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文檔簡介
1、.生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作實務(wù)重慶市安監(jiān)局安監(jiān)二處:韓貴剛生產(chǎn)安全事故調(diào)查是一項政策性、時效性和實踐性都很強的工作。雖然生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例(以下簡稱國務(wù)院令第493號)規(guī)范了生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理的原則性內(nèi)容,但在事故調(diào)查的實踐中尚存在許多實際問題需要進(jìn)一步探索。在此,本人結(jié)合自己多年參與事故調(diào)查工作的實踐,以提綱、要點、務(wù)實的方式,對生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作進(jìn)行探討。一、對事故處置與調(diào)查工作的理解當(dāng)一個影響較大的生產(chǎn)安全事故發(fā)生后,客觀上要求其事故處置的各項工作都要及時展開。各級政府對生產(chǎn)安全事故的處置,是一種非常規(guī)性的政府危機管理的工作范疇;而生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作,就是整個事故
2、處置工作的一個重要組成部分,是查清事故原因,吸取事故教訓(xùn),有效預(yù)防同類生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生的基礎(chǔ)性工作。其工作關(guān)系如圖所示:生產(chǎn)安全事故處置工作事故搶險應(yīng)急現(xiàn)場處置工作善后處理工作事故結(jié)案追責(zé)整改落實工作事故調(diào)查工作受傷治療尸體處理傷亡家屬安撫撫恤賠償?shù)戎笓]與控制預(yù)警與公眾防護(hù)搶險與危險源控制安全與社會穩(wěn)定現(xiàn)場恢復(fù)與洗消現(xiàn)場恢復(fù)與洗消組織領(lǐng)導(dǎo)調(diào)查取證原因分析撰寫報告討論簽字資料歸檔等結(jié)案批復(fù)刑事責(zé)任行政處分行政處罰整改措施二、事故調(diào)查的主要依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例(國務(wù)院令第493號)、國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定(國務(wù)院令第302號)、生產(chǎn)安全
3、事故報告和調(diào)查處理條例罰款處罰暫行規(guī)定(安監(jiān)總局令第13號)、安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法(安監(jiān)總局令第15號)、重慶市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理條例、企業(yè)職工傷亡事故分類(GB644186 )、企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則(GB644286)、企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)(GB672186)、事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)(GB/15499-95)。三、事故調(diào)查程序(一)成立事故調(diào)查組 (二)事故現(xiàn)場勘驗取證1、現(xiàn)場攝影、音像資料收集2、繪制事故圖3、有關(guān)物證搜集(三)事故有關(guān)文字、音像、圖片等事實材料搜集(四)證人材料搜集(五)事故原因分析(六)事故調(diào)查報告(七)調(diào)查報告報送歸檔四、事故調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)(
4、一)事故調(diào)查組組成及工作機制1、國務(wù)院令第493號第二十二條規(guī)定:事故調(diào)查組的組成應(yīng)當(dāng)遵循精簡、效能的原則。根據(jù)事故的具體情況,事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機關(guān)、公安機關(guān)以及工會派人組成,并應(yīng)當(dāng)邀請人民檢察院派人參加。 事故調(diào)查組可以聘請有關(guān)專家參與調(diào)查。2、調(diào)查組長由政府指定,組長主持事故調(diào)查組的工作。參加調(diào)查處理的部門和單位應(yīng)當(dāng)互相配合,遵守事故調(diào)查組的紀(jì)律,保守事故調(diào)查的秘密,未經(jīng)事故調(diào)查組組長允許,事故調(diào)查組成員不得擅自發(fā)布有關(guān)事故的信息。3、事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪的,事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)及時將有關(guān)材料或者其復(fù)印件移交司法機關(guān)處理。
5、4、要充分發(fā)揮公安機關(guān)在事故調(diào)查中的作用,根據(jù)國務(wù)院令第493號規(guī)定:事故發(fā)生地的公安機關(guān)根據(jù)事故的情況,對涉嫌犯罪的,應(yīng)當(dāng)依法立案偵查,采取強制措施和偵查措施。犯罪嫌疑人逃匿的,公安機關(guān)應(yīng)當(dāng)迅速追捕歸案。(二)事故調(diào)查工作分組及職責(zé)事故調(diào)查一般分技術(shù)、管理、綜合三個工作組,其組成人員和職責(zé)分別是:1、技術(shù)組一般由行業(yè)主管、安監(jiān)、公安等部門人員和專家組成。其主要工作職責(zé)是:勘察事故現(xiàn)場,進(jìn)行調(diào)查取證;組織專家組對事故直接原因從專業(yè)技術(shù)方面進(jìn)行分析論證,拿出專家組意見;收集事故調(diào)查專業(yè)資料,建立技術(shù)調(diào)查檔案;查明事故直接原因,寫出事故技術(shù)調(diào)查報告。2、管理組一般由監(jiān)察、安監(jiān)、工會等部門人員組成,
