高血壓基本診療路徑(試行)

1、高血壓基本診療路徑 （ 試行 ）一、高血壓基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為高血壓（ ICD-10 ：I10.02 ）（二）診斷依據(jù)根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南（ 2009 年基層版）（中華高血壓雜 志 2010 年 1 月第 18 卷第 1 期）1. 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓140mmHg 和（或）舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓。規(guī)范的 血壓測(cè)量方法及合格的血壓計(jì)是診斷高血壓的前提。2. 特殊高血壓定義（1）高血壓急癥短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓130mmHg和（或） 收縮壓200mmHg,伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆

2、性 損害。（2）頑固性高血壓使用了 3 種及 3 種以上最佳劑量降壓藥物 （其中包括一種利尿劑 ）聯(lián)合治療后 ,血壓仍在 140/90mmHg 以上3. 高血壓水平分級(jí)（1）1 級(jí) 高 血 壓 ：收 縮壓 140-159mmHg 和（ 或 ）舒 張 壓 90-99mmHg ；（2）2 級(jí) 高 血 壓 ： 收 縮 壓 160-179mmHg 和 （ 或 ） 舒 張 壓 100-109mmHg ；（3）3級(jí)高血壓：收縮壓 180mmHg 和（或）舒張壓110mmHg 。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較 高的級(jí)別為準(zhǔn)。4. 簡(jiǎn)化的高血壓危險(xiǎn)分層（1 ）影響高血壓患者預(yù)后的因素包括心血管病

3、的危險(xiǎn)因素、 靶器 官損害及并存的臨床情況 危險(xiǎn)因素指年齡55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家 族史、肥胖、缺乏體力活動(dòng)； 靶器官損害指左心室肥厚、頸動(dòng)脈增厚或斑塊、腎功能受損； 臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜 病變、糖尿病。中國(guó)高血壓防治指南（ 2009 年基層版）（2）根據(jù)患者血壓水平、 存在的危險(xiǎn)因素、 靶器官損害及伴發(fā)的 臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。分為：低危： 1 級(jí)高血壓，且無(wú)其他危險(xiǎn)因素；中危： 2級(jí)高血壓； 1 級(jí)高血壓并伴 1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素；高危：3級(jí)高血壓；高血壓1或2級(jí)伴3個(gè)危險(xiǎn)因素；高血壓 伴任何一項(xiàng)靶器官損害；高血壓并存任何一項(xiàng)臨床疾患。5. 鑒

4、別診斷初診高血壓應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓 （由某些疾病引起的血壓增高） ， 常見(jiàn)的有腎臟病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、 皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的高血 壓等。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1 .第一診斷高血壓（疾病編碼 ICD-10 ： I10. 02 ），2-3 級(jí)高血壓 或須要住院的 1 級(jí)高血壓患者。2. 除外高血壓急癥及嚴(yán)重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗 死、心力衰竭、可疑主動(dòng)脈夾層等。3. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查 和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）治療原則1. 個(gè)體化治療，采用較小的有效劑量以獲得療效而不

5、良反應(yīng)最 小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。2. 根據(jù)國(guó)家基本藥物制度 ,基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、 使 用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)利用的原則。（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南（ 2009 年基層版）（中華高血壓雜 志 2010 年 1 月第 18 卷第 1 期），國(guó)家基本藥物處方集 （ 2009 年 版基層部分），國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南 （ 2009 年版基層部分） 等。藥物治療方案根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南（ 2009 年基層版）執(zhí) 行。1.治療目標(biāo)（1 ）普通高血壓患者血壓降至 140/90mmHg 以下；（2）老年65歲高血壓患者的血壓降至 150/90mmHg 以下；（

