腦梗塞病歷模板

1、*醫(yī)院姓名：* 科室：內(nèi)科 住院號：000000*姓 名：* 性 別：男年 齡：55歲民 族：漢族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1962.03證件號碼：*工作單位：暫無職 業(yè)：務農(nóng)詳細地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人：*關 系：配偶入院日期：2017-03-13病歷完成日期：2017-03-13病史申訴者：患者本人可靠程度：可靠過敏史（）入 院 記 錄主訴：左側肢體無力伴頭痛、頭暈2月余，加重3天現(xiàn)病史：2月前患者無明顯誘因出現(xiàn)左側上下肢無力，伴頭痛、頭暈，無視物旋轉、惡心等癥狀，未予特殊重視。近3天來，上述癥狀逐漸加重并出現(xiàn)言語不清、構音障礙等癥狀。今為求進一步治療，遂來我院，門診經(jīng)查以“腦

2、梗塞”收住入院，發(fā)病來，神志清，精神欠佳，飲食、睡眠一般，二便可，體重無明顯減輕。既往史：平素體質一般，否認“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否認“肝炎、結核”等傳染性病史；無輸血、獻血史；否認有食物、藥物過敏史；否認有手術、外傷史；預防接種史隨當?shù)厣鐣?guī)進行。個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無疫水、疫區(qū)接觸史，無特殊不良嗜好?；橐鍪罚哼m齡結婚，家人均體健，家庭關系和睦。家族史：父母均已故，原因不詳，否認家族遺傳性及傳染性疾病病史。體格檢查 T：36.7 P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，自動體位，神志清，精神欠佳，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮

3、疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結節(jié)。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在;鼻道通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛;耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力正常;口唇無紫紺，牙齦無充血;咽腔無充血，扁桃體不腫大。頸軟無抵抗，兩側對稱，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙側甲狀腺未觸及腫大呼吸運動兩側對稱，觸覺語顫正常。胸骨無壓痛;叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動不可明視。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫;叩診心濁音界不擴大，心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型

4、及蠕動波。腹軟，肝脾肋下未觸及；劍下及左上腹壓痛（-）;叩診呈鼓音，移動性濁音陰性;雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診腸鳴音正常。肛門外生殖器未查。脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢各關節(jié)無畸形，雙下肢未發(fā)現(xiàn)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：見專科檢查。 ?？茩z查 神志清，無失語，無構音異常，一般情況可。嗅覺視力未測，兩眼各方向運動充分，兩側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，直接間接對光反射靈敏，未引出眼震。左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側咽反射減弱，感覺系統(tǒng)無異常，左側肌張力亢進。頸軟，雙克尼格氏征（-）布魯金斯基征（-）右側巴彬斯基征（-）左側（-）。 實驗室及特殊檢查腹部彩超示：1.膽囊已切除;2.肝膽脾腎暫未見明顯異常

5、；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒示：所測顱內(nèi)動脈血管血流速度減慢。 初步診斷：腦梗塞 醫(yī)師： 首次病程記錄2017-03-13 11：00 患者*，男，55歲，以“左側肢體無力伴頭痛、頭暈2月余，加重3天”為主訴入院。2月前患者無明顯誘因出現(xiàn)左側上下肢無力，伴頭痛、頭暈，無視物旋轉、惡心等癥狀，未予特殊重視。近3天來，上述癥狀逐漸加重并出現(xiàn)言語不清、構音障礙等癥狀。今為求進一步治療，遂來我院，門診經(jīng)查以“腦梗塞”收住入院，發(fā)病來，神志清，精神欠佳，飲食、睡眠一般，二便可，體重無明顯減輕。入院查體：T：36.7 P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg。神志清，精神

