脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療原則

1、脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療原則Algorithms and Planning in Metastatic Spine Tumors （Page 53-61）脊柱轉(zhuǎn)移瘤通過椎體破壞或侵略和壓迫脊髓馬尾引起脊柱支撐功能損傷。因而轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤能引起劇烈疼痛，癱瘓，或日常生活活動(dòng)能力（ADL）降低。同樣，因?yàn)樵诩棺蛋l(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶提示患者存在全身疾病，其預(yù)期壽命和治療方案的選擇都受到了很大限制。因此，治療上主要是對癥，治療的主要目標(biāo)是緩解疼痛，防止癱瘓和改善生活活動(dòng)能力。在各種治療策略中，在治療初始就要考慮是否要進(jìn)行手術(shù)。在一些特定患者中，手術(shù)能實(shí)現(xiàn)患者疾病的長期局部控制。本文討論了對脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤治療方法，以及手

2、術(shù)治療指征的掌控和選擇。轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤治療策略的原則如果有癌癥病史的患者發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移性脊髓損傷，則應(yīng)該懷疑原腫瘤復(fù)發(fā)，但必須經(jīng)病理確認(rèn)。對脊柱轉(zhuǎn)移性瘤需進(jìn)行多學(xué)科綜合治療，可能的話，患者先前腫瘤治療的醫(yī)師也應(yīng)參與制定其治療方案。即使癥狀可能暫時(shí)改善，治療的目標(biāo)應(yīng)該著眼于長期，應(yīng)結(jié)合考慮腫瘤進(jìn)展以及一般情況惡化等情況。如果原發(fā)灶不明，則對疼痛和癱瘓進(jìn)行治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)明確原發(fā)病灶性質(zhì)。引發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)腫瘤依發(fā)病率排序?yàn)椋涸谀行灾袨?肺癌，前列腺癌，腎癌，肝癌，胃癌，女性中為-乳腺癌、肺癌、子宮癌、甲狀腺癌、結(jié)腸癌、胃癌。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)病灶為消化道癌時(shí)，大多數(shù)患者已有相應(yīng)癌癥治療史。而有的轉(zhuǎn)

3、移癌相應(yīng)的原發(fā)腫瘤有時(shí)不確定。在這種情況下，予行胸部，腹部和骨盆CT，以及血清腫瘤標(biāo)志物是很重要的，以尋找可能存在的腫瘤，如男性的肺癌和腎癌，老年男性的前列腺癌，女性的乳腺癌和肺癌。同時(shí)，也應(yīng)排除一些可能的血液病，如多發(fā)性骨髓瘤和惡性淋巴瘤。如果原發(fā)癌未知，則需對新的病灶進(jìn)行單個(gè)或多個(gè)部位活檢。當(dāng)原發(fā)病灶性質(zhì)明確，醫(yī)師應(yīng)評估其治療方式。轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤的治療方法包括激素治療或化療作為全身治療，以及放療，支持治療，或局部手術(shù)治療。治療腫瘤學(xué)家和放射師共同評估腫瘤病理，判斷腫瘤輔助治療的敏感性，結(jié)合病人的一般狀況及預(yù)期生存，結(jié)合這些情況選擇相應(yīng)治療方式。治療處理應(yīng)及時(shí)給予。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)指征目前，

4、常見的手術(shù)指征有：² 脊柱不穩(wěn)定引起的疼痛和/或癱瘓² 脊髓侵犯引起的疼痛和/或癱瘓² 對輻射抵抗的癌癥引起的疼痛² 持續(xù)抗痛無法保守治療² 病變位于局部，至少1年預(yù)期壽命患者，為病變局部的長期控制予手術(shù)哈林頓（Harrington）的分類評估手術(shù)指征是眾所周知的。分類包括五類：一期：無明顯的神經(jīng)受累二期：椎骨受累但無明顯的椎體塌陷或脊柱不穩(wěn)定三期：有嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害，但椎骨無明顯受侵四期：椎體塌陷并伴有不穩(wěn)定造成的疼痛，但無嚴(yán)重神經(jīng)功能損害五期：椎體塌陷并伴有嚴(yán)重神經(jīng)功能損害哈林頓認(rèn)為，1，2和3期應(yīng)進(jìn)行保守治療，4或5期需要手術(shù)干預(yù)。3期

