SGRQ圣喬治呼吸問(wèn)卷

1、請(qǐng)?jiān)诳谔庍x擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)容打“？”或在線處填入適當(dāng)?shù)膬?nèi)容性別：男女年煤”滿歲民族：漢族少數(shù) 1 1(_)籍貫：_?。ㄊ?、自治區(qū)）出生地：.?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）常住地：?。ㄊ?、自治區(qū)）居住年數(shù)：約年婚況：未婚口已婚口離婚后再婚口喪偶未再婚離婚未再婚喪偶后再婚職業(yè)（目前或以前）：專業(yè)技術(shù)人員辦事人員農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員軍人無(wú)職業(yè)（家庭婦女等）口國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人口商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員口生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及肩關(guān)人員學(xué)生口其它請(qǐng)注明您的具體職業(yè)：最終學(xué)歷:小學(xué)以下口小學(xué)大?？诒究瞥踔醒芯可鷪D中、 中專您的出生:順產(chǎn)難產(chǎn)（說(shuō)明:)剖腹產(chǎn)早產(chǎn)（滿一個(gè)月出生）/、明您出生時(shí):父親約歲，母

2、親約第子（口不明）一歲，您出生后四個(gè)月內(nèi)的喂養(yǎng)方式：母二乳喂養(yǎng)口混合喂養(yǎng)口人工喂養(yǎng)口/、明飲食習(xí)慣和煙酒茶喜（偏）好：喜甘甜喜辛辣喜清淡口喜油膩喜熱口好吸煙其它（口喜酸口喜炙烤口好飲酒口喜咸口喜冷、 口好飲茶）口無(wú)特殊喜涼ra選擇，多匕睡眠習(xí)慣:早睡早起口晚睡晚起平均每天睡眠時(shí)間：約口早睡晚起小時(shí)口晚睡早起/、規(guī)律通常入睡時(shí)刻：占_八、 、分運(yùn)動(dòng)習(xí)慣:經(jīng)常運(yùn)動(dòng)口有時(shí)運(yùn)動(dòng)/、太運(yùn)動(dòng)血型：A AB B匚OO匚ABAB/、明胃卜垂：?jiǎn)o(wú)/、明既往史：圖血壓口糖尿病口胃潰瘍口心臟病（心肌梗死、冠心病等）口骨質(zhì)疏松癥口支氣管哮喘口精神疾病無(wú)口高血脂癥肝臟病（脂肪肝、酒精肝炎、肝硬變等）癌癥口腦卒中口肥胖

3、癥外傷史其它疾?。ǎ┻x擇,多上過(guò)敏史：有（具體過(guò)敏情況說(shuō)明：_)無(wú)家族史（直系親屬患病情況）：口高血壓口糖尿病口胃潰瘍口心臟病（心肌梗死、冠心病等）口骨質(zhì)疏松癥口支氣管哮喘口精神疾病其它（）口高血脂癥肝臟?。ㄖ靖巍⒕凭窝?、肝硬變等）癌癥腦卒中口肥胖癥外傷史口過(guò)敏性疾?。ň唧w病名：無(wú)第一部份1 1）在過(guò)去一年中，我咳嗽的次數(shù)平均在一個(gè)星期內(nèi)：有很多天有數(shù)天間或有只是在氣管感染（如：感冒）時(shí)才會(huì)咳嗽完全沒(méi)有咳嗽2 2）在過(guò)去一年中，我有痰的次數(shù)平均在一個(gè)星期內(nèi)：有很多天有數(shù)天間或有只是在氣管感染（如：感冒）時(shí)才會(huì)有痰完全沒(méi)有痰3 3）在過(guò)去一年中，我感覺(jué)氣促的次數(shù)平均在一個(gè)星期內(nèi)：有很多天有數(shù)

4、天間或有只是在氣管感染（如：感冒）時(shí)才會(huì)有氣促完全沒(méi)有氣促4 4）在過(guò)去一年中，我呼吸時(shí)有喘鳴聲（HeHeHeHe 聲）的次數(shù)平均在一個(gè)星期內(nèi):有很多天有數(shù)天間或有只是在氣管感染（如：感冒）時(shí)才會(huì)有完全沒(méi)有5 5）在過(guò)去一年中，你的胸肺疾病發(fā)作過(guò)多少次是令你覺(jué)得嚴(yán)重或很不舒服的：多于三次三次二次一次完全沒(méi)有這個(gè)情況6 6）你覺(jué)得最嚴(yán)重的那一次胸肺疾病發(fā)作持續(xù)了多久：（如你沒(méi)有嚴(yán)重的病發(fā)，請(qǐng)?zhí)サ谄哳}）多于一星期三至七天一至二天少于一天7 7）在過(guò)去的一年內(nèi)，平均每星期有多少天你的氣管是好的（或只有少許疾病）？沒(méi)有一天是好的有一至二天是好的有三至四天是好的差不多每天都是好的每天都好8 8）如果你