6、3）年輕人或同時(shí)患有糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性 腎病的患者血壓降至 130/80mmHg 。如能耐受， 以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低， 建議盡可 能降至 120/80mmHg 以下。2.治療方案（ 1 ）根據(jù)患者心血管總體危險(xiǎn)程度和具體情況決定治療方案。（ 2）非藥物治療初診高血壓患者， 立即采取治療性生活方式干預(yù)。 改善不良生活 方式，控制危險(xiǎn)因素3）藥物治療3 級(jí)高血壓或伴發(fā)心腦血管病、糖尿病、腎臟病等高?；颊?，立 即開(kāi)始并長(zhǎng)期藥物治療。 1-2 級(jí)高血壓伴有不適癥狀的患者考慮小劑 量藥物治療；如無(wú)癥狀，但屬高危的，立即藥物治療；屬中危的，則 隨防1月內(nèi)，2次測(cè)量血壓，如

7、平均血壓140/90mmHg 者，則開(kāi) 始服藥；如血壓v 140/90mmHg 的繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓；屬低危的，則隨 防3個(gè)月內(nèi)，多次測(cè)量血壓，如平均血壓140/90mmHg 者，考慮 開(kāi)始藥物治療；如血壓v 140/90mmHg 的繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。 鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑無(wú)絕對(duì)禁忌證， 降壓作用強(qiáng)， 對(duì)糖脂代謝無(wú) 不良影響； 我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)的證據(jù)較多， 均證實(shí)其可顯著減少 腦卒中事件； 故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑。 適用于大多類型 高血壓，尤對(duì)老年高血壓、ISH、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀或頸動(dòng)脈粥樣 硬化、周圍血管病患者適用。 可單藥或與其他 4 類藥聯(lián)合應(yīng)用。 對(duì)伴 有心力衰竭或心動(dòng)過(guò)速

8、者應(yīng)慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑， 對(duì)不穩(wěn)定心絞 痛患者不用硝苯地平。少數(shù)患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不 良反應(yīng)。用藥劑量：硝苯地平初始劑量 10mg, 一日 3 次，維持劑量 10-20mg, 一日 3 次。尼群地平初始劑量 10mg, 一日 1 次，以后可調(diào) 整為 10mg ，一日 2-3 次或 20mg, 一日 2 次。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)所有合并糖尿病、 心力衰竭、左心室收縮功能不全、心肌梗死后 左室功能不全的患者，均應(yīng)使用 ACEI 。不能耐受者可選用血管緊張 素受體拮抗劑 (ARB) 治療。ACEI 起效緩慢， 3-4 周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用 利尿劑可

9、使起效迅速和作用增強(qiáng)； 降壓作用明確， 保護(hù)靶器官證據(jù)較 多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；適用于12級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病 腎病、代謝綜合征、蛋白尿 / 微量白蛋白尿患者有益。可與小劑量噻 嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、 高血鉀者禁用；注意咳嗽等不良反應(yīng)，偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫。不能耐 受者可選用血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療。用藥劑量： 卡托普利初始劑量 12.5mg, 一日 2-3 次，按需要 1-2 周內(nèi)增至 50mg, 一日 2-3 次；兒童常用初始劑量， 按體重 0.3mg/kg ， 一日 3 次，必

10、要時(shí)每 8-24 小時(shí)增加 0.3mg/kg 。依那普利初始劑量 5-10mg, 一日 1 次，維持劑量 10-20mg ，一日 1 次，最大劑量一日 40mg, 分 1-2 次服。 血管緊張素受體拮抗劑 (ARB)降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響； 適用于12級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、 心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿 / 微 量白蛋白尿患者有益，也適用于 ACEI 引起的咳嗽?？膳c小劑量噻嗪 類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高 血鉀者禁用；偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫。可選用氯沙坦 50-100mg, 一

