缺血性卒中的臨床診斷與評估郭力

1、缺血性卒中的臨床診斷與評估.回顧1990-2010二十年間中國總體疾病負(fù)擔(dān)變化卒中成為首位致死原因一項(xiàng)由中國疾病預(yù)防與控制中心、美國華盛頓大學(xué)健康指標(biāo)和評估研究所等機(jī)構(gòu)的學(xué)者，對中國的疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行了全面評估。研究表明，與全球235種死因中缺血性心臟病居首位不同，卒中成為導(dǎo)致中國人死亡的首位原因。2010年中國前三位致死疾病年中國前三位致死疾病GonghuanYang,etal.Lancet.2013;381:19872015.卒中卒中（170萬人）萬人）冠心病冠心?。?4.87萬人）萬人）COPD（93.4萬人）萬人）.縣級(jí)醫(yī)院提高腦卒中臨床診療質(zhì)量刻不容緩!中國心血管病報(bào)告2012.1993

2、-2008年中國城鄉(xiāng)腦血管病患病率變化趨勢年中國城鄉(xiāng)腦血管病患病率變化趨勢患病率()死亡率()2003-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病死亡粗率變化趨勢比較年城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病死亡粗率變化趨勢比較2012年中國心血管病報(bào)告：農(nóng)村地區(qū)卒中患病率及死亡粗率遠(yuǎn)高于城市年中國心血管病報(bào)告：農(nóng)村地區(qū)卒中患病率及死亡粗率遠(yuǎn)高于城市.縣級(jí)醫(yī)院腦卒中規(guī)范診療促進(jìn)項(xiàng)目開始啟動(dòng)l 2014年4月 “縣級(jí)醫(yī)院腦卒縣級(jí)醫(yī)院腦卒中規(guī)范診療促進(jìn)項(xiàng)目中規(guī)范診療促進(jìn)項(xiàng)目”（STICH項(xiàng)目）開始啟動(dòng)l 旨在提高醫(yī)師技能和水平、推進(jìn)我國縣級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中診療水平的長足進(jìn)步和發(fā)展！.缺血性卒中的診斷流程是否為腦卒中？是否為缺血性腦卒中？

3、腦卒中的嚴(yán)重程度？是否進(jìn)行溶栓治療？病因分型？.患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能缺血性卒中的主要癥狀、體征缺血性卒中的主要癥狀、體征共同癥狀 突然起?。撼Ｔ谀承┱T因或無明顯誘因下突然發(fā)病 全腦癥狀：部分病例可有頭痛、惡心、嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙 局灶癥狀：依卒中損害部位不同而異。主要分為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)兩大類癥狀注：需要排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153.頸

4、內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)損害主要癥狀缺血性卒中的主要癥狀、體征缺血性卒中的主要癥狀、體征頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)損害主要癥狀 對側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙，即不同程度的偏癱 對側(cè)偏身感覺障礙，即一側(cè)肢體麻木、不適 對側(cè)同向偏盲（或象限盲），即雙眼同一側(cè)視野喪失 優(yōu)勢（主側(cè)）半球損害時(shí)可有失語，包括運(yùn)動(dòng)性、感覺性、命名性和混合性等失語類型。也可出現(xiàn)失讀和失寫國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153.椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)損害主要癥狀缺血性卒中的主要癥狀、體征缺血性卒中的主要癥狀、體征椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)損害主要癥狀 眩暈，常伴惡心、嘔吐 復(fù)視，即

5、視物重影 構(gòu)音不清、吞咽困難、飲水嗆咳 交叉性癱瘓或感覺障礙 小腦性共濟(jì)失調(diào)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153.對于疑似腦卒中的患者需要進(jìn)行病史采集、體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)容內(nèi)容病史采集神經(jīng)系統(tǒng)病史起病時(shí)間、神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征近期患病史卒中、心梗、外傷、手術(shù)、出血伴隨疾病高血壓、糖尿病現(xiàn)用藥史抗凝藥、胰島素、降壓藥體征體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢評估氣道、呼吸及循環(huán)情況若血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治鎏崾救毖鯌?yīng)給予吸氧氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持及輔助呼吸一般體格檢查神經(jīng)