5、有喘鳴的現(xiàn)象（HeHeHeHe 聲），是否在早上較差？否是第二部份1 1）你如何形容你的胸肺問(wèn)題？是我最嚴(yán)重的問(wèn)題對(duì)我構(gòu)成很多問(wèn)題對(duì)我構(gòu)成一些問(wèn)題對(duì)我來(lái)說(shuō)不是一個(gè)問(wèn)題如果你有過(guò)受薪的工作，請(qǐng)選擇以下一項(xiàng)：令我要停止工作或提早退休影響我的工作或令我要轉(zhuǎn)工對(duì)我的工作毫無(wú)影響我從沒(méi)試過(guò)出外工作3 3）你最近這幾天咳嗽及氣促的情況是：咳嗽令我覺(jué)得痛楚咳嗽令我覺(jué)得疲倦當(dāng)我說(shuō)話時(shí)便覺(jué)得氣促當(dāng)我彎腰時(shí)便覺(jué)得氣促咳嗽及氣促會(huì)影響我的睡眠我很容易覺(jué)得疲倦（如洗澡、做簡(jiǎn)單的家務(wù)后）4 4）最近你的胸肺問(wèn)題是否令你有以下的感覺(jué):我咳嗽或氣促令我在公共場(chǎng)合覺(jué)得尷尬我的病對(duì)我的家人、朋友或鄰居造成不便當(dāng)我氣促時(shí)我便會(huì)有

6、驚惶失措的感覺(jué)我不能控制我的病我的病是不會(huì)有所改善我的病令我覺(jué)得我一無(wú)是處運(yùn)動(dòng)對(duì)我來(lái)說(shuō)是不安全的我無(wú)論做任何事情都會(huì)覺(jué)得力不從心5 5）以下有一些關(guān)于藥物的問(wèn)題，如果你沒(méi)有使用任何藥物，詰跳往第六你是否藥物對(duì)我的幫助不大我在公共場(chǎng)所用藥物時(shí)感到尷尬我用的藥物對(duì)我有不良的副作用我用的藥物對(duì)我日常生活影響很大2 2）最近你進(jìn)行以下那些活動(dòng)時(shí)，是否令你感到氣促:（請(qǐng)答是或否）是否坐著或躺臥的時(shí)候洗澡或更換衣服在家中行走在街上散步行樓梯行山做運(yùn)動(dòng)（請(qǐng)答是或否）是否6 6）你的呼吸狀況是否影響你進(jìn)行以下的活動(dòng)。是否我需要用很長(zhǎng)的時(shí)間梳洗或更換衣服我不能夠自己洗澡，或我需要用很長(zhǎng)的時(shí)間才能做到我行動(dòng)比其它

7、人慢，或我需要在步行其間休息我需要用很長(zhǎng)的時(shí)間做家務(wù)，或我需要在其間休息口如果我要上一層樓梯，我要慢慢上或者停下休息如果我要趕路，我需要停下來(lái)休息或減慢速度我的呼吸情況令我做一些輕巧的運(yùn)動(dòng)有困難如：行山、晨運(yùn)、拿東西上樓梯、跳舞、打太極或打保齡等我的呼吸情況令我做一些運(yùn)動(dòng)有困難如：拿一些重的對(duì)象、慢跑或走快一些（約每小時(shí)五公里卜打網(wǎng)球或游泳我的呼吸情況令我做一些運(yùn)動(dòng)有困難如：重的體力勞動(dòng)、跑步、騎單車、快速游泳或參加運(yùn)動(dòng)比賽4949）你的呼吸情況是否經(jīng)常影響你以下的日常生活。（請(qǐng)答是或否。請(qǐng)注意：你選擇是的話，是由你的呼吸問(wèn)題引起。）是否我不能夠做運(yùn)動(dòng)或游戲我不能夠出外參加一些文娛活動(dòng)口我不能夠出外買東西我不能夠做家務(wù)我不能夠自己行離睡床或坐椅太遠(yuǎn)5050）有什么其它事情是因?yàn)槟愕男胤渭膊《钅悴荒茏龅降?。（這些只是作為參考，例如:晨運(yùn)、行山、做家務(wù)、性交、看電影或參與主日禮拜、在惡劣天氣下出外或進(jìn)入有煙味的房間、探親友和小