腰間盤突出診斷

1、因外傷或退變等原因引起腰椎間盤突出并產(chǎn)生與突出相一致的癥狀、體征，稱為L(zhǎng)IDP。LIDP是引起腰腿痛的常見疾病之一，約占腰腿痛的20；其中L45間盤突出最常見，其次是L5S1、L34間盤。雖然LIDP常見，但其正確診斷卻并不容易，并往往因誤診而導(dǎo)致誤治。癥    狀1  腰痛   因突出間盤可刺激外一層纖維環(huán)及后縱韌帶的竇椎神經(jīng)纖維，故LIDP患者常有腰背痛。腰背痛可出現(xiàn)在腿痛之前、之中或之后。腰背痛范圍較廣泛，主要在下腰部或腰骶部，疼痛性質(zhì)多為慢性鈍痛，也可以是急性劇痛，其發(fā)生率在LIDP患者中占965。2坐骨神經(jīng)痛  發(fā)

2、生率占LIDP患者的826。因腰椎間盤突出多發(fā)生在L45，或和L5S1間隙，故坐骨神經(jīng)痛常見。疼痛多呈放射性，由臀部、大腿后外側(cè)、小腿后外側(cè)放射至外踝、足背、足趾、足跟或足底。極少數(shù)患者可出現(xiàn)由下往上的放射痛。除中央型突出可引起雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛或雙側(cè)交替性坐骨神經(jīng)痛外，一般多為單側(cè)坐骨神經(jīng)痛。坐骨神經(jīng)痛受腹壓和體位變化的影響?？人?、打噴嚏、用力排便時(shí)疼痛加重；屈腰、屈髖及屈膝使椎管容積增大，坐骨神經(jīng)松弛因而疼痛減輕?！安叫胁坏綆资祝T車可行幾十里”是LIDP患者坐骨神經(jīng)痛特點(diǎn)的具體寫照。先腰痛后腿痛，最后腿痛重于腰痛是LIDP病人的主要癥狀特點(diǎn)。3下腹部或大腿前內(nèi)側(cè)痛  高位腰椎間盤

3、突出使L13神經(jīng)根受累可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)腹股溝或大腿前內(nèi)側(cè)痛。L45或L5S1間盤突出亦可引起腹股溝區(qū)、會(huì)陰部的牽涉痛。竇椎神經(jīng)的23由交感神經(jīng)、13由軀體神經(jīng)組成，L45、L5S1間盤突出刺激交感神經(jīng)纖維也是引起下腹部、大腿前內(nèi)側(cè)、會(huì)陰部痛的一種解釋。4  間歇性跛行   患者行走一定距離后感腰部和腿部疼痛、麻木加重，取蹲位或坐位后，癥狀緩解或消失，這種表現(xiàn)叫做間歇性跛行。其解釋為：行走時(shí)，椎管內(nèi)受阻的靜脈叢逐漸充血，加重了神經(jīng)根的充血和受壓程度，故癥狀加重；取蹲位或坐位時(shí)椎管容積擴(kuò)大、靜脈回流通暢，癥狀減輕。5患肢麻木或發(fā)涼  突出的椎間盤組織壓迫

4、或刺激本體感覺和觸覺纖維則引起受累神經(jīng)根分布區(qū)域的麻木。突出的間盤組織刺激椎旁的交感神經(jīng)纖維或竇椎神經(jīng)的交感神經(jīng)纖維，反射性引起下肢血管的收縮，患者自感患肢發(fā)涼，這種現(xiàn)象也叫做冷性坐骨神經(jīng)痛。6神經(jīng)功能損害下肢無力或癱瘓  突出間盤壓迫神經(jīng)根嚴(yán)重、過久，可引起受累神經(jīng)支配肌無力，甚至癱瘓。   括約肌及性功能障礙：中央型、巨大型或游離型突出間盤，壓迫馬尾神經(jīng)，可引起馬尾神經(jīng)綜合征，表現(xiàn)為肛門、尿道括約肌及性功能障礙，如大便秘結(jié)、排尿困難或大小便失禁、陽萎等。體    征1強(qiáng)迫體位和異常步態(tài)  癥狀嚴(yán)重者可表現(xiàn)為強(qiáng)迫彎腰翹臀位

