低分子肝素的合理化應(yīng)用

1、.1234. 由由普通肝素普通肝素解聚制備而成的一類解聚制備而成的一類分子量分子量較較低的肝素的總稱。低的肝素的總稱。是是2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代發(fā)展起來的年代發(fā)展起來的一種新型抗凝藥物。與肝素相比一種新型抗凝藥物。與肝素相比,LMWH,LMWH具有生具有生物利用度高、抗栓作用強(qiáng)、出血不良反應(yīng)少等物利用度高、抗栓作用強(qiáng)、出血不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn). .平均分子量小平均分子量小于于80008000道爾頓道爾頓 低分子肝素低分子肝素(low molecular weight eparin ,LMWH)(low molecular weight eparin ,LMWH)平均分子量平均分子量121

2、2000000道爾頓。道爾頓。.肝素是一種粘性多糖，自身的抗凝血能力很弱，主要是與抗凝血酶肝素是一種粘性多糖，自身的抗凝血能力很弱，主要是與抗凝血酶III結(jié)合后，讓抗凝血結(jié)合后，讓抗凝血酶酶III的抗凝作用增加的抗凝作用增加2000倍，且能抑制凝血酶原的激活過程。倍，且能抑制凝血酶原的激活過程。UFHLMWH物理：過濾化學(xué)：解聚酶學(xué)：肝素酶.目前臨床常用的低分子肝素目前臨床常用的低分子肝素低分子低分子肝素鈣肝素鈣低分子低分子肝素鈉肝素鈉那屈肝素鈣那屈肝素鈣依諾肝素鈉（克賽）依諾肝素鈉（克賽）達(dá)肝素鈉達(dá)肝素鈉.低分子肝素的常用種類低分子肝素的常用種類由腸粘膜獲由腸粘膜獲取的氨基葡取的氨基葡聚糖（

3、肝素聚糖（肝素）片段的鈣）片段的鈣鹽鹽 由腸系膜獲由腸系膜獲取的硫酸氨取的硫酸氨基葡聚糖（基葡聚糖（肝素）片段肝素）片段的鈉鹽的鈉鹽由豬腸粘膜由豬腸粘膜制備的肝素制備的肝素鈉通過可控鈉通過可控亞硝酸解聚亞硝酸解聚作用而生產(chǎn)作用而生產(chǎn)的的 低分子低分子肝素鈉肝素鈉低分子低分子肝素鈣肝素鈣 達(dá)肝達(dá)肝素鈉素鈉.凝血酶是凝血過程的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集。凝血酶是凝血過程的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集。低分子肝素可低分子肝素可明顯的抑制明顯的抑制aa、較低的抑制、較低的抑制aa，具有快速和持續(xù)的抗，具有快速和持續(xù)的抗血栓形成作用，而對血液凝固性和血小板功能無明顯影響。血栓形

4、成作用，而對血液凝固性和血小板功能無明顯影響。x x I，纖維蛋白原，纖維蛋白原 II, III,組織因子組織因子 IV,鈣因子（鈣因子（Ca2+) V,促凝血球蛋白原，易變因子促凝血球蛋白原，易變因子 VII,轉(zhuǎn)變加速因子前體，促凝血酶原激酶原，轉(zhuǎn)變加速因子前體，促凝血酶原激酶原，輔助促凝血酶原激酶輔助促凝血酶原激酶VIII,抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白A (AHG A),抗血友病因抗血友病因子子A （AHFA),血小板輔助因子血小板輔助因子 I,血友病因子血友病因子 VIII 或或 A,IX,抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白B (AHG B)，抗血友病因，抗血友病因子子B (AHF B)，血友

5、病因子，血友病因子 IX 或或 BX,XI,ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白因子，抗血友病球蛋白CXII,HAGEMAN因子，因子， 表面因子表面因子XIII,血纖維穩(wěn)定因子血纖維穩(wěn)定因子.適應(yīng)癥適應(yīng)癥手術(shù)后血栓栓塞手術(shù)后血栓栓塞預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防深靜脈血栓形成肺栓塞肺栓塞血透時體外循環(huán)抗凝血透時體外循環(huán)抗凝末梢血管病變末梢血管病變已形成的深靜脈栓塞已形成的深靜脈栓塞不穩(wěn)定性心絞痛及非不穩(wěn)定性心絞痛及非Q Q波心梗波心梗禁忌癥禁忌癥有出血危險的器官損傷有出血危險的器官損傷對肝素及其衍生物過敏對肝素及其衍生物過敏有與使用低分子肝素有關(guān)有與使用低分子肝素有關(guān)的血小板減少癥病史的血小板減少