6、系統(tǒng)體檢國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制.對疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)以排除類腦卒中或其他病因?qū)嶒?yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查所有病人部分病人血糖、血脂肝腎功能血電解質(zhì)心電圖心肌缺血標(biāo)志物全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間（PT）國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）氧飽和度胸部X線檢查毒理學(xué)篩查血酒精水平檢測妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血CO檢測（如懷疑缺氧）腰穿（如懷疑SAH，且CT陰性）腦電圖（如懷疑癲癇）中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153.缺血性卒中的診斷流程是否為腦卒中？是否為缺血性腦卒中？腦卒中的嚴(yán)重程

7、度？是否進(jìn)行溶栓治療？病因分型？.下列情況患者診斷為急性缺血性卒中急性起病急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)腦腦CT或或MRI排除腦出血和其他病變排除腦出血和其他病變腦腦CT或或MRI有責(zé)任梗死病灶有責(zé)任梗死病灶急性缺血性卒中的診斷依據(jù)急性缺血性卒中的臨床分型（推薦OCSP分型）完全全循環(huán)完全全循環(huán)部分全循環(huán)部分全循環(huán)腔隙性腔隙性后循環(huán)后循環(huán)CT或或MRI檢查有助于排除出血性腦卒中及腦腫瘤檢查有助于排除出血性腦卒中及腦腫瘤中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):

8、146-153.除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT或MRI檢查）盡可能在到達(dá)急診室后盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦內(nèi)完成腦CT等評估等評估對發(fā)病對發(fā)病6小時(shí)內(nèi)急性缺血性卒中的敏感性小時(shí)內(nèi)急性缺血性卒中的敏感性50% (尤其后循環(huán)）尤其后循環(huán)）平掃CT的診斷價(jià)值識(shí)別腦出血排除非血管性因素（如腫瘤）早期缺血性改變 灰質(zhì)-白質(zhì)分界的消失=不可逆損傷缺血最嚴(yán)重的區(qū)域首先出現(xiàn)（提示側(cè)枝循環(huán)差），如: 基底節(jié)和島葉皮層（不是靜脈溶栓的禁忌癥）血管內(nèi)高密度征 = 動(dòng)脈閉塞（如果使用薄層CT，敏感性可提高）中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;4

9、3(2):146-153. 缺血性卒中頭顱平掃CT缺血的早期征象 早期CT表現(xiàn) 大腦中動(dòng)脈高密度征 豆?fàn)詈四：?腦溝消失 灰白質(zhì)分解模糊、島葉帶消失等。島葉帶消失vonKummeretal.Radiology.1997;205(2):327-333.vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag.1995;1-95.腦溝消失豆?fàn)詈四：?高密征.多模式MRI的診斷價(jià)值多模式多模式MRI類別類別診斷價(jià)值診斷價(jià)值DWI早期識(shí)別缺血病灶，敏感性 88%-100%，特異性 95-100%PWI識(shí)別缺血半暗帶 (DWI-PWI不匹配)，但尚無足夠證據(jù)支持多模式MR指導(dǎo)急性缺血性卒中

10、的治療GRE識(shí)別急性顱內(nèi)出血，準(zhǔn)確性可比CT；識(shí)別無癥狀微出血MRA識(shí)別顱內(nèi)外大血管閉塞/狹窄注：多模式MRI可作為急性卒中病人的唯一影像手段，但懷疑SAH，還是應(yīng)該行CT中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153.急性缺血性卒中患者可以用多模式CT幫助識(shí)別缺血半暗帶多模式CT的診斷價(jià)值lCT血管成像（CTA） 閉塞部位 lCT灌注成像（CTP） 梗死核心 & 缺血半暗帶lCTA最大密度成像（CTA-MIPs） 閉塞部位 & 梗死核心 & 側(cè)枝循環(huán)lCTA原始圖像（CTA-SI） 閉塞部位 & 梗死核心 &

