷、過度緊張等應(yīng)激源（需精神科會診明確），并具備下列高危因素之一的患者，可以應(yīng)用PPIs。(1)臟器移植術(shù)后；(2)一年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史；(3)凝血功能障礙(PLT50×109L，INR1.5或APTT2倍正常值)；(4)嚴(yán)重黃疸；(5)年齡65歲；(6)長期應(yīng)用免疫抑制劑；(7)禁食后需要依賴胃腸道外營養(yǎng)補(bǔ)充；(8)肝癌、胃癌、胰腺癌射頻消融術(shù)或化療栓塞術(shù)后；(9)ERCP術(shù)后；(10)胃泌素增高。5. 下列

4、患者可以短程靜脈應(yīng)用PPIs（原則上不超過三天，且預(yù)防使用指征好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時(shí)停用，如需繼續(xù)使用應(yīng)有再評估記錄）。(1)腫瘤患者靜脈使用存在致吐風(fēng)險(xiǎn)的化療藥物；(2)嚴(yán)重顱腦外傷、頸脊髓損傷，GCS評分10分(或不能執(zhí)行簡單命令)；(3)燒傷面積30的成人，及年齡1個(gè)月的燒傷兒童；(4)各種困難、復(fù)雜的重大手術(shù)術(shù)前(預(yù)期手術(shù)時(shí)間不低于4h)，如肝臟部分切除術(shù)、胰腺癌切除術(shù)；(5)多臟器功能障礙綜合征(MODS)或多臟器功能衰竭(MOF)；(6)心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后；(7)合并休克或持續(xù)低血壓；(8)急性呼吸窘迫綜合征；(9)心腦血管意外；(10)腸梗阻；(11)上消化道出血病史者，行消化內(nèi)鏡檢查前。

5、6. 預(yù)防藥物相關(guān)性胃黏膜損傷（1）抗血小板藥物可以增加患者潰瘍性胃黏膜損傷的危險(xiǎn)，故對合理使用抗血小板藥物，并具備下列高危因素之一者可以應(yīng)用PPIs。年齡65歲；有消化性潰瘍或上消化道出血病史；長期吸煙或有害使用酒精飲品；聯(lián)合用藥：雙聯(lián)抗血小板用藥，抗血小板藥物聯(lián)合抗凝藥物、非甾體抗炎藥（以下簡稱NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素、抗抑郁藥物；阿司匹林治療動(dòng)脈硬化性心血管疾病合并胃黏膜損傷；慢性腎功能不全透析治療并服用阿司匹林；應(yīng)用抗血小板藥物同時(shí)存在多種出血高危因素。（2）使用非阿司匹林的NSAIDs治療患者，在決定是否預(yù)防性合用PPIs時(shí)，應(yīng)充分評估患者受益，并權(quán)衡NSAIDs與PPIs相互作用

6、風(fēng)險(xiǎn)。具有下列胃黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)之一者在使用NSAIDs期間可以應(yīng)用PPIs。年齡65歲；既往有上消化道出血病史；5年內(nèi)有消化性潰瘍病史；既往有NSAIDs消化道損傷病史；有胃食管反流癥狀；需長期使用NSAIDs(有消化道糜爛、潰瘍等癥狀或具有高危因素如出血傾向、潛血陽性、凝血功能異常、血小板計(jì)數(shù)明顯減低、Hp檢驗(yàn)陽性等)；需同時(shí)服用多種NSAIDs或服用大劑量NSAIDs；同時(shí)服用抗凝藥物。（3）對全身用糖皮質(zhì)激素聯(lián)用NSAIDs的患者，無論糖皮質(zhì)激素何種劑量均可以PPIs預(yù)防性應(yīng)用；對于長期服用糖皮質(zhì)激素(維持劑量2515mg/d，以潑尼松計(jì))的患者視胃黏膜損傷如出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)給予PPIs。