11、日 1 次，或纈沙坦 80-160mg, 一日 1 次，或替米沙坦 40-80mg, 一日 1 次。 利尿劑 （噻嗪類 ）降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用于 12 級(jí)高血壓或腦 卒中二級(jí)預(yù)防， 也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。 利尿劑尤對(duì)老年 高血壓、心力衰竭患者有益?？膳c ACEI/ARB 、鈣拮抗劑合用，但與B 受體阻滯劑聯(lián)合時(shí)注意對(duì)糖脂代謝的影響。慎用于有糖脂代謝異常 者。大劑量利尿劑對(duì)血鉀、 尿酸及糖代謝有一定影響，要注意檢查血 鉀、血糖及尿酸。首選噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪一日 25-100mg, 分 1-2 次服用， 并按降壓效果調(diào)整劑量，具有排鉀作用。保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯開(kāi)始一日

12、40-80mg, 分 1-2 次服用，至少 2 周，以后酌情調(diào)整劑量，不宜與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，以免增加發(fā)生高鉀血癥的機(jī)會(huì)。 氨苯蝶啶成人常用量開(kāi)始一日 25-100mg,分 2 次服用，與其他利尿藥合用時(shí)， 劑量可減少。 維持階段可改為隔 日療法。最大劑量不超過(guò)每日 300mg 。兒童常用量開(kāi)始一日按體重 2-4mg/kg 或按體表面積 120, 分 2 次服，每日或隔日療法。以后酌 情調(diào)整劑量。最大劑量不超過(guò)每日 6mg/kg 或 300mg/m2 。袢利尿劑：呋塞米起始一日 40-80mg ，分 2 次服用，并酌情調(diào) 整劑量，主要用于腎功能不全時(shí)。高血壓急癥或高血壓危象時(shí)需要 2

13、0mg, 肌內(nèi)或靜脈注射。 B受體阻滯劑降壓作用明確， 小劑量適用于伴心肌梗死后、 冠心病心絞痛或心率偏快的12級(jí)高血壓。對(duì)心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用?？膳c二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、嚴(yán)重竇性 心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；慎用于糖耐量異常者或運(yùn)動(dòng)員。注意支氣管痙攣、 心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)； 長(zhǎng)期使用注意對(duì)糖脂代謝的 影響。用藥劑量： 美托洛爾口服普通制劑 25-50mg, 一日 2-3 次，最大 可達(dá)一日 100mg 。聯(lián)合治療適用于 2 級(jí)以上高血壓以及高危的高血壓患者，常見(jiàn)聯(lián)合方案：CCB聯(lián)合ACEI （例如：尼群地平或硝苯地平+依那普利）CCB+ B受體阻滯劑

14、（例如：尼群地平+美托洛爾或阿替洛爾）。CCB+ 利尿劑（例如：尼群地平 + 吲達(dá)帕胺或氫氯噻嗪） 。3種以上的藥物聯(lián)合（CCB+利尿劑+ACEI ）。藥物治療中不良反應(yīng)的處理 老年人在大劑量藥物治療時(shí)容易出現(xiàn)體位性低血壓，建議平臥 位，補(bǔ)鹽水處理。利尿劑出現(xiàn)低血鉀乏力（血鉀低于 3.5mmol/L ） ,建議補(bǔ)充鉀鹽 或口服氯化鉀。使用 ACEI 時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重干咳，建議減量或停藥。服用CCB出現(xiàn)明顯的水腫，建議CCB聯(lián)合小劑量利尿劑或ACEI 類（小劑量是指常規(guī)量的 1/4 至 1/2 ，如氫氯噻嗪的常規(guī)量是 25 mg/d ，小劑量是指 6.25 mg/d 及 12.5 mg/d ）。（六）

15、標(biāo)準(zhǔn)住院日為 14-21 天（七）住院期間檢查項(xiàng)目入院后 1-3 天1. 必需的檢查項(xiàng)目（ 1 ）基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖、比重） ；大便常規(guī)+潛血2）常規(guī)檢查：、血肌酐；空腹血脂（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯） ；血尿酸；空腹血糖；腎 功能、電解質(zhì)。（3）心電圖、胸片、眼底。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 血壓達(dá)標(biāo)。2. 癥狀改善。（九）變異及原因分析1. 血壓難以控制，須要轉(zhuǎn)診者。2. 需進(jìn)一步檢查明確診斷。3. 治療過(guò)程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)診或延長(zhǎng)住院時(shí)間。二、高血壓基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件1.初診患者：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損