6、癥病史產(chǎn)后出血及嚴(yán)重肝、腎功產(chǎn)后出血及嚴(yán)重肝、腎功能不全者能不全者嚴(yán)重高血壓及顱腦損傷嚴(yán)重高血壓及顱腦損傷急性感染性心內(nèi)膜炎患者急性感染性心內(nèi)膜炎患者.分子量（道爾頓分子量（道爾頓） | | | | / / / / 5000 10000 15000 30000 . _ _ _ 1.01.0 時間（小時）時間（小時） | | | | | |1 12 2 3 3 4 4 5 5 6 0.10.1 0.50.5血漿抗血漿抗 濃度（濃度（IU/mlIU/ml）a. | _ _ _ | | |5 520203030 0 0 7070 時間（分鐘）時間（分鐘） 血小板聚集率血小板聚集率% %1010 _

7、_ _ _ 6060 5050 4040 3030 2020 1010 注射前注射前 注射后注射后11.APTT的延長（秒）的延長（秒）（小時）（小時）.利用度, UFH, 30利用度, LMWH, 98百分比生物利用度生物利用度.低分子肝素鈉與低分子肝素鈣的區(qū)別低分子肝素鈉與低分子肝素鈣的區(qū)別 低分子肝素鈣與低分子肝素鈉作用相似，但肝素鈣低分子肝素鈣與低分子肝素鈉作用相似，但肝素鈣皮下注射后不減少細(xì)胞間毛細(xì)血管的鈣膠質(zhì)，也不改變皮下注射后不減少細(xì)胞間毛細(xì)血管的鈣膠質(zhì)，也不改變血管通透性，基本上克服了低分子肝素鈉皮下注射易致血管通透性，基本上克服了低分子肝素鈉皮下注射易致皮下出血的副作用。因此

8、，將陽離子鈉交換成鈣以后可皮下出血的副作用。因此，將陽離子鈉交換成鈣以后可以避免或減少這一不良反應(yīng)的發(fā)生率。另外，低分子肝以避免或減少這一不良反應(yīng)的發(fā)生率。另外，低分子肝素鈣還有明顯的抗腎素和抗醛固酮的活性。素鈣還有明顯的抗腎素和抗醛固酮的活性。.給藥途徑給藥途徑給藥部位給藥部位上臂三角肌下緣上臂三角肌下緣 腹部腹部 大腿大腿為腹部臍上為腹部臍上5cm5cm至臍至臍下下5cm5cm為上下邊界，為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)左右為鎖骨中線內(nèi)外外5cm5cm范圍（避開臍范圍（避開臍周周1-2cm1-2cm），左右交），左右交替注射，替注射，2 2次注射點(diǎn)次注射點(diǎn)間距至少間距至少1cm1cm。腹部注射

9、示意腹部注射示意圖圖皮下注射或靜脈給藥（禁止肌肉注射）皮下注射或靜脈給藥（禁止肌肉注射）.上臂三角肌下緣上臂三角肌下緣注射范圍小注射范圍小 皮下脂肪層相對薄皮下脂肪層相對薄皮下組織菲薄皮下組織菲薄易刺入肌肉層易刺入肌肉層肌層毛細(xì)血管豐富肌層毛細(xì)血管豐富刺破后易形成深部血腫刺破后易形成深部血腫注射面積大注射面積大皮下脂肪多皮下脂肪多 毛細(xì)血管相對少毛細(xì)血管相對少皮下溫度恒定皮下溫度恒定藥物吸收快藥物吸收快不受運(yùn)動的影響不受運(yùn)動的影響腹部腹部注射部位比較注射部位比較注射部位注射部位不同部位皮下層厚薄不同不同部位皮下層厚薄不同 腹部腹部 上臂上臂 大腿大腿不同部位吸收藥液的速度不同部位吸收藥液的速度