7、7. 預(yù)防胃酸反流合并吸入性肺炎  適用于全身麻醉或大手術(shù)后的患者，以及衰弱昏迷患者。三、 預(yù)防性使用PPIs的基本原則1.接受機(jī)械通氣、符合預(yù)防性應(yīng)用PPIs指征者，在胃管內(nèi)給藥時(shí)，選擇能在特定溶劑中溶解，且易于胃管內(nèi)給藥的制劑。2.高危人群預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，常規(guī)劑量PPIs每日一次即可，不能口服給藥者方可考慮靜脈用藥。術(shù)前預(yù)防可在擬定手術(shù)前一天內(nèi)給藥；對于存在兩個(gè)以上高危因素的危重癥患者可靜脈給予PPIs，以使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上。預(yù)防性用藥療程以患者停止機(jī)械通氣、可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)、臨床出血風(fēng)險(xiǎn)降低或轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科為限，但對于存在胃酸高分泌情況(如頭顱手術(shù)、嚴(yán)重

8、燒傷等)患者，可用藥至能經(jīng)口進(jìn)食滿足所需營養(yǎng)時(shí)停藥，必須避免無充分必要的長療程用藥。3.胃黏膜損傷高?；颊呤褂每寡“逅幬锏那?個(gè)月可聯(lián)合應(yīng)用PPIs口服制劑，6個(gè)月以后可間斷服用PPIs。雙聯(lián)抗血小板或三聯(lián)抗栓治療者，以及抗血小板藥物聯(lián)用抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素、抗抑郁藥、NSAIDs等患者，應(yīng)選用PPIs口服制劑。若聯(lián)用氯吡格雷抗血小板治療者，應(yīng)選用對氯吡格雷影響較小的泮托拉唑或雷貝拉唑。4. 手術(shù)患者使用PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，是指患者術(shù)后禁食期間、腸外營養(yǎng)期間可以使用；當(dāng)患者進(jìn)行腸道營養(yǎng)或恢復(fù)飲食時(shí)，即停止使用。四、 PPIs給藥方式、用法用量及療程治療性或預(yù)防性使用PPIs，如患者可以口

9、服，應(yīng)給予口服制劑，不能口服給藥者方可考慮靜脈用藥。本院目前在用的PPIs注射品種包括注射用奧美拉唑、注射用泮托拉唑、注射用蘭索拉唑、注射用艾司奧美拉唑；口服品種包括奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑。各品種用法用量、療程及使用注意事項(xiàng)詳見藥品說明書（內(nèi)網(wǎng)快捷通道“藥品說明書”版塊可查詢）。注射用蘭索拉唑、注射用艾司奧美拉唑連續(xù)使用不得超過7天。其他注射品種連續(xù)使用原則上不超過7天，視病情及時(shí)停用。如因病情需要繼續(xù)使用，應(yīng)對患者情況、療效、不良反應(yīng)等進(jìn)行再評估，調(diào)整用藥方案，并在病程中記錄。再評估周期不超過7天。符合口服條件者應(yīng)及時(shí)更換口服品種。五、 檢查管理辦法1.醫(yī)師在診療過程中應(yīng)對患

10、者用藥指征進(jìn)行評估，按照藥品說明書規(guī)定和前述適應(yīng)癥、使用指征及使用基本原則進(jìn)行合理正確的使用，應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄評估結(jié)果、用藥目的和方案等。在對患者開始治療性或預(yù)防性使用PPIs后，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)關(guān)注患者相關(guān)指征情況，繼續(xù)做好評估和記錄。2.醫(yī)院對PPIs的臨床使用進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查靜脈使用病例，以合理用藥專項(xiàng)點(diǎn)評形式對使用不合理病例進(jìn)行公示和反饋。3. 醫(yī)院將PPIs專項(xiàng)點(diǎn)評結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。4.對違反本管理辦法的病例，以下情況一經(jīng)查實(shí)，對當(dāng)事醫(yī)師按違規(guī)用藥金額的100%扣罰績效：（1）無治療性或預(yù)防性指征使用PPIs的；（2）無合理理由，使用時(shí)間超過藥品說明書、管理辦法使用原則等的規(guī)定療程和期限