11、 側(cè)枝循環(huán)注：多模式CT在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153. 多模式MRI與CT哪個(gè)更實(shí)用？多模式多模式MRI的特點(diǎn)的特點(diǎn)CT的特點(diǎn)的特點(diǎn)MRI識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死的優(yōu)勢CT設(shè)備在急診室更為普遍DWI區(qū)分急性和慢性缺血CT費(fèi)用相對便宜MRI沒有X線輻射CT更快！TCT vs TMRI = 10min vs 25minMRI可以評測微出血MRI有相應(yīng)禁忌癥.多模式MRI和CT都可以指導(dǎo)溶栓.同時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)、外血管病變檢查以了解發(fā)病機(jī)制、病因，指導(dǎo)選擇治療方案顱內(nèi)、外血管病變常用檢查手段顱內(nèi)、外血管

12、病變常用檢查手段頸動(dòng)脈雙功超聲發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，幫助發(fā)現(xiàn)狹窄和板塊經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大磁共振血管成像（MRA）顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對遠(yuǎn)端或分支顯示不清CT血管成像（CTA）顯示血管閉塞或狹窄信息數(shù)字減影血管造影（DSA） 準(zhǔn)確性最高，是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153.缺血性卒中的診斷流程是否為腦卒中是否為缺血性腦卒中腦卒中的嚴(yán)重程度是否進(jìn)行溶栓治療病因分型.可用腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度1994年

13、經(jīng)過美國認(rèn)證是目前被普遍采納、可信有效、省時(shí)方便，內(nèi)容較全面的綜合性腦卒中量表強(qiáng)調(diào)神經(jīng)科查體的關(guān)鍵性體征與卒中預(yù)后有明顯的相與卒中預(yù)后有明顯的相關(guān)性關(guān)性美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）是目前國際上最常用量表在在rtPA溶栓中應(yīng)用最廣泛溶栓中應(yīng)用最廣泛.NIHSS評分的原則和特點(diǎn)對于缺血性卒中患者在急性期應(yīng)該根據(jù)NIHSS評分評估神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評分原則按表逐項(xiàng)快速評分，同時(shí)記錄結(jié)果除了言語測試，其它項(xiàng)目均記錄病人的第一個(gè)反應(yīng)記分反映的是病人實(shí)際情況除非必要的指點(diǎn)，不要訓(xùn)練病人如部分項(xiàng)目未評定，記錄評分為“9”，不計(jì)算入總分，應(yīng)在表格中詳細(xì)說明NIHSS評分特點(diǎn)主要包含運(yùn)動(dòng)、言語

14、、感覺等功能的評價(jià)評分高低與前循環(huán)梗死的嚴(yán)重程度相關(guān)性較好對椎-基底動(dòng)脈梗死嚴(yán)重程度相關(guān)性略差，在后循環(huán)梗死患者中容易出現(xiàn)評分很低或評分很高的情況.1a意識(shí)水平即使不能全面評價(jià)（如氣管插管、語言障礙、氣管創(chuàng)傷、繃帶包扎等），檢查者即使不能全面評價(jià)（如氣管插管、語言障礙、氣管創(chuàng)傷、繃帶包扎等），檢查者也必須選擇也必須選擇1個(gè)反應(yīng)。只在病人對有害刺激無反應(yīng)時(shí)（不是反射），方記錄個(gè)反應(yīng)。只在病人對有害刺激無反應(yīng)時(shí)（不是反射），方記錄3分。分?；颊咔闆r患者情況分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)清醒，反應(yīng)敏銳嗜睡，最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問題或有反應(yīng)昏睡或反應(yīng)遲鈍，需要強(qiáng)烈反復(fù)刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反應(yīng)僅有反射

15、活動(dòng)或自發(fā)反應(yīng)，或完全沒反應(yīng)、軟癱、無反應(yīng).1b 意識(shí)水平提問僅對最初回答評分，檢查者不要提示；僅對最初回答評分，檢查者不要提示；詢問詢問月份，年齡月份，年齡，回答必須正確，不能大致正常；，回答必須正確，不能大致正常；失語和昏迷者失語和昏迷者不能理解問題記不能理解問題記2分分；病人因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、語言障礙或其他任何原因病人因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、語言障礙或其他任何原因 不能說話者（非失語所致）記不能說話者（非失語所致）記1分分。 患者情況患者情況分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)都正確正確回答一個(gè)兩個(gè)都不正確或不能說.1c意識(shí)水平指令缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期要求要求睜眼、閉眼：非