10、不同不同 腹部腹部 上臂上臂 大腿大腿 .平臥屈膝平臥屈膝位、坐位位、坐位消毒局消毒局部皮膚部皮膚提起腹壁皮提起腹壁皮膚形成皺褶膚形成皺褶垂直角度垂直角度拔出針帽拔出針帽針頭朝下針頭朝下, , 空氣空氣彈至藥液上方彈至藥液上方 右手以握筆式持針，右手以握筆式持針，固定針頭垂直進(jìn)針固定針頭垂直進(jìn)針左手將推注桿推左手將推注桿推至注射器底部至注射器底部棉簽按壓穿棉簽按壓穿刺處，拔針刺處，拔針囑患者繼續(xù)按囑患者繼續(xù)按壓壓510min510min.1、留少量空氣留少量空氣 預(yù)灌針劑（內(nèi)含預(yù)灌針劑（內(nèi)含0.1ml0.1ml空氣）排氣易造成藥液流失，空氣）排氣易造成藥液流失，造成實際給藥劑量不足排氣后針頭尖

11、端沾有藥液，接觸皮膚后易造成造成實際給藥劑量不足排氣后針頭尖端沾有藥液，接觸皮膚后易造成皮膚瘀斑、出血。（注射器針頭及乳頭內(nèi)殘余量為皮膚瘀斑、出血。（注射器針頭及乳頭內(nèi)殘余量為0.07-0.08ml0.07-0.08ml）。）。2 2、針頭刺入深度約、針頭刺入深度約0.8-1.2cm0.8-1.2cm為宜為宜 進(jìn)針過淺：藥液進(jìn)入皮內(nèi)引起出血、進(jìn)針過淺：藥液進(jìn)入皮內(nèi)引起出血、疼痛疼痛進(jìn)針過深：藥液進(jìn)入肌層引起深部進(jìn)針過深：藥液進(jìn)入肌層引起深部血腫血腫.4 4、拔針拔針 針尖會殘留一滴余液，拔針時由于重力作用，常會將這針尖會殘留一滴余液，拔針時由于重力作用，常會將這些余液漏入真皮及皮下組織，因此，

12、注射完畢可以稍停些余液漏入真皮及皮下組織，因此，注射完畢可以稍停35s35s，使皮，使皮下組織充分吸收余液。下組織充分吸收余液。5 5、按壓、按壓 指腹輕壓穿刺點(diǎn)指腹輕壓穿刺點(diǎn)10min10min，力度以皮膚下陷，力度以皮膚下陷1cm1cm為度，注意為度，注意不要揉搓注射部位。不要揉搓注射部位。 3 3、推藥前回抽注射器，避免將藥液注入血管。、推藥前回抽注射器，避免將藥液注入血管。.1 1、根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確的時間、準(zhǔn)確的劑量、準(zhǔn)確的類型給藥；、根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確的時間、準(zhǔn)確的劑量、準(zhǔn)確的類型給藥；2 2、正確儲存：、正確儲存： 低分子肝素鈣：密閉、陰涼處保存；低分子肝素鈣：密閉、陰涼處保存； 低分子肝素

13、鈉：避光，密封保存。低分子肝素鈉：避光，密封保存。3 3、加強(qiáng)觀察加強(qiáng)觀察 用藥期間及每次注射前后均應(yīng)詳細(xì)檢查患者的局用藥期間及每次注射前后均應(yīng)詳細(xì)檢查患者的局部出血情況及全身各系統(tǒng)有無出血傾向及其他不良反應(yīng)，如腹部出血情況及全身各系統(tǒng)有無出血傾向及其他不良反應(yīng)，如腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、淤斑、疼痛等，應(yīng)警惕有出血可能，定部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、淤斑、疼痛等，應(yīng)警惕有出血可能，定期檢測血小板計數(shù)、凝血酶原時間（期檢測血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PTPT）、部分凝血活酶時間）、部分凝血活酶時間（APTTAPTT）、纖維蛋白原（）、纖維蛋白原（FIBFIB）及肝、腎功能等，特別是用藥）及肝、腎功能等，特別

