藥歷1-血液科

1、姓名：王新義 住院號(hào) B27936 第 16 頁(yè)教學(xué)藥歷首頁(yè)建立日期：2016 年 5 月 20 日 科別： 血液科 建立人： 曹 洋 姓名王新義性別男出生日期1943年07月01日住院號(hào)B27936住院時(shí)間： 2016 年05月 19 日出院時(shí)間：2016 年05 月 22 日籍貫：陜西省民族：漢工作單位：退休家庭電話：手機(jī)號(hào)系地址：西安市未央?yún)^(qū)文景路南段172號(hào)身高(cm)166體重(kg)70體重指數(shù)25.40血型不詳血壓mmHg100/70mmHg體表面積（m2）1.702不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）否認(rèn)煙、酒不良嗜好，否認(rèn)藥物依賴性。主訴和現(xiàn)病史：主訴：發(fā)現(xiàn)

2、皮膚包塊2年余，加重2月?，F(xiàn)病史：2014年2月患者無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左腹股溝區(qū)一大小約1×1cm的包塊，伴局部瘙癢，無(wú)疼痛等不適，局部外用“易菲沙”治療，瘙癢緩解但包塊大小無(wú)明顯變化，后未再繼續(xù)診治，2015年7月患者感包塊增大，約3×3cm，伴局部疼痛，無(wú)發(fā)熱等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議行活檢，患者拒絕，給予抗炎等治療，疼痛減輕但包塊仍進(jìn)行性增大，2016年3月患者感包塊明顯增大，且數(shù)量明顯增多，伴局部疼痛，夜間盜汗，于貴陽(yáng)市某中醫(yī)醫(yī)院行針灸及中藥治療（具體不詳），療效不佳，且逐漸出現(xiàn)左下肢進(jìn)行性腫脹伴疼痛，無(wú)發(fā)熱、乏力等不適，10余天前患者于我院皮膚科門診行局部活檢，術(shù)后病理及免疫組化提

3、示：原發(fā)性皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤（C-ALCL）。今為進(jìn)一步診治，門診以“皮膚T細(xì)胞淋巴瘤”收住。近期患者精神食納尚可，夜休欠佳，大小便正常。體重減輕約2kg。查體：體溫：36.8，脈搏：78次/分，呼吸：20次/分，血壓：100/70mmHg。下腹部及會(huì)陰部可見多發(fā)紫藍(lán)色包塊，部分融合成塊，較大者約5cm×5cm，局部表面破潰伴膿性分泌物，雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)觸診不清，余全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。輔助檢查：（2016-05-13，本院）腹股溝區(qū)包塊活檢病理：（腹股溝）皮膚CD30（+）T細(xì)胞淋巴增生性病變，符合原發(fā)性皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤（C-ALCL）。既往病史：既往2002年行“

4、闌尾切除術(shù)”?；肌帮L(fēng)濕性心臟病”10余年，“心房纖顫”5年余，既往曾口服美托洛爾等治療（具體不詳），近期未曾服藥?；肌案咧Y”5年余，口服阿托伐他汀鈣片調(diào)脂治療，近期未曾服藥?；肌澳X梗死”半年，目前未行相關(guān)治療。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)外傷史，預(yù)防接種史不詳。無(wú)輸血史。既往用藥史：美托洛爾片、阿托伐他汀鈣片（經(jīng)詳詢患者后亦無(wú)法確定具體用法），拜阿司匹林片0.1g口服Qn家族史：生于陜西省，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，配偶健在，1子1女健在，父母已故（死因不詳），1兄因肝癌過(guò)世，否認(rèn)家族性遺傳病史。伴發(fā)疾病與用藥情況：無(wú)過(guò)敏史：對(duì)“羅紅霉素”過(guò)敏，否認(rèn)食物過(guò)

