呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理研究進(jìn)展

1、ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展 薊縣人民醫(yī)院護(hù)理部 張雪蓮 【摘要】 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是使用機(jī)械通氣治療后48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染。是ICU最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。在接受機(jī)械通氣的ICU患者中,肺炎患病率，明顯升高,約為無(wú)機(jī)械通氣支持患者的3 21倍。國(guó)外報(bào)道VAP發(fā)生率為9%70%，病死率達(dá)50%69%，應(yīng)用呼吸機(jī)的患者VAP的危險(xiǎn)度每天增加1% 3。是威脅危重病人生命安全的重要因素之一。因此，分析VAP發(fā)生的相關(guān)因素，有效預(yù)防是控制其發(fā)病的最佳策略。預(yù)防措施主要是針對(duì)致病因素，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)

2、格無(wú)菌觀念和無(wú)菌技術(shù)操作，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離措施，阻斷傳染環(huán)節(jié)；加強(qiáng)呼吸機(jī)管路及氣道管理，減少口腔細(xì)菌的定植，防止胃內(nèi)容物反流，加強(qiáng)患者的肺部護(hù)理，促進(jìn)其排痰，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，可在很大程度上降低VAP的發(fā)生率。 【關(guān)鍵詞】:呼吸機(jī)肺炎；相關(guān)因素；預(yù)防護(hù)理機(jī)械通氣（MV），是搶救和治療各種原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法，但同時(shí)也大大地增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，是機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺部感染。是ICU最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一1，在接受機(jī)械通氣的ICU患者中,肺炎患病率，明顯升高，約為無(wú)機(jī)械通氣支持患者的3 21倍。國(guó)外報(bào)道，VAP發(fā)生率為9%70%，病死

3、率達(dá)50%69%，應(yīng)用呼吸機(jī)的患者VAP的危險(xiǎn)度每天增加1% 3。是威脅危重病人生命安全的重要因素之一。VAP因發(fā)生率高、并發(fā)癥多、死亡率高，使患者在ICU住院天數(shù)增加，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)2。因此，采取有效措施預(yù)防VAP的發(fā)生，對(duì)于降低病死率、減少ICU住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義?，F(xiàn)就目前有關(guān)VAP的相關(guān)因素及預(yù)防護(hù)理措施綜述如下。1. VAP發(fā)生的主要原因 機(jī)械通氣破壞了人體正常呼吸道防御功能，由于人工氣道的建立，喪失了鼻腔和口腔的生理防御機(jī)制；非生理狀態(tài)下的正壓通氣，氣管黏膜上皮受損，使上呼吸道的濾除能力降低；咳嗽反射和噴嚏反射受到抑制，機(jī)體對(duì)入侵呼吸器官的強(qiáng)大防御

4、性反射消失；氣道內(nèi)操作造成氣道直接損傷等諸多因素，均增加了吸入性感染的危險(xiǎn)，使寄居細(xì)菌經(jīng)氣管插管或氣管切開套管的管壁直接向下蔓延至支氣管、肺部，引起肺實(shí)質(zhì)感染3-4。2 .VAP發(fā)生的相關(guān)因素2.1 患者免疫力低下 ICU病人病情較重，常有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力普遍較低；一些侵入性手段破壞了患者皮膚黏膜完整性，導(dǎo)致人體第一道免疫防線受損；ICU患者中，感染后使用多種廣譜抗菌藥物概率增高，人體正常菌群被嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致氣道細(xì)菌定植、耐藥菌出現(xiàn)，最終藥物失去作用。以上因素均可導(dǎo)致VAP發(fā)生2。2.2 患者的年齡 VAP是老年病人，機(jī)械通氣治療的常見并發(fā)癥和導(dǎo)致死亡的重要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有8%28%

5、機(jī)械通氣病人發(fā)展為VAP，其死亡率可達(dá)24%50%，甚至76%。老年人隨著年齡增長(zhǎng)，組織器官老化，器官功能減退，特別是隨著胸腺退化萎縮，胸腺素明顯減少，T、B淋巴細(xì)胞功能受損，造成功能下降5，且老年呼吸器官老化，支氣管及肺泡組織彈力降低，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減退，使呼吸道分泌物不易排除而造成淤積，易導(dǎo)致細(xì)菌滋生引起感染，特別是應(yīng)用機(jī)械通氣過(guò)程中實(shí)施的侵襲性操作，更易引起老年人發(fā)生VAP,常為老年人的終末感染，是病死率升高的重要原因6。2.3 口咽部微生物被誤吸 采用機(jī)械通氣的患者由于機(jī)體防御功能受損，容易出現(xiàn)口咽部細(xì)菌定植。在聲門和氣管插管氣囊之間的間隙，常有被嚴(yán)重污染的積液存在，構(gòu)成了細(xì)菌儲(chǔ)存庫(kù)7患