5、(圖1)及拘謹(jǐn)或跛行步態(tài)。2腰椎形態(tài)及活動(dòng)度  癥狀嚴(yán)重的LIDP患者，常表現(xiàn)為腰椎形態(tài)的改變及活動(dòng)度的減少。如腰椎生理前凸變淺、消失或后凸，凸向健側(cè)(突出間盤在神經(jīng)根腋部)或患側(cè)(突出間盤在神經(jīng)根肩部)；腰前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)范圍受限。向患側(cè)屈并同時(shí)后伸受限是LIDP的典型體征。3壓痛及放射痛  LIDP并發(fā)神經(jīng)根炎時(shí)，在病變棘間隙的患側(cè)可有明顯壓痛，并放射到該神經(jīng)的分布區(qū)域。4肌萎縮及肌力減弱  由于突出間盤壓迫神經(jīng)根和疼痛患肢不敢用力可引起肌肉萎縮和肌力減弱。如L5脊神經(jīng)受累引起拇背伸、趾背伸及踝背伸肌力減弱，S1脊神經(jīng)受累引起拇屈及踝踱屈肌力減弱。5皮膚

6、感覺及腱反射變化  LIDP患者受累神經(jīng)分布區(qū)可出現(xiàn)皮膚淺感覺減退、腱反射減弱或消失，如L4神經(jīng)受累時(shí)，膝反射減弱，S1神經(jīng)受累時(shí)，跟腱反射減弱或消失。6直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)   LIDP累及神經(jīng)根并致神經(jīng)根炎時(shí)，可表現(xiàn)為直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，甚至健側(cè)腿抬高征，又名交叉試驗(yàn))和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。7仰臥挺腹試驗(yàn)  患者仰臥，枕部及雙足跟支撐使臀部和背部抬起，若出現(xiàn)患肢放射痛，即為陽性。若無放射痛，則讓患者保持抬臀挺腹位作咳嗽動(dòng)作或屏住呼吸至面色變紅，出現(xiàn)患肢放射痛亦屬陽性。影像學(xué)典型的LIDP可有影像學(xué)變化。 1  X線平片(見圖2、圖3及其

7、示意圖)顯示LIDP的間接征象，如腰椎生理前凸變淺、消失或反曲，腰椎側(cè)凸，間盤突出的腰椎間隙變窄、左右不等寬、前后等寬甚至前窄后寬、相對(duì)緣硬化和唇樣增生、椎間孔變小以及間盤突出的位置、大小、性質(zhì)(有無鈣化)、側(cè)隱窩飽滿、神經(jīng)根變粗或淹沒等。其診斷LIDP的準(zhǔn)確性為70，主要表現(xiàn)為：SchmorlS結(jié)節(jié)等。斜位片無特異性價(jià)值，但可排除椎弓根的病變。2CT顯示LIDP的直接征象，如(1)間盤向后和或側(cè)方突出，個(gè)別的可突到椎間孔或椎間孔外口外，見圖4、5、6、7及其示意圖。 圖1強(qiáng)迫彎腰翹臀位  圖2左側(cè)正位片示：L45隙窄，側(cè)緣增生    右測(cè)為示

8、意圖，1、第12肋，2椎體，3橫突，4 L45間隙，5椎弓根，6骶骨 圖3左側(cè)為X線片側(cè)位示L45，間隙變窄，前窄后寬，相對(duì)緣硬化：右測(cè)為示意圖，l椎體，2椎間孔，3小關(guān)節(jié)，4 L45椎間盤，5髂骨 圖4左側(cè)為cT片示L5S1椎間盤左后突右側(cè)為示意圖l L5Sl椎間盤，2 L5橫突，3髂骨，4黃韌帶，5 Sl右側(cè)神經(jīng)根，6硬膜囊受壓變形 圖5  左側(cè)CT片示腰椎間盤突出至左椎間孔；右側(cè)為示意圖，1 Sl椎體上緣，2突出的椎間盤，    3髂骨，4 Sl椎體，5、L5S1小關(guān)節(jié)，6、L5S1椎間盤，7硬膜囊，8黃韌帶 