5、敏史。 藥物不良反應(yīng)及處置史：無(wú)入院診斷：非霍奇金淋巴瘤（原發(fā)性皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤） 出院診斷：非霍奇金淋巴瘤（原發(fā)性皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤） 初始化療方案分析：初始化療藥物：藥物名稱用量用法用藥時(shí)間0.9% NS注射用環(huán)磷酰胺100ml0.8g靜滴5% GS多柔比星脂質(zhì)體250ml20mg靜滴Qd（持續(xù)3.5h）0.9% NS注射用長(zhǎng)春新堿20ml1mg靜注0.9% NS甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液100ml40mg靜滴脂質(zhì)體前0.5h化療方案分析：患者診斷為非霍奇金淋巴瘤（原發(fā)性皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤），屬于外周T細(xì)胞淋巴瘤的一周類型，根據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)(NCCN)發(fā)布的非霍奇金淋巴瘤指南20

6、15年第二版的推薦的一線治療方案，該患者首次化療選擇CHOP方案，即環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、強(qiáng)的松。C 環(huán)磷酰胺0.8g d1：該藥物為前藥，在體外無(wú)抗癌活性，進(jìn)入體內(nèi)被肝臟或腫瘤內(nèi)存在的磷酰胺酶或磷酸酶水解，變?yōu)榛钚缘牧柞０返娑鹱饔?。起作用機(jī)制與氮芥相同，與DNA發(fā)生交叉聯(lián)接，抑制DNA的合成，也可干擾RNA的功能，屬細(xì)胞周期非特異性藥物。代謝產(chǎn)物對(duì)尿路有刺激性，應(yīng)用時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)水化、利尿，同時(shí)給予尿路保護(hù)劑美司鈉。D 多柔比星脂質(zhì)體20mg d1-2：多柔比星屬蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，是治療淋巴瘤、白細(xì)胞的基石藥物，具有抑制DNA、RNA和蛋白合成的細(xì)胞毒作用。將多

7、柔比星包封于聚乙二醇脂質(zhì)體中，可以保護(hù)脂質(zhì)體免受單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)識(shí)別，從而延長(zhǎng)其在血液循環(huán)中的時(shí)間，同時(shí)還可以達(dá)到靶向治療作用并減少毒副反應(yīng)。O 長(zhǎng)春新堿1mg d1：長(zhǎng)春新堿抗腫瘤作用靶點(diǎn)是微管，主要抑制微管蛋白的聚合而影響紡錘體微管的形成，使有絲分裂停止于中期，還可干擾蛋白質(zhì)代謝及抑制RNA多聚酶的活力，并抑制細(xì)胞膜類脂質(zhì)的合成和氨基酸在細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)。P 甲潑尼龍40mg d1-5：該藥為糖皮質(zhì)激素，是細(xì)胞周期非特異性藥物，其抗腫瘤作用主要作用于淋巴細(xì)胞，可誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞DNA降解，抑制核轉(zhuǎn)錄因子活性，干擾淋巴細(xì)胞內(nèi)代謝，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡。初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：1. 該方案中的主要化療藥物

8、如環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿均可導(dǎo)致骨髓抑制，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板及血紅蛋白等減少，可能會(huì)造成患者易感染、易出血和貧血等。治療過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注患者血常規(guī)檢查情況，以確定化療能否正常繼續(xù)。2. 方案中的三種化療藥物均會(huì)引起惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，已給予止吐及抑酸藥物進(jìn)行預(yù)防，以提高患者的生活質(zhì)量及化療的依從性，藥師應(yīng)關(guān)注患者對(duì)化療藥物的耐受情況。3. 環(huán)磷酰胺有膀胱毒性，可能發(fā)生血性膀胱炎，已給予美司鈉注射液預(yù)防，但仍需大量補(bǔ)液，應(yīng)囑患者多飲水，同時(shí)要注意其非血液學(xué)毒性如心肌炎、中毒性肝炎、肺纖維化及對(duì)肝功能的影響等。另外環(huán)磷酰胺水溶液僅能穩(wěn)定23小時(shí)，藥師應(yīng)囑護(hù)士現(xiàn)配現(xiàn)用。4. 長(zhǎng)春新堿的

