西醫(yī)內(nèi)科護(hù)理病歷

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上北京中醫(yī)藥大學(xué)西醫(yī)內(nèi)科護(hù)理病歷一 患者基本資料科別：心血管 姓名：袁紹 性別：男 年齡：73歲 床號(hào)15床 病歷號(hào) ：39562 職業(yè)：其他商業(yè)服務(wù)人員 文化程度：中專 民族：漢 信仰：無(wú)婚姻狀況：已婚 入院方式：步入病房 入院日期：2013-6-15收集資料日期：2013-6-15 病史陳述者： 病人本人以及家屬常駐地址：重慶市南岸區(qū)惠工路15號(hào)2單元 出生地 ：重慶 西醫(yī)診斷：1 慢性肺源性心臟病 2心功能不全 心功能三級(jí) 3 支氣管哮喘 4冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 5 高血壓2級(jí) 6 糖尿病2型既往病史： 高血壓 病史2年 未規(guī)律服藥治療，平時(shí)測(cè)血壓在140-1

2、60/90-100mmHg，冠心病20余年，慢阻肺10余年，糖尿病6余年，2012年 7月6日 在重慶市第六人民醫(yī)院 發(fā)生 右側(cè)氣胸 ， 行胸腔閉式引流。患者于家中氧療裝置吸氧治療一年， 否認(rèn)中風(fēng)， 否認(rèn)肺結(jié)核， 否認(rèn)肝炎等傳染病史， 否認(rèn) 外傷，否認(rèn)輸血史過(guò)敏史：否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史個(gè)人史： 出生于安徽，現(xiàn)居重慶，無(wú)疫區(qū)居住史，吸煙史30余年， 每天15根， 已戒煙4年，否認(rèn)粉塵，有毒物接觸史婚育史： 適齡歲結(jié)婚，育有2子，配偶以及子女健康家族史： 否認(rèn) 家族遺傳病史 二 患者主訴和健康情況（一） 主訴 喘憋反復(fù)發(fā)作10余年，胸悶，心悸，心慌，氣促，伴惡心未嘔吐加重3天（二） 身體情況（主訴、

3、自理程度、飲食、睡眠、排泄等）主訴：偶感心前區(qū)憋悶，心悸，心慌，氣促 飲食：入院前：正常三餐 ，每次一兩左右，喜面食，愛(ài)吃肉，辛辣食物 飲水：入院前：愛(ài)喝水， 喜甜食飲料 睡眠：入院前：夜間易醒多夢(mèng)，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身無(wú)力無(wú)午睡習(xí)慣。 排泄：入院前大便：1次日，為黃色成形軟便，排便不費(fèi)力。 小便：色淡黃、清亮，無(wú)異味，。量少 （三） 精神狀況 1 精神狀態(tài)：情緒穩(wěn)定，表情自然， 1.1 神志 ： 有神 ，倦怠 ，煩躁 ，嗜睡 ， 瞻望，昏迷 ， 其他 1.2 面色 ： 如常 ， 紅潤(rùn) ， 兩顴潮紅 ，蒼白， 萎黃， 晦暗， 無(wú)光澤， 其他，1.3視、聽(tīng)覺(jué)正常 無(wú)外傷史；1.4語(yǔ)言

4、流利，對(duì)答切題， 可以配合治療 2 心理情況1 對(duì)疾病健康的認(rèn)識(shí)和理解：部分了解疾病的基本知識(shí)，能正確對(duì)待自身疾病。對(duì)治療很有信心。缺乏冠心病，慢阻肺的預(yù)防保健知識(shí)。2 對(duì)學(xué)習(xí)、工作、生活等心理應(yīng)激反應(yīng)：對(duì)生活起居有一定的影響3 人格類型： 獨(dú)立/依賴 緊張/松弛 主動(dòng)/被動(dòng) 內(nèi)向/外向4 醫(yī)療費(fèi)用支付形式：醫(yī)療保險(xiǎn)，公費(fèi)醫(yī)療，自費(fèi)， 其他（四） 體格檢查 T 38.6c P 79次/分 Bp 150/95mmhg R25次/分 身高1.75m 體重 75Kg 神志清楚，精神不振，身體發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)紫紺無(wú)黃染、淤斑及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱

5、五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，眼瞼結(jié)膜輕度水腫，雙瞳孔等大等圓，直徑5mm，對(duì)光反射以及壓眶反射均靈敏，耳鼻未見(jiàn)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，但蒼白，口腔黏膜光滑，無(wú)皮疹，無(wú)潰瘍，咽部無(wú)充血，扁桃體可見(jiàn)明顯異常，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張。氣管居中，甲狀腺不腫大，胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，兩肺散在哮鳴音，雙下肺可聞及少量濕羅音心前區(qū)未見(jiàn)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未觸及震顫，以及抬舉性搏動(dòng)，心界不大，心率79次/分，律不齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及腹部腫塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。每