6、者呼吸的同時(shí)，氣囊一過(guò)性壓力（壓力20cmH2O）、體位變動(dòng)和氣道管徑改變等因素，使分泌物緩慢漏入下呼吸道，從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生8。2.4 胃食管反流 采用機(jī)械通氣的患者存在許多誘發(fā)胃食管反流的因素：氣管插管抑制吞咽活動(dòng)；氣管插管的氣囊長(zhǎng)期壓迫食管上端的括約肌，使其功能減弱；臨床上對(duì)采用氣管插管的患者常使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑，這些因素為反流和吸入提供了誘因；使用呼吸機(jī)進(jìn)行正壓通氣的患者，如果氣囊充氣不足或選擇導(dǎo)管的管徑偏小，氣體會(huì)從內(nèi)溢出，引起吞咽反射亢進(jìn)，氣體進(jìn)入胃腸道使胃腸道壓力升高，造成胃液反流9；行機(jī)械通氣患者為滿足機(jī)體代謝的需要，有些需進(jìn)行鼻飼供給營(yíng)養(yǎng)，但機(jī)械通氣可增加腹壓，導(dǎo)致胃內(nèi)容物

7、反流而致誤吸10留置胃管屬于侵襲性操作，使食管關(guān)閉不全，破壞了機(jī)體的天然屏障，防御功能下降，減弱了食管下端括約肌功能和吞咽反射，使反流、嘔吐、誤吸發(fā)生率升高。2.5 呼吸機(jī)相關(guān)因素 病人實(shí)施機(jī)械通氣使用呼吸機(jī)時(shí)，呼吸機(jī)管路中積聚的冷凝水是重要污染源11。在接近插管處的冷凝水中平均細(xì)菌濃度可高達(dá)2X105cfu/mL，當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)病人體位時(shí)，就會(huì)使含菌水直接流入下呼吸道。呼吸機(jī)氣囊壓力、呼吸機(jī)管路更換時(shí)間、冷凝水傾倒頻率及機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)短等都會(huì)影響VAP的發(fā)生和發(fā)展。2.6 外源性細(xì)菌感染 病房空氣消毒不徹底，醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，人員活動(dòng)無(wú)限制、醫(yī)療器械消毒不嚴(yán)格都可造成細(xì)菌污染并導(dǎo)致VA

8、P的發(fā)生。氣管導(dǎo)管表面感染的細(xì)菌生物膜，可引起遠(yuǎn)端氣道栓子形成、移位、堆積或脫落，導(dǎo)致VAP反復(fù)發(fā)生。另外，吸痰管，鼻飼管也可能為感染源。氣管切開及氣管插管、濕化的連續(xù)使用、長(zhǎng)時(shí)間地使用類固醇激素和廣譜抗菌素、冬眠鎮(zhèn)靜劑以及組胺阻斷劑/抗酸劑的應(yīng)用等也會(huì)使VAP的發(fā)生增加。3 VAP的預(yù)防及護(hù)理3.1 阻斷傳染環(huán)節(jié) ICU病人50%銅綠假單孢菌寄植及25%的VAP是交叉所致，提示VAP病原菌的侵入主要是未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作及消毒滅菌不嚴(yán)格的醫(yī)療器械所致。嚴(yán)格空氣消毒，要求空氣中細(xì)菌含量不超過(guò)200cfu/m3,物體表面不超過(guò)5cfu/m3.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，接觸病人及操作前后都應(yīng)

9、洗手，使用口罩、手套、隔離衣等措施，醫(yī)療器械嚴(yán)格消毒，檢測(cè)滅菌效果。對(duì)特殊感染、耐藥菌感染及易感人群采取隔離。嚴(yán)格探視制度，家屬探視時(shí)應(yīng)更換清潔的隔離衣，戴帽子、口罩并穿鞋套，通過(guò)各種措施最大程度地降低病室中的微生物含量，預(yù)防VAP的發(fā)生12。3.2 呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理32.1 氣管插管氣囊管理 對(duì)建立人工氣道的患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，氣囊壓力是決定氣囊是否壓迫損傷氣管粘膜的重要因素，理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，目前臨床上多采用高容量低壓氣囊，充氣后氣囊壓力不超過(guò)25mmH2O13。有報(bào)道氣囊壓力在2025mmHg，可預(yù)防套管周圍含有病原菌的滯留物漏入下呼吸道.。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為為