9、神經(jīng)系統(tǒng)毒性是該藥劑量限制性毒性，可引起外周神經(jīng)癥狀，如手指、神經(jīng)毒性等。主要表現(xiàn)為足趾麻木、腱反射遲鈍或消失，外周神經(jīng)炎、偶見腹痛、便秘，麻痹性腸梗阻。另外運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)和腦神經(jīng)也可受到破環(huán)，并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。藥學(xué)查房中藥師應(yīng)著重詢問(wèn)患者是否出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀。該藥物外滲會(huì)造成嚴(yán)重組織壞死，囑輸注期間不可隨意碰觸輸注部位，發(fā)現(xiàn)藥液外滲立即告知醫(yī)護(hù)人員。并囑護(hù)士輸液時(shí)避免日光直射。5. 多柔比星脂質(zhì)體的心臟毒性雖然較傳統(tǒng)阿霉素小，但患者具有高危因素，化療期間仍應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者心電圖、心功能的變化。6. 糖皮質(zhì)激素可引起水鈉潴留，使血容量增加，血壓升高，水腫等，又可引起排鉀增加，導(dǎo)致乏力、腹脹等

10、，用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)；另外其對(duì)胃腸道的影響表現(xiàn)為胃酸、蛋白酶分泌增多，引起消化性潰瘍、甚至出現(xiàn)出血、穿孔。應(yīng)密切關(guān)注病人消化道功能的變化，囑患者若出現(xiàn)腹痛、咖啡樣嘔吐物、黑便、血便等情況，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員。其它主要治療藥物：藥物名稱用量用法用藥時(shí)間起止時(shí)間異丙嗪注射液12.5mg肌注脂質(zhì)體前0.5h5.19-5.200.9% NS美司鈉注射液100ml400mg靜滴環(huán)磷酰胺后0h、4h、8h5.19別嘌呤醇片0.1g口服Bid5.195.20碳酸氫鈉片0.3g口服Q6h5.19-5.225% 碳酸氫鈉注射液125ml靜滴Qd5.19-5.20GNS500ml靜滴Bid5.19-5.22維D鈣

11、咀嚼片600mg口服Qn5.19-5.22托烷司瓊氯化鈉注射液100ml靜滴Qd5.19-5.200.9% NS注射用艾斯奧美拉唑鈉100ml40mg靜滴Qd5.19-5.225% GS注射用磷酸肌酸250ml2g靜滴Qd5.19-5.225% GS注射用復(fù)合輔酶250ml200 u靜滴Qd5.19-5.215% GS維生素B6注射液250ml200mg靜滴Qd5.19-5.20甲鈷胺片500ug口服Tid5.20-5.225% GS注射用脂/水溶性維生素250ml1支靜滴Qd5.21-5.22藥 物 治 療 日 志2016.5.19 首次病程病例特點(diǎn)：1、老年男性；2、慢性病程；3、既往20

12、02年行“闌尾切除術(shù)”?；肌帮L(fēng)濕性心臟病”10余年，“心房纖顫”5年余，既往曾口服美托洛爾等治療（具體不詳），近期未曾服藥。患“高脂血癥”5年余，口服阿托伐他汀鈣片調(diào)脂治療，近期未曾服藥。患“腦梗死”半年，目前未行相關(guān)治療。對(duì)“羅紅霉素”過(guò)敏。既往無(wú)血液系統(tǒng)相關(guān)疾??；4、入院查體：體溫：36.8，脈搏：78次/分，呼吸：20次/分，血壓：100/70mmHg。下腹部及會(huì)陰部可見多發(fā)紫藍(lán)色包塊，部分融合成塊，較大者約5cm×5cm，局部表面破潰伴膿性分泌物，雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)觸診不清，余全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。5、輔助檢查：（2016-05-13 本院）腹股溝區(qū)包塊活檢病理：（腹

13、股溝）皮膚CD30（+）T細(xì)胞淋巴增生性病變，符合原發(fā)性皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤（C-ALCL）。免疫組化結(jié)果顯示：ALK(-)，Bcl-2(+)，Bcl-6(-)，CD10(-)，CD15(點(diǎn)狀+)，CD2(+)，CD20(-)，CD3(+)，CD30(+)，CD4(+)，CD43(+)，CD45RO(個(gè)別+)，CD5(-)，CD56(-)，CD7(個(gè)別+)，CD79(-)，CD8(-)，CXCL-13(-)，EMA(-)，GranzymeB(-)，LCA(+)，MUM1(+)，Pax-5(-)，PD-1(-)，TIA-1(-)，Ki-67(90%)，EBER（雜交）(-)。入院診斷：非霍奇金淋