5、的患者當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)可能進(jìn)一步退化或癱瘓無改善的情況下，有時(shí)需接受手術(shù)治療。因此，骨受累是評估手術(shù)指征的一個(gè)重要因素。手術(shù)指征1：脊柱不穩(wěn)定引起的疼痛和/或癱瘓即使在今天，手術(shù)仍被認(rèn)為是脊柱不穩(wěn)定造成的疼痛和癱瘓最有效的治療方式，因?yàn)槠渌委煼绞綗o法立即緩解相應(yīng)的癥狀。然而對這一指征尚有沒有明確的證據(jù)支持。Kostuik的六柱理論經(jīng)常用于評價(jià)脊柱的穩(wěn)定性。kostuik分脊椎成六柱，包括椎體十字分割的四柱，和后部的兩柱，并提出腫瘤占三柱或更多時(shí)會出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)，而當(dāng)腫瘤累及五個(gè)或更多柱時(shí)，脊柱不穩(wěn)更加嚴(yán)重。他還提出，椎體塌陷角為20°或更大時(shí)為脊柱不穩(wěn)（圖1）。這種分類是一種有用的準(zhǔn)則，但

6、也并非適用任何情況，因?yàn)橛惺履[瘤可能侵犯三或更多的部分，而不引起癥狀。圖1.評估脊柱不穩(wěn)定。A：按照六柱理論，腫瘤累及少于2柱時(shí)，認(rèn)為脊柱穩(wěn)定，腫瘤累及3柱以上時(shí)，認(rèn)為脊柱不穩(wěn)定。B：當(dāng)椎體塌陷引起成角畸形大于20°時(shí)，認(rèn)為脊柱不穩(wěn)定手術(shù)指征2：腫瘤累及骨而沒有脊柱不穩(wěn)定或塌陷當(dāng)腫瘤侵襲脊髓引發(fā)疼痛或癱瘓，則需要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行徹底減壓，否則將會徹底癱瘓而無法恢復(fù)。因此，在對這種情況進(jìn)行了一些急診手術(shù)方式（如先前的椎板切除術(shù)和現(xiàn)在常用的后路減壓固定術(shù)）。而對于迅速進(jìn)展的癱瘓（即活動(dòng)能力逐日損傷直至完全癱瘓），手術(shù)可能暫時(shí)緩解癱瘓，但這種病人通常在術(shù)后幾天或1-2周內(nèi)復(fù)發(fā)。報(bào)道聲稱緊急

7、的放療也是有效的方法。脊髓麻痹不再作為行急診手術(shù)的絕對指征，但仍作為治療的選擇之一，因?yàn)槠渌委煼绞降倪x擇很有限。手術(shù)切除的直接減壓的有效性已經(jīng)證明了一項(xiàng)隨機(jī)，對照研究比較單純放療加手術(shù)治療。在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中得出，手術(shù)減壓+放療的效果優(yōu)于單純放療。手術(shù)指征3：由放療抵抗癌癥引起的疼痛在過去，人們認(rèn)為放療在80%到90%的癌癥中均有效，因此放療一直作為治療脊柱轉(zhuǎn)移癌的首選，而部分對放療抵抗腫瘤引起的疼痛也通常被排除在手術(shù)指征之外。然而最近依賴，人們對輔助治療的敏感性給予了更多關(guān)注，用對放療抵抗腫瘤引起的疼痛已成為外科的一個(gè)重要指征。特別是腎癌，現(xiàn)在通常在減瘤手術(shù)后的再予干擾素治療或放療。手術(shù)