10、防止氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管粘膜導(dǎo)致?lián)p傷，氣囊應(yīng)常規(guī)定時(shí)放氣、充氣，具體方法是46h放氣一次，每次35min，每次放氣前后給予吸入純氧12min14也有學(xué)者指出氣囊在一般情況下不需要常規(guī)放氣，以免因氣囊放氣而造成通氣量減少15但臨床護(hù)理中，非常規(guī)性放氣和充氣后氣囊壓力調(diào)整，仍然十分重要。且必要?dú)饽曳艢馇?，?yīng)先吸盡口鼻內(nèi)分泌物，避免氣囊拔除后分泌物流入人工氣道，引起肺部感染。劉淑紅等16應(yīng)用可沖洗式氣管導(dǎo)管定期對(duì)氣囊表面的滯留物進(jìn)行引流沖洗，發(fā)現(xiàn)可減少早發(fā)性VAP的發(fā)生，并延緩VAP發(fā)生。3.22 更換呼吸機(jī)管路 研究表明，呼吸機(jī)管路更換頻繁會(huì)增加VAP的發(fā)生率。24h更換管道發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性比48

11、h更換管道高2.3倍（2），7天或更長(zhǎng)時(shí)間更換1次導(dǎo)管并不增加VAP 發(fā)生率，反而輕微降低其發(fā)生率。目前推薦7天更換一次呼吸機(jī)管路，更換過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作17。另外，濕化罐應(yīng)每周消毒1次，濕化罐中無(wú)菌蒸餾水每24h更換1次，更換管路時(shí)，注意清除集水瓶中的冷凝水18。 機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 大量文獻(xiàn)證實(shí)，VAP發(fā)生率隨機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)而升高，尤其機(jī)械通氣時(shí)間大于30天時(shí)，VAP的發(fā)生率明顯增高19。采取有效的措施縮短機(jī)械通氣時(shí)間，可在很大程度上降低VAP的發(fā)生率。因此應(yīng)加強(qiáng)患者的肺部護(hù)理，促進(jìn)其排痰，縮短患者使用呼吸機(jī)時(shí)間20。3.3 促進(jìn)氣道分泌物清除3. 31 掌握吸痰指征和時(shí)機(jī) 進(jìn)行

12、機(jī)械通氣的患者不是吸痰次數(shù)越多越好，肺部感染的危險(xiǎn)隨吸痰次數(shù)的增加而增加，應(yīng)根據(jù)患者情況適時(shí)吸痰，以免因吸痰次數(shù)過(guò)多，增加對(duì)患者氣管粘膜的機(jī)械刺激，誘發(fā)VAP的發(fā)生。臨床常有的吸痰指證為：使用呼吸機(jī)的患者呼吸機(jī)管道內(nèi)壓力升高，患者呼吸時(shí)與呼吸機(jī)有對(duì)抗，聽診肺部有痰鳴，痰液堵塞，spo2下降21。吸痰前注意觀察肺部體征和臨床癥狀，不應(yīng)以痰的性質(zhì)、量來(lái)片面評(píng)價(jià)吸痰效果，決定吸痰時(shí)間。3.32 掌握正確的吸痰方法 機(jī)械通氣者取平臥位，吸痰時(shí)應(yīng)盡量從側(cè)口插入吸痰管，如需脫開呼吸機(jī)吸痰，應(yīng)先將呼吸機(jī)回路連接處消毒脫開再吸痰?；颊呖谇?、咽部分泌物和氣囊上滯留物中含有100多種細(xì)菌，氣囊充氣時(shí)可用大量鹽水沖

13、洗口腔、鼻腔，在氣囊放氣前和決定拔管前，要充分清除氣囊上的滯留物。經(jīng)人工氣道吸痰要嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰盤要專人專用，定時(shí)更換，一次一管，吸痰時(shí)由淺而深，禁忌一插到底，將氣管外部的痰帶入氣管，操作前后均吸純氧2min，動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，每次吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15s ，壓力小于50mmHg。為促進(jìn)痰液排出應(yīng)定時(shí)給予患者更換體位，翻身拍背，如無(wú)禁忌證者也可給予電動(dòng)震痰儀震痰，促進(jìn)小支氣管分泌物排出22。 加強(qiáng)呼吸道管理 人工氣道的建立，喪失了鼻腔和口腔的生理防御機(jī)制，濕化不足可能造成氣道內(nèi)的分泌物排出不暢及損失黏膜纖毛系統(tǒng)。機(jī)械通氣患者最好使用有恒溫濕化裝置的呼吸機(jī)。目前臨床上常用微量注射泵持續(xù)滴入