14、巴瘤（原發(fā)性皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤）治療計(jì)劃: 1.級(jí)護(hù)理，低脂飲食，留陪人；2.完善相關(guān)檢查；3. 目前相關(guān)檢查未見化療明確禁忌，今日始在營(yíng)養(yǎng)心肌、抑酸、止吐及水化、堿化等治療的基礎(chǔ)上給予CDOP方案化療，具體用藥：C環(huán)磷酰胺0.8g d1，D多柔比星脂質(zhì)體20mg d1-2，O長(zhǎng)春新堿1mg d1，P甲潑尼龍40mg d1-5，化療過(guò)程中注意防治腫瘤溶解綜合征的發(fā)生，還應(yīng)注意其他化療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)如心臟毒性、肝腎毒性、水鈉潴留、糖脂代謝異常、消化道潰瘍等。用藥分析：(病程首日化療藥以外的其他藥物)1異丙嗪注射液: 異丙嗪是吩噻嗪類抗組胺藥，也可用于鎮(zhèn)吐、抗暈動(dòng)以及鎮(zhèn)靜催眠，注射給藥后吸收快而完全，

15、血漿蛋白質(zhì)結(jié)合率高，肌注給藥后起效時(shí)間為20分鐘，抗組胺作用一般持續(xù)時(shí)間為612小時(shí)。在脂質(zhì)體阿霉素前半小時(shí)給藥，針對(duì)阿霉素的胃腸道不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性止吐，也可以預(yù)防阿霉素使用中可能發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)。2美司鈉注射液：該藥為含有半胱氨酸的化合物，能與重復(fù)活化的環(huán)磷酰胺毒性代謝產(chǎn)物相結(jié)合，形成非毒性產(chǎn)物自尿中迅速排出體外，預(yù)防環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎等泌尿系統(tǒng)的損傷。因該藥排泄速度較環(huán)磷酰胺及其代謝產(chǎn)物快，故應(yīng)重復(fù)用藥，該藥時(shí)間分別為環(huán)磷酰胺后0h、4h、8h。3別嘌呤醇片：該藥可抑制尿酸合成，其機(jī)理是抑制黃嘌呤氧化酶，阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少了尿酸的生成，使血和尿中的尿酸含量降低

16、到溶解度以下水平。因?yàn)榛熕幬锏氖褂每赡軙?huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞大量溶解，出現(xiàn)尿酸、血鉀、血磷增高并超出機(jī)體平衡能力，發(fā)生腫瘤溶解綜合征，最終導(dǎo)致腎功衰竭。所以化療前給予別嘌醇進(jìn)行預(yù)防性降尿酸治療。4碳酸氫鈉片/碳酸氫鈉注射液：碳酸氫鈉用于堿化尿液，由于尿液中碳酸氫離子濃度增加后pH值升高，使尿酸不易在尿中形成結(jié)晶或聚集導(dǎo)致腎小管堵塞，可用于預(yù)防腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。該藥劑量偏大或存在腎功能不全時(shí)，可能出現(xiàn)水腫、精神癥狀、肌肉疼痛或抽搐、呼吸減慢、口內(nèi)異味、異常疲倦虛弱等癥狀。5. 葡萄糖氯化鈉注射液：化療期間除正常輸液外，每日再給予GNS注射液1000ml，目的是通過(guò)充分水化維持尿量，預(yù)防腫瘤溶解綜合

17、征的發(fā)生。6. 維D鈣咀嚼片：患者血鈣2.09mmol/L，略低于正常值，另外糖皮質(zhì)激素的使用可能會(huì)使血鈣下降，給予鈣劑預(yù)防。7. 托烷司瓊氯化鈉注射液：該藥是為外周神經(jīng)原及中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺(5-HT3）受體的高效、高選擇性競(jìng)爭(zhēng)拮抗劑，預(yù)防和治療癌癥化療引起的惡心和嘔吐。8. 注射用艾斯奧美拉唑鈉：該藥物為質(zhì)子泵抑制劑，可選擇性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞，抑制壁細(xì)胞中H+,K+-ATP酶的活性，從而有效地抑制胃酸的分泌，可用于預(yù)防大量使用激素及應(yīng)激狀態(tài)引起的胃黏膜損傷。9. 注射用磷酸肌酸及注射用復(fù)合輔酶：磷酸肌酸鈉具有穩(wěn)定肌纖維膜；抑制核苷酸分解酶而保持細(xì)胞內(nèi)腺嘌呤核苷酸水平，抑制缺血心肌部