16、癱瘓手握拳、張手睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手。若雙手不能檢查，用另一個(gè)指令（伸。若雙手不能檢查，用另一個(gè)指令（伸舌）。舌）。僅對最初的反應(yīng)評分，有明確努力但未完成（由于力弱）也給評分僅對最初的反應(yīng)評分，有明確努力但未完成（由于力弱）也給評分。若對。若對指令無反應(yīng)，用動(dòng)作示意，然后記錄評分。對創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應(yīng)指令無反應(yīng)，用動(dòng)作示意，然后記錄評分。對創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應(yīng)給予單個(gè)適宜的指令。給予單個(gè)適宜的指令?；颊咔闆r患者情況分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)都正確正確完成一個(gè)都不正確.2凝視缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期只測試只測試水平水平眼球運(yùn)動(dòng)。對眼球運(yùn)動(dòng)。對自主（指令）自主（指令）或或反射

17、性（眼頭）反射性（眼頭）眼球運(yùn)動(dòng)記分。眼球運(yùn)動(dòng)記分。若眼球側(cè)視能被自主或反射性活動(dòng)糾正，記錄若眼球側(cè)視能被自主或反射性活動(dòng)糾正，記錄1分。分。若為孤立性外周神經(jīng)麻痹（若為孤立性外周神經(jīng)麻痹（、），記），記1分。分。在失語病人中，凝視是可測試的。對眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人或有視覺在失語病人中，凝視是可測試的。對眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人或有視覺 或視野疾病的患者，由檢查者選擇一種反射性運(yùn)動(dòng)來測試。建立與眼球的或視野疾病的患者，由檢查者選擇一種反射性運(yùn)動(dòng)來測試。建立與眼球的 聯(lián)系，然后從一側(cè)向另一側(cè)運(yùn)動(dòng)，偶爾能發(fā)現(xiàn)凝視麻痹。聯(lián)系，然后從一側(cè)向另一側(cè)運(yùn)動(dòng)，偶爾能發(fā)現(xiàn)凝視麻痹。 患者情況患者情況分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)

18、正常部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹）被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動(dòng)作克服）.3視野缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期用手指數(shù)、移動(dòng)或視威脅方法檢測上、下象限視野。用手指數(shù)、移動(dòng)或視威脅方法檢測上、下象限視野。如果病人能看到側(cè)面的手指，記錄正常。如果病人能看到側(cè)面的手指，記錄正常。如果單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼。如果單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼。明確的非對稱盲（包括象限盲），記明確的非對稱盲（包括象限盲），記1分。分。病人全盲（任何原因）記病人全盲（任何原因）記3分。分。若病人瀕臨死亡記若病人瀕臨死亡記1分。同時(shí)刺激雙眼，結(jié)果用于回答問題分。同時(shí)刺激雙眼，

19、結(jié)果用于回答問題11（忽視）。（忽視）?；颊咔闆r患者情況分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)無視野缺失部分偏盲完全偏盲雙側(cè)偏盲（全盲，包括皮質(zhì)盲）.4面癱缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期言語指令或動(dòng)作示意，要求病人微笑、示齒、揚(yáng)眉和睜閉眼。對反應(yīng)差或不能言語指令或動(dòng)作示意，要求病人微笑、示齒、揚(yáng)眉和睜閉眼。對反應(yīng)差或不能理解的病人，根據(jù)有害刺激時(shí)表情的對稱情況評分。有面部創(chuàng)傷理解的病人，根據(jù)有害刺激時(shí)表情的對稱情況評分。有面部創(chuàng)傷/繃帶、經(jīng)口繃帶、經(jīng)口氣管插管、膠布或其他物理障礙影響面部檢查時(shí)，應(yīng)盡可能移至可評估的狀態(tài)。氣管插管、膠布或其他物理障礙影響面部檢查時(shí)，應(yīng)盡可能移至可評估的狀態(tài)?；颊咔闆r患者情況分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)正常最小