8、指征4：持續(xù)疼痛保守治療無效隨著近年來疼痛控制方式的改進(jìn)，包括麻醉性鎮(zhèn)痛藥，手術(shù)已不同以往一樣開展的那么多?，F(xiàn)在只有在持續(xù)疼痛保守治療無效時(shí)才作為手術(shù)的指征。手術(shù)指征5：腫瘤長期局部控制在臨床實(shí)踐中，只有極少數(shù)患者適應(yīng)長期局部控制的指征，因?yàn)檫@些患者必須為病變位于局部和有至少1年預(yù)期壽命等條件。而如能實(shí)行腫瘤整塊切除，這些病人能達(dá)到患者的長期存活以及實(shí)現(xiàn)良好的ADL水平和腫瘤局部控制。因此，患者對這個(gè)指征的把握掌控比其他指征更重要。脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)的局限性對于符合手術(shù)指征的患者而言，并不是所有的情況下手術(shù)都能作為最佳選擇。因?yàn)槭中g(shù)本身涉及顯著的并發(fā)癥。只有在患者符合以下條件時(shí)，手術(shù)才能是推薦的治

9、療方式。1.一般條件脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后會出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，因此在術(shù)前和術(shù)后全面評估病人一般情況是很重要的?；颊哂凶銐虻慕】禒顩r能夠耐受全身麻醉以及積極心理狀態(tài)，是進(jìn)行手術(shù)最基本的要求。2.預(yù)期壽命脊柱轉(zhuǎn)移患者生存期的估計(jì)取決于腫瘤的整體負(fù)荷和進(jìn)展速度，而不是單純局部的情況。因此，原發(fā)癌的自然病程是一個(gè)非常重要的因素。預(yù)測腫瘤預(yù)后，評估其他治療方式（包括輔助治療）的敏感性也尤其重要。目前，如果患者的預(yù)期生存率是3-6個(gè)月或更長的時(shí)間，則手術(shù)一般可以作為治療計(jì)劃的一部分。3.其他選擇標(biāo)準(zhǔn)對于以下幾種病人，我們認(rèn)為手術(shù)治療的效果輕微（包括ADL功能）：（1）無癱瘓，對口服麻醉性鎮(zhèn)痛藥有效的患者；（2

10、）放療高度敏感的患者；（3）非?？焖俚倪M(jìn)展或Frankel脊髓損傷分級A級或B級的嚴(yán)重麻痹患者；對于這種病人，手術(shù)只能暫時(shí)緩解，癱瘓的進(jìn)展無法控制。轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤的外科手術(shù)方式及其選擇轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤的外科手術(shù)可以分為切除手術(shù)（即完全切除椎體或腫瘤，隨后利用脊柱器械或植入物重建椎體）（圖2），和姑息手術(shù)（即后路減壓內(nèi)固定，以緩解疼痛或麻痹）（圖3）。手術(shù)操作包括腫瘤的分塊切除，如病灶內(nèi)切除或減瘤切除（圖2A），以及對累及椎體的整塊切除（見圖2b）。前者的操作通常是在頸椎腫瘤的前路進(jìn)行，而在胸腰椎可以行前路，后路，聯(lián)合入路的方法。而整塊切除，包括邊緣切除（即沿腫瘤外的假包膜層切除）和廣泛切除（把腫

11、瘤周圍的健康組織作為邊界切除腫瘤）。圖2：A：病灶內(nèi)切除或減瘤術(shù)。B：椎體的整塊切除圖3：后路減壓內(nèi)固定對于病變累及單個(gè)椎體而有預(yù)后良好或病變富血管的患者，尤其要考慮行整塊切除。而姑息手術(shù)包括后路椎板切除減壓，如可能的話，盡可能得切除腫瘤，并于后方使用器械固定。這個(gè)操作并不一定需要直接朝向腫瘤的入路。姑息手術(shù)適用于那些病灶位于胸腰椎并且預(yù)后差的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，而且最常見為急診進(jìn)行。這些手術(shù)方式是根據(jù)病變的定位以及患者的預(yù)期壽命而選擇的。腫瘤切除術(shù)是針對于病變累及單個(gè)椎體（或偶爾兩相鄰椎骨）且預(yù)計(jì)生存期1年或更長的時(shí)間，目的是對病變實(shí)現(xiàn)長期局部控制。另一方面，姑息手術(shù)通常適用于轉(zhuǎn)移灶涉及兩個(gè)或兩