9、;圖6左側(cè)CT片示極外側(cè)型腰椎間盤突出至椎間孔及外口外；右側(cè)為示意圖，l硬膜囊，2黃韌帶，3棘突，4椎間盤，5上關(guān)節(jié)突，6下關(guān)節(jié)突 (3)硬膜囊前間隙消失，硬膜囊受壓變形，見圖7及其示意圖。圖7  左側(cè)CT片示中央型腰椎間盤突出；右側(cè)為示意圖，1椎間盤，2上關(guān)節(jié)突，3黃韌帶，4下關(guān)節(jié)突，5棘突，6受壓變形的硬膜囊(2)側(cè)隱窩飽滿，神經(jīng)根淹沒，或神經(jīng)根受突出間盤的壓迫刺激，水腫變粗，見圖8、9及其示意圖。 圖8  左側(cè)CT片示L5S1左側(cè)側(cè)隱窩飽滿，神經(jīng)根淹沒；右側(cè)為示意圖，1骶骨上緣，2突出的間盤，3黃韌帶，4髂骨(4)突出的間盤內(nèi)可出現(xiàn)點(diǎn)狀或和塊狀高密

10、度影，乃間盤鈣化的表現(xiàn)，見圖10及其示意圖。為確切描述椎間盤突出的大小和位置，可采用立體的兩個(gè)斷面三個(gè)方向圖的顯示方法(圖11)。  矢狀面，顯示間盤突出的厚度。分I、II、III3層面：I層面示椎間盤層面；II層面示椎間盤上層面，即上一椎體的椎弓下切跡水平至椎間盤上界；III層面示椎間盤下層面，為椎間盤下界至下一椎體韻椎弓上切跡水平。 橫斷面左右方向，顯示間盤向左右突出的范圍(寬度)。分4個(gè)區(qū)：1區(qū)在椎管內(nèi)中13，2區(qū)在椎管左或右側(cè)113，3區(qū)在椎間管內(nèi)，4區(qū)在椎間管外口外。前后方向，顯示椎間盤向后突出的程度(長(zhǎng)度)。分a，b，C，d4個(gè)域。a域椎間盤向后突出為椎管矢狀徑的14，b

11、域?yàn)?2，C域?yàn)?4，d域達(dá)44。3、MRI在遇到臨床表現(xiàn)與CT征象矛盾時(shí)可行MRI檢查。MRI可在矢狀位或冠狀位反映多個(gè)腰椎及間盤的影像特點(diǎn)，對(duì)確診間盤突出或排除其它病變?nèi)缒[瘤、結(jié)核等很有價(jià)值，準(zhǔn)確性可達(dá)90。 圖9左側(cè)cT片示L5S1左神經(jīng)根增粗：右側(cè)為示意圖，1骶骨上緣，2水腫的神經(jīng)根，3黃韌帶，4 L5S1小關(guān)節(jié) 圖l0左側(cè)CT片示突出間盤鈣化；右側(cè)為示意圖，1椎體，2神經(jīng)根，3硬膜囊，4棘突，5鈣化的間盤 圖11椎間盤突出定位診    斷1  LIDP的診斷依據(jù)    診斷LIDP，必

12、須將癥狀、體征和影像學(xué)資料結(jié)合在一起全面考慮、綜合分析，確保三者的一致性，其一致性表現(xiàn)在以下三個(gè)方面。(1)側(cè)別一致：絕大多數(shù)病例腰椎間盤在影像上突出的側(cè)別與癥狀和體征的側(cè)別是一致的。如CT示間盤突向左側(cè)，病人應(yīng)感到左腿痛，查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。(2)水平一致：CT顯示間盤突出的水平(間隙)、受累神經(jīng)與主訴區(qū)域和體征反映的病變神經(jīng)是一致的。(3)程度一致：一般影像顯示突出越大，臨床表現(xiàn)癥狀、體征越重，但這不是絕對(duì)的，還受突出間盤和受壓神經(jīng)根的位置關(guān)系的影響。2腰椎間盤突出癥的定位診斷(1)L13，椎間盤突出癥L12至L3椎體之間的椎間盤突出稱為高位腰椎間盤突出，較少見，壓迫L