20、（鼻唇溝變平、微笑時(shí)不對稱）部分（下面部完全或幾乎完全癱瘓，中樞性癱）完全（單或雙側(cè)癱瘓，上下面部缺乏運(yùn)動(dòng)，周圍性癱）.5上肢運(yùn)動(dòng)缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期上肢伸展（手掌向下）：坐位上肢伸展（手掌向下）：坐位90度，臥位度，臥位45度。要求堅(jiān)持度。要求堅(jiān)持10秒秒；對失語的??；對失語的病人用語言或動(dòng)作鼓勵(lì)，不用有害刺激。評定者可以抬起病人的上肢到要求的位人用語言或動(dòng)作鼓勵(lì)，不用有害刺激。評定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持。置，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持。從非癱瘓側(cè)開始檢查從非癱瘓側(cè)開始檢查，評價(jià)雙側(cè)。，評價(jià)雙側(cè)?；颊咔闆r患者情況分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)于要求位置堅(jiān)持10秒，無下落上肢能抬起，但不能維持

21、10秒，下落時(shí)不撞擊床或其他支持物能對抗一些重力，但上肢不能達(dá)到或維持坐位90度或臥位45度，較快下落到床不能抗重力，上肢快速下落無運(yùn)動(dòng)截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋注：5a左上肢；5b右上肢.6下肢運(yùn)動(dòng)缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期下肢臥位抬高下肢臥位抬高30度，堅(jiān)持度，堅(jiān)持5秒秒；對失語的病人用語言或動(dòng)作鼓勵(lì)，不用有害刺激。；對失語的病人用語言或動(dòng)作鼓勵(lì)，不用有害刺激。評定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持。評定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持。從非癱瘓側(cè)開始檢查從非癱瘓側(cè)開始檢查，評價(jià)雙側(cè)。評價(jià)雙側(cè)?；颊咔闆r患者情況分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)于要求位置堅(jiān)持5秒，不下落在5秒末落，不撞擊床

22、5秒內(nèi)較快下落到床上，但可抗重力快速落下，不能抗重力無運(yùn)動(dòng)截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋注：6a左下肢，6b右下肢.7共濟(jì)失調(diào)缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期目的是發(fā)現(xiàn)一側(cè)小腦病變的跡象。實(shí)驗(yàn)時(shí)雙眼睜開，若有視覺缺損，應(yīng)確保目的是發(fā)現(xiàn)一側(cè)小腦病變的跡象。實(shí)驗(yàn)時(shí)雙眼睜開，若有視覺缺損，應(yīng)確保實(shí)驗(yàn)在無缺損視野內(nèi)進(jìn)行。雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗(yàn)，共濟(jì)失調(diào)與無力明顯不實(shí)驗(yàn)在無缺損視野內(nèi)進(jìn)行。雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗(yàn)，共濟(jì)失調(diào)與無力明顯不呈比例時(shí)記分。呈比例時(shí)記分。如病人不能理解或肢體癱瘓不記分如病人不能理解或肢體癱瘓不記分。盲人用伸展的上肢摸鼻。盲人用伸展的上肢摸鼻。若為截肢或關(guān)節(jié)融合，記錄若為截肢或關(guān)節(jié)融合，記錄9分，

23、并解釋清楚。分，并解釋清楚。患者情況患者情況分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)沒有共濟(jì)失調(diào)一個(gè)肢體有兩個(gè)肢體均有截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋.8感覺缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期用針檢查。測試時(shí)，用針尖刺激和撤除刺激觀察昏迷或失語病人的感覺和表用針檢查。測試時(shí)，用針尖刺激和撤除刺激觀察昏迷或失語病人的感覺和表情。情。只對與卒中有關(guān)的感覺缺失記分。只對與卒中有關(guān)的感覺缺失記分。偏身感覺喪失者需要精確檢查，應(yīng)測偏身感覺喪失者需要精確檢查，應(yīng)測試身體多處部位：上肢（不包括手）、下肢、軀干、面部。試身體多處部位：上肢（不包括手）、下肢、軀干、面部。昏睡或失語者可記昏睡或失語者可記1或或0分。分。腦干卒中雙側(cè)感覺缺失記腦干卒中雙側(cè)感覺