18、位的磷脂降解；抑制ADP-誘導(dǎo)的血小板聚集而改善缺血部位的微循環(huán)等作用，對(duì)心肌有保護(hù)功能。同時(shí)給予復(fù)合輔酶，可恢復(fù)和維持心肌細(xì)胞的正常功能。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1老年人使用異丙嗪易發(fā)生頭暈、滯呆、精神錯(cuò)亂、低血壓等不良反應(yīng)，應(yīng)告知患者注意監(jiān)護(hù)。2在使用美司鈉預(yù)防環(huán)磷酰胺腎毒性的同時(shí)，藥師應(yīng)密切關(guān)注患者腎功能檢查情況，并向患者詢問(wèn)飲水和排尿情況，以判斷是否出現(xiàn)腎功受損。3. 該患者乳酸脫氫酶水平高于正常值2倍以上，是腫瘤溶解綜合征高?；颊撸呀o予別嘌醇片降尿酸，藥師應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者尿酸檢查結(jié)果，以及血磷、血鉀、血鈣等與腫瘤溶解綜合征相關(guān)的檢查結(jié)果。另外別嘌醇與環(huán)磷酰胺同用時(shí)，對(duì)骨髓的抑制可更明顯，患者化療后

19、如無(wú)特殊情況即可出院，應(yīng)注意囑咐患者按時(shí)進(jìn)行血常規(guī)檢查，監(jiān)測(cè)骨髓抑制情況。4.患者給予碳酸氫鈉堿化尿液，因堿化尿液的預(yù)防法存在爭(zhēng)議，指南并不推薦，所以藥師建議酌情使用碳酸氫鈉，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者尿液PH值。5. 在腫瘤溶解綜合征的預(yù)防及治療方面，不建議治療無(wú)癥狀的低鈣血癥，可能會(huì)增加鈣磷沉積，導(dǎo)致腎功能受損。藥師應(yīng)關(guān)注患者血鈣波動(dòng)及腎功能情況，及時(shí)停藥。6. 蒽環(huán)類抗腫瘤藥物具有心臟毒性，雖然已使用心臟毒性較小的脂質(zhì)體阿霉素，并給予心臟保護(hù)藥物，但患者有多年心臟病史，應(yīng)密切關(guān)注藥物的心臟毒性。7. 根據(jù)該患者體表面積計(jì)算，水化量應(yīng)維持在每日5000ml左右，化療首日患者的輸液量共計(jì)2945ml，相

20、對(duì)較少。但對(duì)腎功能正常，無(wú)電解質(zhì)紊亂患者應(yīng)多飲水，藥師在藥學(xué)查房中特別注意詢問(wèn)了患者的飲水量，大約可達(dá)到3000ml左右，水化量充足。藥師仍應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)患者腎功能。2016.5.20患者一般情況可，訴下腹部隱痛不適感減輕，夜休好轉(zhuǎn)，余無(wú)不適。查體可見下腹部及會(huì)陰部局部輔料包扎，表面清潔干燥，未見異常滲出，余查體同入院時(shí)無(wú)明顯變化。查乳酸脫氫酶623IU/L、2微球蛋白2.520mg/L、鐵蛋白429.000g/L、超敏C反應(yīng)蛋白18.300mg/L，均較正常高，考慮與原發(fā)病相關(guān)；今晨測(cè)空腹血糖7.40mmol/L，較正常高，考慮與使用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)；血凝全套、血常規(guī)、尿常規(guī)、肌鈣蛋白I0

