2016年最新物性肝損傷診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)流程

1、藥物性肝損傷（ 2016 年版）一、藥物性肝損傷標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為藥物性肝損傷（ICD-10 ： S36.1052 ） ,或已系統(tǒng)性地排除其他可能導(dǎo)致肝損傷的病因而診斷為藥物性肝?。?ICD:K71.1/K71.9 ） 。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)藥物與中毒性肝病，第2 版 （上?？茖W(xué)技術(shù)出版社） ， 實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14 版） （復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）,2015 版藥物性肝損傷診療指南（中華醫(yī)學(xué)會肝病分會藥物性肝病學(xué)組）。1. 臨床表現(xiàn)：可具有非特異性的肝病相關(guān)癥狀的臨床表現(xiàn)。2. 經(jīng)血液生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查和肝組織學(xué)檢查等檢查，明確存在急性、亞急性或慢性肝損傷或

2、肝病3. 患者有明確的用藥史，且服藥時間與肝損傷或肝病的發(fā)生有時間上的相關(guān)性。4. 應(yīng)用 RUCAM 因果關(guān)系評估量表評分6 分，提示肝損傷或肝病“很可能”是由藥物引起。5. 基于詳細(xì)病史、血液生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查和肝組織學(xué)檢查等合理應(yīng)用的排除性診斷，是目前藥物性肝損傷的基本診斷策略。需排除引起肝損傷的其他可能病因，通常需與其他肝病如急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、隱源性肝硬化、急性膽囊炎、原發(fā)性膽汁淤積性膽管炎、肝臟小靜脈閉塞癥等作鑒別診斷。6. 臨床分型：診斷藥物性肝損傷后，建議進(jìn)一步根據(jù)初次檢查肝臟生化異常的模式，對藥物性肝損傷進(jìn)行臨床分型，分型標(biāo)準(zhǔn)如下：肝細(xì)胞損傷型：ALT 3 UL

3、N ，且 R7. 膽汁淤積型：ALP 2 ULN ，且 R 2； 混合型： ALT8. 3 ULN ， ALP 2 ULN ， 且 2< R< 5。 R （ ALT 實(shí)測值 /ALT ULN ） /（ ALP 實(shí)測值 /ALP ULN ） 。此外，臨床上尚可見藥物引起的肝血管損傷型損傷。以肝竇、肝小靜脈和肝靜脈主干及門靜脈等內(nèi)皮細(xì)胞受損為主， 臨床包括肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞?。?SOS/VOD ） 、紫癜性肝?。≒H ） 、巴德 -基亞里綜合征（BCS ） 、可引起特發(fā)性門靜脈高壓癥（IPH ）的肝匯管區(qū)硬化和門靜脈栓塞、肝臟結(jié)節(jié)性再生性增生（NRH ）等。（三）治療方案的選

4、擇。根據(jù)藥物與中毒性肝病，第2 版 （上?？茖W(xué)技術(shù)出版社） ， 實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14 版） （復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）,2015 版藥物性肝損傷診療指南（中華醫(yī)學(xué)會肝病分會藥物性肝病學(xué)組）。內(nèi)科治療：1. 及時停用可疑肝損傷藥物，盡量避免再次使用可疑或同類藥物。應(yīng)充分權(quán)衡停藥引起原發(fā)病進(jìn)展和繼續(xù)用藥導(dǎo)致肝損傷加重的風(fēng)險。2. 支持治療根據(jù)患者肝損傷嚴(yán)重程度，可酌情考慮予適當(dāng)支持治療。3. 藥物治療:（ 1 ）急性或亞急性肝衰竭等重型患者應(yīng)盡早選用N-（ NAC ） 。 成人一般用法：50 150 mg/（ kg·d） ，總療程不低于3 d（ 2 ）糖皮質(zhì)激素僅限于應(yīng)用在超敏