24、缺失記2分。分。無反應(yīng)及四肢癱瘓者記無反應(yīng)及四肢癱瘓者記2分。分?；杳圆∪耍ɑ杳圆∪耍?a=3）自動(dòng)記）自動(dòng)記2分。分?；颊咔闆r患者情況分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)正常，沒有感覺缺失輕到中度，患側(cè)針刺感不明顯或?yàn)殁g性或僅有觸覺嚴(yán)重到完全感覺缺失，面、上肢、下肢無觸覺.9言語識(shí)讀檢查缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期命名、閱讀測試。要求病人叫出物品名稱、讀句子。從病人的反應(yīng)以及一般神經(jīng)命名、閱讀測試。要求病人叫出物品名稱、讀句子。從病人的反應(yīng)以及一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查中對指令的反應(yīng)判斷理解能力。若視覺缺損干擾測試，可讓病人識(shí)別放系統(tǒng)檢查中對指令的反應(yīng)判斷理解能力。若視覺缺損干擾測試，可讓病人識(shí)別放在手上的物品，重復(fù)和發(fā)音。

25、在手上的物品，重復(fù)和發(fā)音。氣管插管者手寫回答氣管插管者手寫回答?；杳圆∪耍??；杳圆∪耍?a=3），），3分，分，給恍惚或不合作者選擇一個(gè)記分，但給恍惚或不合作者選擇一個(gè)記分，但3分僅給啞人或一點(diǎn)都不執(zhí)行指令的人。分僅給啞人或一點(diǎn)都不執(zhí)行指令的人。 患者情況患者情況分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)正常，無失語輕到中度：流利程度和理解能力有一些缺損，但表達(dá)無明顯受限。嚴(yán)重失語，交流是通過病人破碎的語言表達(dá)，聽者須推理、詢問、猜測，能交換的信息范圍有限，檢查者感交流困難。啞或完全失語，不能講或不能理解.10構(gòu)音障礙缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期不要告訴病人為什么做測試。讀或重復(fù)附表上的單詞。不要告訴病人為什么做測試。讀或

26、重復(fù)附表上的單詞。若病人有嚴(yán)重的失語，評估自發(fā)語言時(shí)發(fā)音的清晰度。若病人有嚴(yán)重的失語，評估自發(fā)語言時(shí)發(fā)音的清晰度。患者情況患者情況分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)正常輕到中度，至少有一些發(fā)音不清，雖有困難，但能被理解言語不清，不能被理解氣管插管或其他物理障礙，注明原因.11忽視缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期若病人嚴(yán)重視覺缺失影響雙側(cè)視覺的同時(shí)檢查，皮膚刺激正常，則記分為正若病人嚴(yán)重視覺缺失影響雙側(cè)視覺的同時(shí)檢查，皮膚刺激正常，則記分為正常常。若病人失語，但確實(shí)表現(xiàn)為關(guān)注雙側(cè)，記分正常。若病人失語，但確實(shí)表現(xiàn)為關(guān)注雙側(cè)，記分正常。通過檢驗(yàn)病人對左右側(cè)同時(shí)發(fā)生的通過檢驗(yàn)病人對左右側(cè)同時(shí)發(fā)生的皮膚感覺皮膚感覺和和視覺刺激

27、視覺刺激的識(shí)別能力來判斷病的識(shí)別能力來判斷病人是否有忽視。把標(biāo)準(zhǔn)圖顯示給病人，要求他來描述。醫(yī)生鼓勵(lì)病人仔細(xì)看人是否有忽視。把標(biāo)準(zhǔn)圖顯示給病人，要求他來描述。醫(yī)生鼓勵(lì)病人仔細(xì)看圖，識(shí)別圖中左右側(cè)的特征。如果病人不能識(shí)別一側(cè)圖的部分內(nèi)容，則定為圖，識(shí)別圖中左右側(cè)的特征。如果病人不能識(shí)別一側(cè)圖的部分內(nèi)容，則定為異常。然后，醫(yī)生請病人閉眼，分別測上或下肢針刺覺來檢查雙側(cè)皮膚感覺。異常。然后，醫(yī)生請病人閉眼，分別測上或下肢針刺覺來檢查雙側(cè)皮膚感覺。若病人有一側(cè)感覺忽略則為異常。若病人有一側(cè)感覺忽略則為異常?；颊咔闆r患者情況分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)沒有忽視癥視、觸、聽、空間覺或個(gè)人的忽視；或?qū)θ魏我环N感覺的雙側(cè)同時(shí)刺激