6、其主要工作職責(zé)是:組織對事故有關(guān)的企業(yè)、行業(yè)主管部門、專項安全監(jiān)督管理部門及當(dāng)?shù)卣陌踩O(jiān)管責(zé)任落實情況進(jìn)行調(diào)查取證,收集事故相關(guān)管理資料,建立管理原因調(diào)查檔案,從安全監(jiān)管方面查找事故發(fā)生的間接原因,寫出事故管理原因調(diào)查報告。3、綜合組一般由安監(jiān)、行業(yè)主管、公安、工會及當(dāng)?shù)卣葐挝蝗藛T組成。其主要工作職責(zé)是:傳達(dá)落實上級領(lǐng)導(dǎo)的指示;做好協(xié)調(diào)保障工作,保持調(diào)查工作信息暢通;負(fù)責(zé)宣傳資料的搜集整理,建立并管理調(diào)查工作組檔案;根據(jù)技術(shù)組和管理組的報告及相關(guān)調(diào)查資料,草擬事故調(diào)查報告,由調(diào)查組組長組織調(diào)查組相關(guān)成員討論通過并簽名。五、事故調(diào)查取證工作事故調(diào)查組成立后,根據(jù)職責(zé)分工,分組開展調(diào)查取證
7、工作,大體上可分為:(一)事故現(xiàn)場勘驗取證工作1、事故現(xiàn)場處理及有關(guān)物證搜集()認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場,凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài),不得破壞;()為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時,必須做好現(xiàn)場標(biāo)志;(3)現(xiàn)場物證包括:破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等;(4)在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽,注明地點、時間、管理者;(5)所有物件應(yīng)保持原樣,不準(zhǔn)沖洗擦拭;(6)對健康有危害的物品,應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的形態(tài)安全保存。2、現(xiàn)場攝影、錄像資料收集()顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片;()可能被清除或被踐踏的痕跡:如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕,火災(zāi)引起損害的照片、冒頂下落物的空間等;(
8、)事故現(xiàn)場全貌;()利用攝影或錄相,以提供較完善的信息內(nèi)容。3、繪制事故圖通過現(xiàn)場勘查將事故現(xiàn)場情況繪制成圖形,其中,應(yīng)包括了解事故情況所必需的數(shù)據(jù)和直觀信息。如:事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。(二)事實材料搜集、與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料(1)發(fā)生事故的單位、地點、時間;(2)受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式;(3)受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況;(4)出事當(dāng)天,受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置);(5)受害人和肇事者過去的事故記錄。2、事故發(fā)生的有關(guān)事實材料(1
9、)事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況;(2)使用的材料,必要時進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實驗與分析;(3)有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況;(4)關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況:包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路工作面狀況、氣候條件以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄;(5)個人防護(hù)措施狀況,應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量和使用范圍;(6)出事前受害人和肇事者的健康狀況;(7)其它可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。3、事故相關(guān)單位安全生產(chǎn)管理方面的材料如建設(shè)施工安全事故調(diào)查中,要求施工單位提供的資料有:工商執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證、工程審批文件、施工許