6、分4次，雙下肢中度可凹性水腫，表皮皮膚色暗，表面有脫屑，。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射正常，病理射未引出， （五） 輔助檢查6月16日:心電圖：竇性，ST-T改變。血常規(guī) WBC: 11.8 NE 90.25 電解質(zhì)、肝功，腎功： HDLC: 2.4 mmol/L ALB 29g/L 凝血四項(xiàng)均正常。血糖：12.1mmol/L； 血?dú)猓篜O2: 168.1 Hg PCO2 : 44.0Hg, HCO3: 26.6 mmol/L SBC:26.0mmol/L三 目前主要治療及護(hù)理冠心病，慢阻肺，心功能不全內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂、糖尿病飲食、持續(xù)低流量吸氧、測(cè)血壓4/日四 護(hù)理計(jì)劃病人姓名：

7、床號(hào)： 病案號(hào)：日期護(hù)理診斷(問(wèn)題)及診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)（注明日期）2011-6-152011-6-152011-6-182011-6-162009-2-21活動(dòng)后無(wú)耐力、胸悶、憋氣：與慢阻肺有體溫過(guò)高T38.6：與肺部感染有關(guān)睡眠功能紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)。體液過(guò)多：與靜脈系統(tǒng)淤血致毛細(xì)血管壓增高有關(guān)，與疾病造成水，鈉儲(chǔ)溜有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病、冠心病的預(yù)防保健知識(shí)。主訴三日內(nèi)胸悶憋氣程度減輕。一日內(nèi)體溫降至正常入院3天內(nèi)改善睡眠狀況3日內(nèi)水腫消退，出入量平衡患者一周內(nèi)能復(fù)述糖尿病、冠心病的預(yù)防保健知識(shí)。1. 評(píng)估慢阻肺不適的程度與性質(zhì)。2. 每15-30分鐘巡視病房，觀察生命體征

8、，尤其注意心率、心律、血壓變化及患者主訴。3. 囑患者舒適休息。環(huán)境安靜，清潔，注意定時(shí)通風(fēng)，保持空氣新鮮，流通4. 給予持續(xù)低流量吸氧2L/分。5. 給予清談食，避免進(jìn)食過(guò)飽。6. 根據(jù)醫(yī)囑給予藥物緩解胸悶，憋氣情況1，觀察發(fā)熱類型，伴隨癥狀2， 密切觀察體溫變化，及時(shí)給予降溫處理3，病人汗出較多者，及時(shí)更換衣服，被褥， 注意保暖， 避免受涼。4做好口腔護(hù)理，以及皮膚護(hù)理，防止口腔感染，褥瘡發(fā)生。5 遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防繼發(fā)性感染。1評(píng)估患者睡眠的情況2消除或者減輕情緒緊張的促進(jìn)因素包括家庭方面， 社交方面， 醫(yī)院方面，病情方面，鼓勵(lì)病人保持最佳心理狀態(tài)。3， 進(jìn)入病房要做到四輕。4.保持安

9、靜的環(huán)境，光線柔和，減少噪音，盡量減少干擾。5.晚餐后控制水分?jǐn)z入， 減少夜尿次數(shù)。6.建議患者采取睡前熱水泡腳，睡前喝熱飲， 聽(tīng)輕音樂(lè)，看雜志等促進(jìn)睡眠的方法。7，科學(xué)的安排治療，檢查的時(shí)間，避免干擾睡眠8. 必要時(shí)給予睡前鎮(zhèn)靜藥物。1.評(píng)估患者水腫程度2.予以低鹽，高蛋白飲食， 少食多餐，根據(jù)病情限制鈉鹽以及水分的攝入 ，鹽攝入量為重度水腫1g/d, 中都水腫的為3g/d,輕度水腫的為5g/d每周稱體重2次3遵醫(yī)囑給予利尿劑，檢測(cè)水電解質(zhì)平衡，3.4.將呼叫器放置在患者手邊，并教會(huì)其使用方法，聽(tīng)到呼叫及時(shí)答復(fù)，及時(shí)處理。5.按時(shí)巡視患者，認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。1.評(píng)估患者的有

10、關(guān)疾病知識(shí)了解的情況。2.指導(dǎo)患者糖尿病、心血管方面的保健知識(shí)，避免誘發(fā)因素。2.對(duì)患者的健康指導(dǎo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，使患者及家屬能正確理解及掌握。3.建立良好生活方式的重要性。4.每日進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。5.按時(shí)服藥，不擅自停藥、改藥，要在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)增藥物，并定期監(jiān)測(cè)效果及副作用。18日目標(biāo)部分患者胸悶、憋氣不適感減輕15日夜間體溫降至正常溫度2011-6-21患者睡眠情況得到改善2011-6-25目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。2011-6-19目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn) 出院指導(dǎo)1. 合理安排生活，保證充足的睡眠和休息，勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，2. 合理安排飲食，宜低鹽低脂飲食，以清淡為主。每日鹽攝入量為1-2g/d，多食高蛋白食物，少食內(nèi)臟、肥肉、蛋黃、魚(yú)籽等高脂高膽固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，多食蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素，纖維素飲食，少量 或者不喝興奮性飲料，如咖啡。3. 保持大便通暢，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。適當(dāng)飲水，保持出入量平衡，預(yù)防水腫出現(xiàn)。4. 教會(huì)患者及家屬測(cè)量血壓、脈搏，血糖 等家庭監(jiān)測(cè)，增強(qiáng)防范意識(shí)。5. 遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不要隨意停藥、改藥，并注意藥物有無(wú)副作用發(fā)生。 服用降壓藥時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作緩慢，防止血壓下降引起頭暈。6. 外出時(shí)盡量有人陪伴，隨