6、欠佳，呼吸運動兩側對稱，觸覺語顫正常。胸骨無壓痛;叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動不可明視。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫;叩診心濁音界不擴大，心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無陽性體征。雙下肢無水腫。神志清，無失語及構音異常，一般情況可，嗅覺視力未測，兩眼各方向運動充分，兩側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，直接間接對光反射靈敏，未引出眼震。左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側咽反射減弱，感覺系統(tǒng)無異常，左側肌張力亢進。頸軟，雙克尼格氏征（-）布魯金斯基征（-）右側巴彬斯基征（-）左側（-）。入院診斷：腦梗塞。診斷依據(jù)：1：病史提供2：同上定性定位依據(jù)及專科檢查3：

7、輔助檢查：腹部彩超示：1.膽囊已切除;2.肝膽脾腎暫未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒示：所測顱內(nèi)動脈血管血流速度減慢。診療意見：患者入院后積極完善相關輔助檢查；治療上給予降壓、抗凝、擴容；活血通脈，營養(yǎng)保護腦細胞；以及對癥支持治療。 醫(yī)師：2017-03-14 08:20 今日查房,患者訴：平臥位閉目時，頭痛,頭暈較以前稍有好轉,但體位改變時眩暈依然存在，伙伴有惡心感覺。飲食欠佳,睡眠欠佳.查體:體溫36.7,血壓123/90mmHg,神志清,精神差,心肺聽診無異常,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。囑患者注意休息,今日繼續(xù)按原方案執(zhí)行用藥。 醫(yī)師: 2017-0

8、3-16 09:30 今日查房,患者訴：頭痛,頭暈較以前稍有好轉,但體位改變時眩暈依然存在，伴有惡心感覺。飲食欠佳,睡眠欠佳.查體:體溫36.5,血壓110/70mmHg,神志清,精神差,心肺聽診無異常,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。遵醫(yī)囑停甘露醇針,今日治療暫無更改。 醫(yī)師:2017-03-17 09:00今日查房,患者訴：頭痛,頭暈明顯好轉,但體位改變時眩暈依然存在，無惡心嘔吐。飲食欠佳,睡眠欠佳.查體:體溫36.6,血壓120/80mmHg,神志清,精神差,心肺聽診無異常,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今日給予復查：GLU：4.69mmol/L，CHO 5.60mmo

9、l/L,TG 1.49mmol/L；經(jīng)顱多普勒：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度大致正常；今日治療同前。 醫(yī)師:2017-03-18 09:30今日查房,患者訴：頭痛,頭暈好轉,無惡心嘔吐。飲食可,睡眠佳.查體:體溫36.5,血壓110/70mmHg,神志清,精神差,心肺聽診無異常,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今日醫(yī)囑給予停用氯化鈉針，注射用頭孢替氨粉針，今囑患者注意休息,余暫無更改。 醫(yī)師:2017-03-20 09:30今日查房,患者未訴明顯不適,飲食睡眠可,大小便正常。查體:血壓120/70mmHg,心肺功能無異常.腹軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。患者要求出院，經(jīng)勸阻無效

10、準其出院，告知院外注意事項，囑患者注意休息,避免過量活動,已給予辦理出院。 醫(yī)師： 出院記錄姓名：* 入院日期：2017-03-13性別：男 出院日期：2017-03-20年齡：55歲 住院天數(shù)： 7天入院情況：患者*，男，55歲，以“左側肢體無力伴頭痛、頭暈2月余，加重3天”為主訴入院。2月前患者無明顯誘因出現(xiàn)左側上下肢無力，伴頭痛、頭暈，無視物旋轉、惡心等癥狀，未予特殊重視。近3天來，上述癥狀逐漸加重并出現(xiàn)言語不清、構音障礙等癥狀。今為求進一步治療，遂來我院，門診經(jīng)查以“腦梗塞”收住入院，發(fā)病來，神志清，精神欠佳，飲食、睡眠一般，二便可，體重無明顯減輕。輔助檢查：腹部彩超示：1.膽囊已切除;2.肝膽脾腎暫未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒示：所測顱內(nèi)動脈血管血流速度減慢。 入院診斷: 腦梗塞 診療經(jīng)過：患者入院后積極完善相關輔