21、.010ng/ml、超敏肌鈣蛋白T0.013ng/mL、血脂、腎功及離子大致正常。心電圖提示：快速心房纖顫。心臟超聲：風(fēng)濕性心臟?。盒穆刹积R，二尖瓣狹窄（中度）；主動(dòng)脈瓣狹窄（輕度）并鈣化；雙房大；輕度肺動(dòng)脈高壓（收縮壓約為41mmHg）；主動(dòng)脈硬化；左室舒張功能正常，EF56%；彩色血流示：二尖瓣下湍流；主動(dòng)脈瓣上血流速度加快；三尖瓣返流（少-中量）。超聲：肝、膽、胰、脾大小正常，圖像未見明顯異常。雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)?；颊呃夏昴行?，以“皮膚包塊”為首發(fā)表現(xiàn)，行局部皮膚活檢提示：PCALCL，綜上所述，患者診斷非霍奇金淋巴瘤（原發(fā)性皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤）明確，因病變主要位于皮膚且患者存

22、在心臟基礎(chǔ)疾病，故請(qǐng)示白慶咸主任醫(yī)師后已于昨日給予含脂質(zhì)體阿霉素的CDOP方案化療，今日為化療第2天，患者化療后訴疼痛有所減輕，治療耐受性可，可繼續(xù)按計(jì)劃完成此次化療，化療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)病情及血生化變化。 醫(yī)囑更改：給予甲鈷胺片500ug口服Tid。藥物分析： 因查房中患者訴手部麻木感，給予甲鈷胺片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，該藥是一種內(nèi)源性的輔酶B12，易于進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞器，參與腦細(xì)胞和脊髓神經(jīng)元胸腺嘧啶核苷的合成，促進(jìn)葉酸的利用和核酸代謝，對(duì)藥物引起的神經(jīng)退變具有抑制作用，如阿霉素、長(zhǎng)春新堿等引起的神經(jīng)退變。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：醫(yī)師認(rèn)為患者的手麻癥狀主要考慮為長(zhǎng)春新堿的神經(jīng)毒性導(dǎo)致，但藥師在隨后的藥學(xué)查房中了解到，患

23、者手麻癥狀已持續(xù)數(shù)月，懷疑為“腦梗死”后遺癥所致，患者自行停用相關(guān)藥物，建議醫(yī)師在骨髓抑制期之外應(yīng)進(jìn)行腦梗死二級(jí)預(yù)防。2016.5.21今日為化療第3天，患者訴偶感下腹部隱痛不適，大便干燥，飲食夜休可，小便正常。綜合患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果診斷原發(fā)性皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤明確，該病進(jìn)展緩慢，是所有ALCL中預(yù)后較好的，原發(fā)性皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤雖無(wú)ALK陽(yáng)性表達(dá)，但ALK不是判斷該病預(yù)后的指標(biāo)。治療上：一般認(rèn)為，病灶有自發(fā)消長(zhǎng)的趨勢(shì)，1.若患者僅有局部皮損，可采用等待觀察或局部放療；2.針對(duì)無(wú)皮膚外病變者而皮膚病變廣泛且無(wú)自發(fā)消退趨勢(shì)的患者可采用化療，該患者皮損廣泛、存在相應(yīng)癥狀且局部破損，存

24、在全身系統(tǒng)性化療的指征。今日為化療第3天，患者化療后訴局部疼痛不適感減輕，考慮治療有效，繼續(xù)按計(jì)劃給予此次治療。另患者訴大便干燥，考慮與止吐藥物的副作用有關(guān)，暫予緩瀉劑對(duì)癥，繼續(xù)觀察。醫(yī)囑更改：加用注射用脂/水溶性維生素 1支 靜滴 Qd。藥物分析：因化療藥物的胃腸道不良反應(yīng)，患者近日食欲較差，給予該藥可補(bǔ)充人體每日生理需要的各種維生素。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1患者目前僅為納差，未出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)，主要胃腸道毒性藥物已結(jié)束使用，托烷司瓊亦停用，目前在用艾斯奧美拉唑注射劑抑酸治療，注意療程不宜過(guò)長(zhǎng)。2目前患者血常規(guī)檢查基本正常，一般骨髓抑制期是自化療后7-10天開始出現(xiàn)，屆時(shí)患者可能已經(jīng)出院，應(yīng)囑患者