28、消失嚴(yán)重的偏身忽視；超過一種形式的偏身忽視；不認(rèn)識(shí)自己的手，只對一側(cè)空間定位.附加項(xiàng)目遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)功能缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期檢查者握住病人手的前部，并囑其盡可能的伸展手指。若病人不能或不伸展檢查者握住病人手的前部，并囑其盡可能的伸展手指。若病人不能或不伸展手指，則檢查者將其手指完全伸展開，觀察任何屈曲運(yùn)動(dòng)手指，則檢查者將其手指完全伸展開，觀察任何屈曲運(yùn)動(dòng)5秒鐘。僅對第一次秒鐘。僅對第一次嘗試評分，禁止重復(fù)指導(dǎo)和試驗(yàn)。從非癱瘓側(cè)開始檢查。嘗試評分，禁止重復(fù)指導(dǎo)和試驗(yàn)。從非癱瘓側(cè)開始檢查?；颊咔闆r患者情況分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)正常（5秒后無屈曲）5秒后至少有一些伸展，但未完全伸展，手指的任何運(yùn)動(dòng)不給評分（

29、未給指令）5秒后無主動(dòng)的伸展，其它時(shí)間的手指運(yùn)動(dòng)不評分注：左上肢，右上肢.NIHSS可以幫助臨床預(yù)測評估卒中后30天死亡率JAmHeartAssoc.2012;1(1):42NIHSS評分越高，患者卒中后天死亡風(fēng)險(xiǎn)越高.缺血性卒中的診斷流程是否為腦卒中是否為缺血性腦卒中腦卒中的嚴(yán)重程度是否進(jìn)行溶栓治療病因分型.溶栓治療是目前恢復(fù)腦內(nèi)缺血區(qū)域血流再灌注最重要的措施 應(yīng)根據(jù)患者的發(fā)病持續(xù)時(shí)間、病情嚴(yán)重程度、接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件給予相應(yīng)處理或快速轉(zhuǎn)診至有條件的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步處理。國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制.3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓，患者確切獲益NINDS試驗(yàn)顯示，3小時(shí)內(nèi)rt-P

30、A靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。rt-PA 安慰劑P3 月43%27%4分影像學(xué)表現(xiàn)腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變患者患者或家屬簽署知情同意書中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153.靜脈溶栓禁忌證項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)容內(nèi)容出血病史及手術(shù)史既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺既往腦梗、心梗病

31、史近3個(gè)月內(nèi)有腦?；蛐墓Ｊ?，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征其他疾病嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者體檢體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷的證據(jù)抗凝治療已口服抗凝藥，且INR1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療血小板血小板計(jì)數(shù)低于100109L，血糖2.7mmol/L血壓血壓：收縮壓180mmHg，或舒張壓100mmHg孕史妊娠患者患者或家屬拒絕及患者不配合治療中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153.發(fā)病小時(shí)內(nèi)溶栓適應(yīng)證和禁忌證年齡年齡80歲歲嚴(yán)重卒中（嚴(yán)重卒中（NIHSS 25）口服抗凝劑，不考慮口服抗凝劑，不考慮INR同時(shí)具有糖尿病史和

32、缺血性卒同時(shí)具有糖尿病史和缺血性卒中史中史rtPA溶栓溶栓需補(bǔ)充排除需補(bǔ)充排除標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153.缺血性卒中的診斷流程是否為腦卒中是否為缺血性腦卒中腦卒中的嚴(yán)重程度是否進(jìn)行溶栓治療病因分型.參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因TOAST分型將腦梗死分為分型將腦梗死分為5型型大動(dòng)脈粥樣硬化型頸部大動(dòng)脈或顱底較大動(dòng)脈粥樣硬化病變引起的腦梗死心源性栓塞型臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)與大動(dòng)脈粥樣硬化相同，如果有不止一個(gè)血管只配區(qū)或多系統(tǒng)栓塞