5、或自身免疫征象明顯、且停用肝損傷藥物后生化指標(biāo)改善不明顯甚或繼續(xù)惡化的無禁忌證的患者，并應(yīng)充分權(quán)衡治療收益和可能的不良反應(yīng)。（ 3 ）根據(jù)肝損傷類型，合理選擇抗炎保肝類藥物的治療。肝細(xì)胞損傷型可選擇甘草酸制劑、雙環(huán)醇；膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、S-腺苷 -L-蛋氨酸。（ 4）對于藥物導(dǎo)致的各類急性、亞急性和慢性肝病如肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝、血管病變等，應(yīng)參照相應(yīng)肝病治療原則采取合適的治療方案。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-20 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合藥物性肝損傷編碼（ICD-10 ：S36.1052 ） ,或已系統(tǒng)性地排除其他可能導(dǎo)致肝損傷的病因而診斷為藥物性肝?。?/p>

6、ICD:K71.1/K71.9 ） 。2 . 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+ 隱血；（ 2）肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、脂肪酶、凝血功能；（ 3 ）各種病毒性肝炎標(biāo)志物（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎） 、非嗜肝病毒（CMV 、 EBV）抗體、自身免疫性肝病抗體、免疫球蛋白、血清銅、血清銅藍(lán)蛋白、鐵蛋白、鐵代謝等；（ 3）心電圖、腹部超聲、胸部X 線片。2. 根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：（ 1 ）腹部 CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP

7、 ） 、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP ） ；（ 2）肝活檢術(shù)。（七）選擇用藥。1. 營養(yǎng)支持治療如B 族維生素、葉酸、維生素C 、維生素 E。2. 急性或亞急性肝衰竭等重型患者應(yīng)盡早選用N-乙酰半胱氨酸（NAC ） 。3. 糖皮質(zhì)激素僅限于應(yīng)用在超敏或自身免疫征象明顯、且停用肝損傷藥物后生化指標(biāo)改善不明顯甚或繼續(xù)惡化的無禁忌證的患者4. 根據(jù)肝損傷類型，合理選擇抗炎保肝類藥物的治療。肝細(xì)胞損傷型可選擇甘草酸制劑、雙環(huán)醇；膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、S-腺苷-L-蛋氨酸。5. 對于藥物導(dǎo)致的各類急性、亞急性和慢性肝病如肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝、血管病變等，應(yīng)參照相應(yīng)肝病治療原則采取合適

8、的治療方案。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 異常的肝生化檢查恢復(fù)正常。2. 肝損傷顯著好轉(zhuǎn)或肝病穩(wěn)定。（九）變異及原因分析。1. 患者進(jìn)展為重癥肝炎或急性肝衰竭，需接受肝移植治療時，退出本路徑。2. 肝功能惡化，或患者依從性差，可導(dǎo)致住院時間延長。適用對象：第一診斷為藥物性肝損傷（ICD-10： S36.1052） ?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日14-20 天時間住院第1 天住院第2-3 天住院第4-10 天主 要 診 療 工 作 詢問病史和體格檢查 完成病歷書寫 觀察患者臨床癥狀和體征 明確藥物性肝損傷的診斷 與其他肝病鑒別 完善常規(guī)檢查

9、 上級醫(yī)師查房 明確下一步診療計劃 觀察患者臨床癥狀和 體征 完成上級醫(yī)師查房記 錄 觀察患者腹部癥狀和 體征 上級醫(yī)師查房及診療 評估 完成查房記錄 對患者進(jìn)行堅持治療 和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教 注意患者排便情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 優(yōu)質(zhì)蛋白低脂飲食 支持治療 抗炎保肝藥物治療 綜合治療臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+ 隱血 肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、脂肪酶、凝血功能； 各種病毒性肝炎標(biāo)志物（甲、乙、丙、 丁、 戊型肝炎）、 非嗜肝病毒（ CMV 、 EBV）抗體、自身免疫性肝病抗體、免疫球蛋白、血清銅、血清銅藍(lán)蛋白、鐵蛋白、鐵代謝等； 心電圖、腹部超聲、胸部X 片 可選擇檢查：腹部CT、核磁共振胰膽管造影（ MRCP） 、