25、注意按時(shí)門診抽血檢查。3. 方案中主要的細(xì)胞毒性藥物均已結(jié)束使用，針對(duì)腫瘤溶解綜合征的預(yù)防措施安全有效，相關(guān)檢測(cè)無(wú)明顯異常。 2016.5.22今日為化療第4天，患者訴下腹部隱痛不適感消失，偶感下頜麻木不適，大便稍干，小便正常，夜休明顯好轉(zhuǎn)。查體可見下腹部及會(huì)陰部局部輔料包扎，表面清潔干燥，未見異常滲出，余查體同入院時(shí)無(wú)明顯變化。復(fù)查腎功、離子及空腹血糖大致正常?；颊哽o脈化療已結(jié)束，目前一般情況可，準(zhǔn)予安排出院休養(yǎng)。出院醫(yī)囑：1.注意休息，清潔低脂飲食，避免感染及出血；2.口服甲潑尼龍片40mg/日，服用1日完成化療，同時(shí)口服抑酸藥物；3.定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)（2次/周），若白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1.5&#

26、215;109/L時(shí)加用G-CSF升白細(xì)胞治療，必要時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸注血小板支持治療；4.針對(duì)“腦?！鄙窠?jīng)內(nèi)科?？凭驮\；5.化療結(jié)束3-4周后返院復(fù)診，不適隨診。出院帶藥：藥物名稱用量用法用藥時(shí)間雷貝拉唑腸溶膠囊20mg口服Qd甲潑尼龍片40mg口服Qd聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液6mg皮下注射Qd藥 物 治 療 總 結(jié)患者老年男性，慢性起病。因發(fā)現(xiàn)皮膚包塊2年余，加重2月入院，診斷為：非霍奇金淋巴瘤（原發(fā)性皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤）。共住院4天，在營(yíng)養(yǎng)心肌、抑酸、止吐及水化、堿化等治療的基礎(chǔ)上給予CDOP方案化療，具體用藥：C環(huán)磷酰胺0.8g d1，D多柔比星脂質(zhì)體20mg d1-2，O長(zhǎng)春

27、新堿1mg d1，P甲潑尼龍40mg d1-5?；颊哽o脈化療結(jié)束后一般情況尚可，請(qǐng)示白慶咸主任醫(yī)師后準(zhǔn)予安排出院休養(yǎng)。下面就該患者住院期間的藥物治療總結(jié)如下：1化療方案的選擇患者確診為皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤，是外周T細(xì)胞淋巴瘤的亞型，根據(jù)指南我們將患者的首次化療方案定為CHOP方案，即環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、強(qiáng)的松。但考慮到該患者為老年患者，且有“風(fēng)濕性心臟病”及“心房纖顫”病史，根據(jù)2014年“脂質(zhì)體阿霉素治療惡性淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤的中國(guó)專家共識(shí)”，該患者具有使用脂質(zhì)體阿霉素替代傳統(tǒng)阿霉素的指征，同時(shí)參考NCCN指南“脂質(zhì)體阿霉素替代普通蒽環(huán)類藥物，聯(lián)合一線化療方案治療伴左心功能不全的非

28、霍奇金淋巴瘤患者”的相關(guān)推薦，我們最終選擇了CDOP方案，即：C 環(huán)磷酰胺0.8g d1；D 多柔比星脂質(zhì)體20mg d1-2；O 長(zhǎng)春新堿1mg d1；P 甲潑尼龍40mg d1-5。該方案為間變大細(xì)胞淋巴瘤的一線化療方案，同時(shí)考慮到蒽環(huán)類抗腫瘤藥可能會(huì)對(duì)患者造成的心臟毒性，我們用脂質(zhì)體阿霉素替代了傳統(tǒng)阿霉素，顯著降低了傳統(tǒng)蒽環(huán)類藥物的心臟毒性、骨髓抑制、脫發(fā)等毒副反應(yīng)。藥師在藥學(xué)查房中重點(diǎn)關(guān)注了脂質(zhì)體阿霉素可能對(duì)患者造成的心臟毒性問(wèn)題，該患者在整個(gè)住院期間心功能正常，未出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，另外對(duì)于方案中其他的抗腫瘤藥物也基本可以耐受。2腫瘤溶解綜合征的預(yù)防2.1 降尿酸：該患者乳酸脫氫酶水平