33、，則支持該分型小動(dòng)脈栓塞型顱內(nèi)小動(dòng)脈病變引起的腔隙性梗死其他明確病因型除上述明確病因的分型外，其他少見的病因不明原因型包括以下三種情況：1、證實(shí)有兩種或多種病因；2、輔助檢查陰性未找到病因；3、輔助檢查不充分Adams HP, et al. Stroke, 1993; 24(1): 35-41.缺血性卒中急診期評價(jià)及處理流程圖缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制評價(jià)（應(yīng)該與干預(yù)措施同時(shí)進(jìn)行）l回顧病史、基線NIHSS、初篩t-PA治療指征和禁忌證（4,年齡18-80歲等）l監(jiān)測（每隔15分鐘）生命體征/神經(jīng)功能（不是NIHSS）l記錄體重（如

34、果需要的話估算）l急查:血常規(guī)凝血功能血糖電解質(zhì)腎功能l心電圖l急查頭CT/MRIl進(jìn)行內(nèi)科和初步神經(jīng)科檢查l考慮是否可以靜脈或動(dòng)脈內(nèi)溶栓可疑急性缺血性卒中患者可疑急性缺血性卒中患者急診患者神內(nèi)急診室急診搶救室危重患者急診醫(yī)生急診醫(yī)生 初步評價(jià)與干預(yù)初步評價(jià)與干預(yù)卒中小組評估卒中小組評估 符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間仍符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間仍3h注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；NIHSS：國立衛(wèi)生院卒中量表；處理處理.卒中診斷中必須重視的問題TIA的定義和診斷l(xiāng) 公眾和醫(yī)生都一般認(rèn)為：公眾和醫(yī)生都一般認(rèn)為：TIATIA是腦缺血的開始，腦卒中是是腦缺血的開始，腦卒中是腦缺血的嚴(yán)重狀態(tài)。腦缺血

35、的嚴(yán)重狀態(tài)。l 事實(shí)上：兩者都是缺血的嚴(yán)重狀態(tài)，只是事實(shí)上：兩者都是缺血的嚴(yán)重狀態(tài)，只是TIATIA給了我們治給了我們治療時(shí)機(jī)。療時(shí)機(jī)。l 傳統(tǒng)定義基于時(shí)限（傳統(tǒng)定義基于時(shí)限（1960s1960s）：突發(fā)的血管性局灶神經(jīng)功）：突發(fā)的血管性局灶神經(jīng)功能缺失，持續(xù)時(shí)間小于能缺失，持續(xù)時(shí)間小于2424小時(shí)。小時(shí)。2424小時(shí)定義始于小時(shí)定義始于1960m1960m。但其中但其中30%-50%DWI30%-50%DWI可以發(fā)現(xiàn)病灶！結(jié)果是阻礙了治療可以發(fā)現(xiàn)病灶！結(jié)果是阻礙了治療！短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的定義及診斷？）的定義及診斷？.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的新定義強(qiáng)調(diào)在組織學(xué)層面

36、界定TIA傳統(tǒng)定義：突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過。推薦采用2009年ASA頒布的“組織學(xué)”新概念，但鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下定義：“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙” .疑似TIA的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行確實(shí)的診斷與評估美國TIA治療指南2011 online（National Stroke Association) 起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作 神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶TIA的診斷依據(jù)的診斷依據(jù) 行ABCD2評分 完善磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）序列檢查 完善血管評價(jià) 完善心臟評估短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制.懷疑TIA患者應(yīng)早期行ABCD2評估，確定危險(xiǎn)分層，并盡早進(jìn)行全面檢查與評估 ABCD2得分年齡60 歲 1血壓SBP 140 或 DBP90mmHg 1臨床癥狀單側(cè)無力2不伴無力的言語障礙1癥狀持續(xù)時(shí)間60 min21059 min 1糖尿病有1總分