12、個(gè)以上多節(jié)段椎體，或單椎體轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)測生存期少于1年。預(yù)測脊柱轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后在治療前評估預(yù)后存在困難，但也很重要，因?yàn)樗兄诖_定治療方式（尤其是否選擇手術(shù)）。原發(fā)癌的自然病程是影響預(yù)后最重要的因素。原發(fā)性腫瘤根據(jù)腫瘤的TNM分期（TNM分期），大多數(shù)原發(fā)腫瘤的預(yù)后可以進(jìn)行大致評估。而不同于原發(fā)腫瘤治療后癥狀復(fù)發(fā)可以用于評估預(yù)后，脊柱轉(zhuǎn)移引起的癥狀卻不足以作為評估生存期的依據(jù)。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的外科手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，這些用于預(yù)測術(shù)后的預(yù)后是不可缺少的。此外，使用不同治療方式達(dá)到的功能恢復(fù)（ADL即水平）也會在很大程度上受預(yù)期生存期的影響。預(yù)測預(yù)后有各種評估系統(tǒng)。最初時(shí)使用核素骨顯像進(jìn)行分期。Cit

13、rin和同事以及Swenerton和同事使用了骨轉(zhuǎn)移的數(shù)量進(jìn)行分期。Yamashita和同事開發(fā)了一種基于骨轉(zhuǎn)移分布的分期方法；然而，骨轉(zhuǎn)移的程度和生存時(shí)間之間沒有直接的關(guān)系，而報(bào)道稱，內(nèi)臟器官是否存在轉(zhuǎn)移對同生存時(shí)間的影響比骨轉(zhuǎn)移的分布更大。根據(jù)原發(fā)病灶的病理或是否存在重要內(nèi)臟轉(zhuǎn)移等單一因素評價(jià)的生存期存在不足。因此，逐漸提出了術(shù)前評估脊柱轉(zhuǎn)移癌患者預(yù)后的評分系統(tǒng)。這些評分系統(tǒng)包括多個(gè)影響生存并且比較容易評估的臨床因素。術(shù)前評估脊柱轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后的評分系統(tǒng)（Tokuhashi評分）該脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)前評價(jià)預(yù)后的評分系統(tǒng)包括六個(gè)認(rèn)為能影響生產(chǎn)時(shí)間的因素：病人的一般情況、椎管外骨轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目，在椎體轉(zhuǎn)移

14、灶的數(shù)量，對主要內(nèi)臟器官的轉(zhuǎn)移，腫瘤原發(fā)部位、和癱瘓程度。預(yù)測預(yù)后是根據(jù)預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)得出的總評分（表1）。這六個(gè)參數(shù)相對易于評評估，并在臨床能方便獲取。作者回顧性評估這些預(yù)后指標(biāo)，并得出總得分少于等于8分意味著生存期小于6個(gè)月，得分9到11分表示生存期為6個(gè)月或更長，得分高于12分表示生存期長于1年。通過這些標(biāo)準(zhǔn)，作者對得分低于8分的患者給予保守治療或姑息性手術(shù)治療，對于病灶累及單椎體得分高于12分以及結(jié)合病灶情況選擇部分9-11分之間的患者給予病灶切除術(shù)（圖4）。對246例患者進(jìn)行回顧性分析檢測這些標(biāo)準(zhǔn)的可信度時(shí)，得分在8分以內(nèi)的患者有85.3%的生存期短于6個(gè)月，9-11分的患者有73.1%生

15、存期長于6個(gè)月，12分以上的患者有95.4%生存期長于1年。各預(yù)后指標(biāo)均與患者生存期有很高的一致性，在246例患者中其一致率為82.5%（表2）（圖5）。這個(gè)評分系統(tǒng)已在全球得到了廣泛應(yīng)用，許多作者證實(shí)了它的實(shí)用性。此外，也有不同的研究者基于類似評分系統(tǒng)開發(fā)了許多預(yù)測方法，并報(bào)告了這些評分系統(tǒng)的實(shí)用性。對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的外科治療策略系統(tǒng)（Tomita評分）因?yàn)樾g(shù)前評估脊柱轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后的評分系統(tǒng)（Tokuhashi評分）的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)并不是按照統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（如危險(xiǎn)比HR）進(jìn)行加權(quán)，Tomita和同時(shí)明了一種新的評分系統(tǒng)，在原系統(tǒng)中排除了“癱瘓狀態(tài)”這一標(biāo)準(zhǔn)，并將系統(tǒng)調(diào)整對應(yīng)到更多樣的治療選擇上。Tomita的