14、，人工鼻濕化法等代替?zhèn)鹘y(tǒng)的氣道間斷滴注濕化法取得良好效果23。最常用的濕化液為滅菌蒸餾水，生理鹽水和保養(yǎng)液（生理鹽水+敏感抗生素+糜蛋白酶+地塞米松等）。有研究認(rèn)為，在人工氣道內(nèi)注入0.9%的氯化鈉注射液，進(jìn)行濕化會(huì)導(dǎo)致血氧飽和度下降，舒張壓升高，引起患者刺激性咳嗽，致使VAP的發(fā)生率升高，而研究認(rèn)為0.45%鹽水是較理想的氣道濕化液0.45%鹽水為低滲溶液，水分蒸發(fā)以后留在氣道內(nèi)的水分，滲透壓符合生理需要，因而痰液較稀，保持了呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，不易引起痰痂、痰栓，減少肺部感染，并且痰液稀薄不需重復(fù)吸引減低因吸痰對(duì)氣道黏膜的損傷。也有研究認(rèn)為1.5%碳酸氫鈉能更有效的軟化稀釋痰液，減少吸痰次

15、數(shù)，從而減少對(duì)氣道的損傷，并降低細(xì)菌侵入呼吸道的機(jī)會(huì)。濕化液的量取決室溫，空氣濕度，通氣量的大小、患者的體溫和出入量，以及痰液的量和性質(zhì)等因素。間斷濕化因濕化方法不同濕化液的量有所差異。持續(xù)氣道濕化一般調(diào)節(jié)速度為510mL/h，痰液粘稠時(shí)可調(diào)至15mL/h，每日濕化液總量控制在200250mL，在臨床可得到較好的效果14。4減少口腔細(xì)菌的定植 為人工氣道尤其是昏迷患者鼻飼前應(yīng)充分吸痰，同時(shí)需格外加強(qiáng)口腔護(hù)理，以減少口腔潰瘍和感染的發(fā)生，避免口咽部定植細(xì)菌下移至下呼吸道引發(fā)肺部感染。根據(jù)口腔pH值選用適宜的口腔清洗液，pH值高，采用2%3%硼酸液；，pH值低，采用2%蘇打水；，pH值中性可采用1

16、%3%雙氧水或生理鹽水。必要時(shí)建議每26h進(jìn)行一次洗必泰漱口或口腔沖洗.對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者，應(yīng)對(duì)口腔內(nèi)分泌物進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)（每周1次），根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果適當(dāng)選擇口腔局部用藥,不主張隨意用抗生素涂口腔，因這樣可增加耐藥菌株的形成。如病情許可，可抬高頭部300，半臥位是預(yù)防VAP相對(duì)經(jīng)濟(jì)、有效、簡(jiǎn)單、安全的措施，尤其鼻飼時(shí)更應(yīng)特別注意頭部的位置，鼻飼速度要慢，每次不少于30min，鼻飼30min不宜吸痰，當(dāng)胃內(nèi)容物潴留量大，聽診有腸鳴時(shí)，應(yīng)停止鼻飼，防止胃內(nèi)容物反流，吸入氣管引起VAP，以及胃腸道內(nèi)細(xì)菌,進(jìn)入呼吸道引發(fā)肺部感染。5加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的患者能量消耗較多，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況為其

17、提供營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，注重腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的合理供給，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，不能胃腸道供給者，可為其靜脈補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸、蛋白質(zhì)等以增強(qiáng)其體質(zhì)，提高其對(duì)各種感染的抵抗力，必要時(shí)使用免疫調(diào)節(jié)劑，如免疫球蛋白、集落刺激因子等增強(qiáng)機(jī)體的免疫防御功能，最終預(yù)防VAP。6 心理支持 對(duì)神志清楚的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提供足夠的心理支持，靈活運(yùn)用語(yǔ)言及非語(yǔ)言溝通技巧，多與患者交流，及時(shí)了解患者的感受與需要，認(rèn)真指導(dǎo)患者如何配合撤機(jī)訓(xùn)練，消除患者家屬的恐懼與擔(dān)心，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)?？傊粑鼨C(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生,與呼吸機(jī)及護(hù)理操作有著密切的關(guān)系。嚴(yán)格無(wú)菌觀念及無(wú)菌技術(shù)操作，落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離措施，防止交叉感染

18、，注意呼吸機(jī)管路的清潔滅菌，避免冷凝水逆流，做好氣囊管理，用正確的方法做好呼吸道的管理,盡量減少機(jī)械通氣時(shí)間，以及防止口腔和胃內(nèi)容物的誤入,是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的幾個(gè)關(guān)鍵。 參考文獻(xiàn) （1） 李春燕，楊磊， 人工氣道管理與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防J，中國(guó)護(hù)理管理，2010.10（1）：7（2） 郭新榮，殷艷玲等 集束化護(hù)理預(yù)防ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展J，中國(guó)護(hù)理管理，2011，11（8）：7475（3） 鮑康男，張惠，機(jī)械通氣患者下呼吸道感染的分析J，四川醫(yī)學(xué)，2002 23（3）：261262（4） 徐少華，王偉等，美羅培南治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究J，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005,

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