14、是用藥超過超過7 7天的患者。天的患者。.4 4. .（1 1）使用影響凝血功能藥物者；（）使用影響凝血功能藥物者；（2 2）老人；（）老人；（3 3）肝、腎功能）肝、腎功能不全者；（不全者；（4 4）胃腸持續(xù)導(dǎo)管引流；（）胃腸持續(xù)導(dǎo)管引流；（5 5）孕婦。）孕婦。5 5. .藥物對檢驗值或診斷的影響：低分子肝素為酶誘導(dǎo)劑，可使藥物對檢驗值或診斷的影響：低分子肝素為酶誘導(dǎo)劑，可使ALTALT、ASTAST、LDHLDH升高（以靜脈給藥者發(fā)生率較高），故影響肝炎、急性心升高（以靜脈給藥者發(fā)生率較高），故影響肝炎、急性心肌梗死等病的診斷。肌梗死等病的診斷。.6 6. .藥物對兒童的影響：體重過低的

15、新生兒應(yīng)用低分子肝素，可藥物對兒童的影響：體重過低的新生兒應(yīng)用低分子肝素，可增加心室內(nèi)出血的危險性。增加心室內(nèi)出血的危險性。7 7. .用藥前后及用藥時應(yīng)當(dāng)檢查或監(jiān)測：（用藥前后及用藥時應(yīng)當(dāng)檢查或監(jiān)測：（1 1）監(jiān)測電解質(zhì)平衡）監(jiān)測電解質(zhì)平衡（特別是腎功能不全、糖尿病、補(bǔ)充鉀鹽及應(yīng)用非激素類消炎（特別是腎功能不全、糖尿病、補(bǔ)充鉀鹽及應(yīng)用非激素類消炎藥、利尿劑的患者），因其活性成分肝素能抑制醛固酮的分泌；藥、利尿劑的患者），因其活性成分肝素能抑制醛固酮的分泌；（2 2）低分子肝素抗凝期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血小板計數(shù)及）低分子肝素抗凝期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血小板計數(shù)及APTTAPTT或或ACTACT。.1 1、選

16、擇合適的部位、選擇合適的部位、合適的注射器及針頭。合適的注射器及針頭。2 2、兩快一慢、兩快一慢疼疼痛痛3 3、必要時對注射部位、必要時對注射部位進(jìn)行冷敷。進(jìn)行冷敷。1 1、進(jìn)針方式不正確、進(jìn)針方式不正確2 2、注射方式不正確、注射方式不正確3 3、推藥速度過快、推藥速度過快原因分析原因分析處處 理理1 1、正確的注射方法及、正確的注射方法及部位。部位。2 2、有血腫形成時，立、有血腫形成時，立即報告醫(yī)生停藥，局部即報告醫(yī)生停藥，局部按壓按壓3030分鐘，以防繼續(xù)分鐘，以防繼續(xù)出血。后用毛巾包裹碎出血。后用毛巾包裹碎冰塊放局部冷敷。冰塊放局部冷敷。腹腹壁壁血血腫腫3 3、血腫很大，經(jīng)上述血腫很

17、大，經(jīng)上述治療仍不能吸收消退的治療仍不能吸收消退的血腫，可用無菌注射器血腫，可用無菌注射器抽吸或給予皮下血腫切抽吸或給予皮下血腫切開清除。開清除。4 4、1 11.51.5 的局部的局部小血腫，可自行吸收。小血腫，可自行吸收。1 1、注射部位及方法不注射部位及方法不正確正確2 2、藥液殘留藥液殘留3 3、注入藥液速度過快注入藥液速度過快4 4、個體差異、個體差異.1 1、正確按壓、正確按壓1010分鐘以分鐘以上。上。2 2、避免與其他抗凝藥、避免與其他抗凝藥物同時使用以及注意觀物同時使用以及注意觀察用藥反應(yīng)。察用藥反應(yīng)。出出血血3 3、必要時使用魚精蛋、必要時使用魚精蛋白進(jìn)行中和。白進(jìn)行中和。1mg1mg魚精魚精蛋白可中和蛋白可中和低分子肝素低分子肝素鈉，可中和鈉，可中和低分子肝素低分子肝素鈣。鈣。1 1、按壓時間和力度不夠按壓時間和力度不夠2 2、藥物累計效應(yīng)藥物累計效應(yīng)3 3、藥物過量藥物過量原因分析原因分析處處 理理臨床上常用的抗凝藥物：華法林臨床上常用的抗凝藥物：華法林 、 氯吡格雷（波立維），氯吡格雷（波立維）， 阿司匹林、拜阿司匹林、阿司匹林、拜阿司匹林、利伐沙班、噻氯匹定、利伐沙班、噻氯匹定、雙嘧達(dá)黃