13、13。神經(jīng)組成的閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)，由于L13脊神經(jīng)多無各自特殊的體征，常共同支配髂腰肌或與L4神經(jīng)共同支配股內(nèi)收肌群及股四頭肌。受壓時(shí)出現(xiàn)的感覺障礙L1經(jīng)受壓時(shí)，腹股溝部至膝部的上l3斜形帶狀區(qū)域疼痛和麻木。L2神經(jīng)受壓時(shí)，大腿中前部l3斜形帶狀區(qū)域疼痛和麻木。L3神經(jīng)受壓時(shí)，大腿下前部13斜形帶狀區(qū)域疼痛和麻木。受壓時(shí)出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)髂腰肌受累引起髖關(guān)節(jié)前屈無力。由L24三節(jié)脊神經(jīng)支配的股內(nèi)收肌群受累時(shí)，髖關(guān)節(jié)從外展位內(nèi)收時(shí)運(yùn)動(dòng)無力。由L24三節(jié)脊神經(jīng)纖維組成的支配股四頭肌的股神經(jīng)受累時(shí)，表現(xiàn)為股四頭肌萎縮，伸膝無力，膝反射、提睪反射減弱或消失。  (2)L34椎間盤突出癥壓迫L

14、4神經(jīng)根，患者有背部、腰骶部及大腿外側(cè)、小腿和足內(nèi)側(cè)的疼痛和麻木感。足背伸及內(nèi)翻運(yùn)動(dòng)無力。因L4神經(jīng)參與支配股四頭肌，故亦可出現(xiàn)股四頭肌運(yùn)動(dòng)無力、伸膝無力、膝反射減弱或消失等癥狀和體征。(3)L45椎間盤突出癥  壓迫L4神經(jīng)根。主要累及脛前肌和伸趾肌，常有腰背部、腰骶部疼痛，并向大腿、小腿后外側(cè)至足背、足趾的放射性疼痛和麻木感，以及拇趾背伸無力，嚴(yán)重者可出現(xiàn)足下垂。(4) L5S1椎間盤突出癥  壓迫L1神經(jīng)根，感覺障礙表現(xiàn)為腰背部、骶尾部、臀部疼痛，并有向大腿、小腿的后側(cè)至足底部的放射性疼痛及麻木感，運(yùn)動(dòng)障礙主要為腓骨長(zhǎng)肌、短肌同時(shí)受累引起的足部外翻肌力減弱或喪失，以及

15、小腿三頭肌受累引起的踝關(guān)節(jié)、足及拇趾踱屈力減弱，跟腱反射減弱或消失等癥狀和體征。以上為偏側(cè)型突出壓迫神經(jīng)根引起的常見癥狀和體征。中央型突出可壓迫突出間隙以下l2位的神經(jīng)根，甚至整個(gè)馬尾神經(jīng)，引起腰部和(或)雙下肢的疼痛和麻木，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膀胱和直腸括約肌無力或麻痹，從而造成排便無力或失禁等馬尾神經(jīng)綜合征的癥狀和跟腱反射及提睪反射減弱或消失等體征，個(gè)別男性患者還可出現(xiàn)性欲減退及陽痿癥狀。而椎間孔型和極外側(cè)型突出則可壓迫同間隙甚至上一間隙發(fā)出的神經(jīng)根，從而引起相應(yīng)的癥狀和體征。若僅有影像上的間盤突出，而沒有與該突出相一致的癥狀、體征，則僅能在影像上診斷為腰椎間盤突出，而不能在臨床上診斷為L(zhǎng)IDP。鑒別診斷1腰椎滑脫  坐骨神經(jīng)痛多為雙側(cè)。晚期常有馬鞍區(qū)麻木，下肢無力，腰椎前突增加。腰椎側(cè)位片示腰椎滑脫，腰椎斜位片可見椎弓崩裂。2脊柱腫瘤腰腿痛為持續(xù)性，夜間尤重，可伴有原發(fā)腫瘤的癥狀、體征。實(shí)驗(yàn)室檢查多有血沉增快。影像學(xué)檢查顯示椎體、椎弓