29、高于正常值2倍以上，是腫瘤溶解綜合征高?；颊?，根據(jù)英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)2015年制定的“血液惡性腫瘤成人和兒童患者腫瘤溶解綜合征的管理”要求，應(yīng)給予降尿酸新藥拉布立酶進(jìn)行預(yù)防。拉布立酶可催化尿酸氧化成尿囊素，其溶解度為尿酸的510倍，易于排泄，降尿酸效果顯著優(yōu)于別嘌醇，而且不會(huì)導(dǎo)致尿酸的前提物質(zhì)黃嘌呤、次黃嘌呤體內(nèi)堆積，可避免黃嘌呤腎病的發(fā)生。藥師也據(jù)此與主管醫(yī)師探討該患者的預(yù)防用藥方案是否適宜，但鑒于醫(yī)院沒有拉布立酶，所以只能按低?；颊叩臉?biāo)準(zhǔn)給予別嘌醇片預(yù)防性降尿酸治療。2.2 堿化：尿酸在尿液PH值=7時(shí)的溶解度最佳，但黃嘌呤最佳溶解度PH=6.5，堿化尿液能增加尿酸排出，但黃嘌呤及次黃嘌

30、呤的溶解度反而下降，加上別嘌醇的應(yīng)用，黃嘌呤等代謝產(chǎn)物水平增加，所以堿性化尿液可能導(dǎo)致黃嘌呤結(jié)晶在腎小管沉積，從而加重腎臟損害?！把簮盒阅[瘤成人和兒童患者腫瘤溶解綜合征的管理”明確說(shuō)明，腫瘤溶解綜合征的預(yù)防法中不建議堿化尿液。所以堿化尿液的做法仍存在爭(zhēng)議，建議應(yīng)以保持尿量為主。但醫(yī)師認(rèn)為適當(dāng)堿化對(duì)患者利大于弊，且為科室習(xí)慣用藥，按照以往經(jīng)驗(yàn)應(yīng)該是安全有效的。藥師特別留意了患者住院期間并無(wú)腎功受損跡象，另外化療期間查尿PH值為6.5，控制尚可。2.3 水化：水容量不足是腫瘤溶解綜合征危險(xiǎn)因素之一，充分水化防止尿酸結(jié)晶是預(yù)防和治療的基本措施之一。預(yù)防腫瘤溶解綜合征對(duì)水化輸液量的要求是不應(yīng)少于30

31、00ml/m2，以盡量排出尿酸等代謝產(chǎn)物。藥師在每日的藥學(xué)查房中都注意詢問(wèn)患者飲水量，再結(jié)合輸液量能夠達(dá)到水化的要求，并且腎功能無(wú)明顯變化。3. 缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防患者有腦梗塞病史半年，其用藥依從性差，入院前已自行停藥，檢查項(xiàng)目也并不完善，住院期間亦未給予相關(guān)預(yù)防措施，臨床又有手部麻木感的相關(guān)癥狀，相關(guān)檢查結(jié)果如下：低密度脂蛋白膽固醇2.2 mmol/L；纖維蛋白原降解產(chǎn)物8.39 ug/ml；D-二聚體2.33 mg/L。提示患者為高凝狀態(tài)，血脂控制尚可但非最優(yōu)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2014年發(fā)布的 “中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南”及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)2014年發(fā)布的“中風(fēng)和短暫性腦缺血發(fā)作的二級(jí)預(yù)防指南”，腦卒中患者規(guī)范的二級(jí)預(yù)防能夠顯著降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可考慮在骨髓抑制期之外給予拜阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療，并給予他汀類降脂藥，將低密度脂蛋白膽固醇控制在1.18mmol/L以下。在藥師多次建議下，主管醫(yī)生囑患者出院后自行至神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行?？圃\治。4. 藥師的一點(diǎn)體會(huì)該患者為腫瘤溶解綜合征的高?；颊?，也是發(fā)生蒽環(huán)類藥物心臟毒性的高?；颊?，藥師通過(guò)對(duì)于該患者的持續(xù)關(guān)注，基本掌握了腫瘤溶解綜合征