10、可證、工程總包及分包合同、勞動用工合同、企業(yè)安全生產(chǎn)制度、安全技術(shù)措施和施工現(xiàn)場臨時用電方案及事故發(fā)生點的分部分項工程專項安全措施方案、工程安全技術(shù)交底記錄、設(shè)備合格檢測檢驗證明、職工安全教育培訓(xùn)、善后處置協(xié)議、單位事故報告及記錄、現(xiàn)場施工記錄、作業(yè)指導(dǎo)書和其他需要收集的書證材料,復(fù)印件材料需要加蓋單位鮮章。(三)人證材料收集為了查清事故原因和責(zé)任,事故調(diào)查工作需要對現(xiàn)場目擊者、相關(guān)作業(yè)人員和管理人員進(jìn)行詢問取證。為了全面、準(zhǔn)確、高效的調(diào)查取證,要預(yù)先研究確定調(diào)查對象,并在對有關(guān)人員進(jìn)行詢問筆錄前,認(rèn)真草擬詢問提綱。如:對建設(shè)施工項目經(jīng)理的詢問提綱應(yīng)考慮如下內(nèi)容:基本情況:、年齡、工作單位、職
11、務(wù)、家庭住址、身份證號碼等;該工程管理的組織結(jié)構(gòu),主要管理人員分工情況,安全責(zé)任落實情況;本人的安全生產(chǎn)工作職責(zé);事故發(fā)生時在何地,組織應(yīng)急救援情況及事故報告情況;有關(guān)安全專項措施方案的編制、論證、審核、落實情況;安全作業(yè)規(guī)程制定及監(jiān)督執(zhí)行情況;作業(yè)人員組織培訓(xùn)情況;安全措施經(jīng)費落實情況;是否到事故現(xiàn)場檢查,是否發(fā)現(xiàn)安全隱患,發(fā)現(xiàn)隱患整改落實情況;要求本人分析事故原因,如何吸取本次事故教訓(xùn).單位及本人應(yīng)承擔(dān)什么責(zé)任.對證人的口述材料,應(yīng)認(rèn)真考證其真實程度?,F(xiàn)場勘驗和詢問筆錄在國家安監(jiān)總局令第15號第27條雖然有規(guī)定,但是在實際操作中還必須講求技巧,其核心是要確保所取證據(jù)的合法性和有效性。(四)
12、經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計范圍根據(jù)企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)(GB672186)安全生產(chǎn)事故的經(jīng)濟(jì)損失分直接損失和間接損失兩類,其統(tǒng)計范圍如下:1、直接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計范圍(1)人身傷亡后所支出的費用1)醫(yī)療費用(含護(hù)理費用);2)喪葬及撫恤費用;3)補助及救濟(jì)費用;4)歇工工資。(2)善后處理費用1)處理事故的事務(wù)性費用;2)現(xiàn)場搶救費用;3)清理現(xiàn)場費用;4)事故罰款和賠償費用。(3)財產(chǎn)損失價值1)固定資產(chǎn)損失價值;2)流動資產(chǎn)損失價值。2、間接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計范圍(1)停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價值;(2)工作損失價值;(3)資源損失價值;(4)處理環(huán)境污染的費用;(5)補充新職工的培訓(xùn)費用;(6)其他損失費
13、用。六、事故原因分析(一)事故原因分析的基本步驟(1)整理和閱讀調(diào)查材料;(2)分析傷害方式(從傷害部位、性質(zhì)、起因物、至害物、傷害方式、不安全狀態(tài)、不安全行為分析);(3)確定事故的直接原因;(4)確定事故的間接原因。一般從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因。在分析事故原因的過程中,要分清主次,并進(jìn)行責(zé)任分析。以下是指導(dǎo)理清事故發(fā)生的邏輯關(guān)系的事故因果連鎖模型:管理失誤不安全狀態(tài)不安全行為起因物加害物行為人事故物的因素人的因素(二)直接原因分析在企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則(GB6442-86)中規(guī)定,屬于下列情況的為直接原因:(1)機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài);(2)
14、人的不安全行為。在事故調(diào)查中,要組織專業(yè)技術(shù)力量,盡快找出事故發(fā)生的直接原因,特別是對于一些情況復(fù)雜,有人為隱匿事故發(fā)生真相的情況,更要高度重視,要在第一時間內(nèi)組織專家勘驗現(xiàn)場,同時組織力量詢問現(xiàn)場目擊者和有關(guān)當(dāng)事人。如果還不能找到事故的直接原因,則要及時與公安機關(guān)聯(lián)系,要求公安機關(guān)盡快參與調(diào)查,抓住時機,為整個調(diào)查工作爭取主動權(quán)。如果發(fā)現(xiàn)有人為的故意犯罪行為,更要及時移交公安機關(guān)立案偵察。(三)間接原因分析在企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則(GB6442-86)中規(guī)定了7個方面的原因:()技術(shù)和設(shè)計上有缺陷 ;()教育培訓(xùn)不夠,未經(jīng)培訓(xùn),缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識;()勞動組織不合理;()對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤;()沒有安全操作規(guī)程或不健全;()沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施,對事故隱患整改不力;()其它??芍苯訌倪`法行為上去找原因,安全生產(chǎn)法上有27種涉及單位,7種涉及從業(yè)人員的違法行為;也可從國務(wù)院令第302號及相關(guān)政策法規(guī)上,進(jìn)一步去追尋間接原因。七、事故調(diào)查報告的撰寫及報送按照國務(wù)院令第493號第三十條規(guī)定,事故調(diào)查報告應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容:(一)事故發(fā)生單位概況;(二)事故發(fā)生經(jīng)過和
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