16、評分系統(tǒng)由三部分組成：原發(fā)腫瘤的分級、內(nèi)臟重要臟器轉(zhuǎn)移（肺、肝、腎、腦）、和骨轉(zhuǎn)移，包括脊椎。該系統(tǒng)是根據(jù)回顧性分析得出的風(fēng)險(xiǎn)比值選擇這三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，再依據(jù)總得分選擇最理想的治療方案（圖6）。這種系統(tǒng)表明對于評分2-3分的患者，應(yīng)進(jìn)行廣泛或邊緣切除，如進(jìn)行病灶整塊切除術(shù)+脊柱重建。對于4-5分的患者實(shí)行病灶內(nèi)切除（分塊切除，減瘤手術(shù)，如果可能的話可以行全脊椎整塊切除術(shù)作為一種邊緣切除術(shù)）。對于6-7分的患者可以行姑息性手術(shù)，如脊髓減壓和脊柱固定。對于8-10分的患者應(yīng)驚喜對癥保守治療。最終實(shí)行了擴(kuò)大或邊緣切除術(shù)的患者（即全脊椎整塊切除），平均得分為3.3（范圍為2-5；n = 28），平均生存期為

17、38.2個(gè)月（范圍6-84個(gè)月）。予病灶內(nèi)切除的患者，如分塊切除或減瘤手術(shù)切除的患者，平均得分為5分（范圍3-7；n = 13），平均生存期為21.5個(gè)月（范圍460個(gè)月）。進(jìn)行姑息性脊髓減壓的患者，平均得分為7.5（范圍5-10；n = 11），平均生存期為10.1個(gè)月（范圍3-23個(gè)月）。9例患者接受臨終關(guān)懷，平均得分為9.2（范圍8-1 2）；平均生存期為5.3個(gè)月（范圍1-12個(gè)月）（圖7）。癱瘓是否影響預(yù)后仍有爭議。Spiegel和同事，以及Enkaoua和同事報(bào)道了陰性結(jié)果，但Sioutos和同事則得出了陽性結(jié)果。Tokuhashi和同事也根據(jù)回顧性數(shù)據(jù)進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型金酸，

18、對各個(gè)因素，包括癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)率進(jìn)行權(quán)重分析。然而沒有得出顯著差異。因此需要進(jìn)一步積累的研究進(jìn)一步證實(shí)。結(jié)合多種影響預(yù)后的因素形成的評分系統(tǒng)，對于預(yù)測生存期無疑是有意義的（例如，生存期在6個(gè)月內(nèi)超過6月，在1年以內(nèi)或超過1年”）。然而，在現(xiàn)今提出的多種方法中，在分?jǐn)?shù)處于中間組的病人，相比高分或低分的病人，其預(yù)測和實(shí)際生存期之間的一致性仍較低。我們?nèi)云诖u價(jià)系統(tǒng)的進(jìn)一步改善或發(fā)展創(chuàng)立新的方法。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療選擇策略Gasbarrini和同事承認(rèn)這些評分系統(tǒng)對于評估預(yù)后和治療選擇上的有用性，但他們提出，對于臨床意義不同的因素使用相同的數(shù)值量表是這些評價(jià)系統(tǒng)的不足之處。他們反對使用過度簡化的數(shù)值量表來選擇患者治療方式，他們提出對每個(gè)病人治療的選擇都依據(jù)推算法則（圖8）。他們還建議，腫瘤組織分型對輔助治療的敏感性是最重要的因素。根據(jù)他們的推算法則（見圖8），在脊柱轉(zhuǎn)移瘤診斷后，首先考慮的是根據(jù)患者的一般情況，評估是否可能進(jìn)行全身麻醉下手術(shù)。如果手術(shù)難度大，則評估腫瘤輔助治療的敏感性。如果腫瘤對任何治療都沒有反應(yīng)，則緩解疼痛是唯一的治療選擇。切除（減瘤術(shù)或整塊切除術(shù)）減壓內(nèi)固定疼痛治療疼痛治療如果手術(shù)是可行的