16、害； 患者年輕（年 齡30歲）且血壓水平達(dá)3級(jí)；疑診為繼發(fā)性高血壓；妊娠和哺乳 期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者；因診斷需要到上 級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。2. 隨診患者：經(jīng)治療血壓不達(dá)標(biāo)者；血壓控制平穩(wěn)再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動(dòng)大，臨床處理困難者；隨防過(guò)程中出現(xiàn) 新的嚴(yán)重臨床疾患； 患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良 反應(yīng)；高血壓伴發(fā)多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難者。3. 任何類型的高血壓急癥均應(yīng)立即處理， 視病情可給予短效口服 降壓藥物，如卡托普利等，必要時(shí)考慮靜脈降壓藥物，如硝酸甘油、 硝普鈉等， 應(yīng)注意降壓速度和程度。 慎用或不用舌下含服短效硝苯地 平片。在

17、降壓處理的同時(shí)，聯(lián)系救護(hù)車盡快轉(zhuǎn)診。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟 1.落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級(jí)轉(zhuǎn)診中心做好接診準(zhǔn)備；2. 向家屬說(shuō)明病情、 轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問(wèn)題并簽署 知情同意書(shū)；3. 對(duì)高血壓急癥、急性左心衰竭、疑診主動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥者， 由熟練的醫(yī)務(wù)人員陪送，嚴(yán)密觀察病情，開(kāi)通靜脈通道、給予鎮(zhèn)靜， 初步降壓等處理；4. 到達(dá)上級(jí)醫(yī)院后，向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處 理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治高血壓在上級(jí)醫(yī)院診斷已明確， 治療方案已確定， 血壓及伴隨臨 床情況已控制穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)口服降壓藥物并隨防。降壓藥物的選擇及使

18、用方法參照表一， 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)選用國(guó)家基本藥物 處方集的藥物，如表中有的藥物，沒(méi)有的藥物，限主治醫(yī)生及以上醫(yī)生根據(jù)患者病情及經(jīng)濟(jì)情況選用表一常用降壓藥使用方法、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)降壓藥每次劑量服藥（次名稱通用名/天）適應(yīng)證禁忌證不良反應(yīng)尼群地平10-30mg2老年咼血壓相對(duì)禁忌氯氯地平2.5-10mg1周圍血管病快速心律鈣拮抗拉西地平4-8mg1收縮期高血壓頭痛，水失常；充劑硝苯地平10-20mg2-3心絞痛血性心力腫非洛地平緩釋片2.5-10mg1頸動(dòng)脈硬化衰竭硝苯地平緩釋片20mg1-2冠狀動(dòng)脈粥樣硬化左旋氨氯地平2.5-5.0mg1充血性心力衰竭；絕對(duì)禁忌12.5-50mg2

19、-3心肌梗死后；左室卡托普利功能不全；糖尿病妊娠；高咳嗽；血ACEI腎??；蛋白尿；微量血鉀；雙管神經(jīng)性依那普利10-20mg1-2白蛋白尿；非糖尿腎動(dòng)脈狹水腫貝那普利窄10-40mg1-2病腎病糖尿病腎??；氯沙坦25-100mg1蛋白尿；微量蛋白ARB纈沙坦1尿；心力衰竭；左心同 ACEI血管神經(jīng)80-160mg性水腫厄貝沙坦150-300mg1肥厚；心房顫替米沙坦20-80mg1動(dòng)；ACEI致咳嗽老年咼血壓；利尿劑氫氯噻嗪6.25-25mg1老老年高血壓；絕對(duì)禁忌（噻嗪類）收縮期高血壓；心痛風(fēng)血鉀低吲達(dá)帕胺1.25-2.5mg1力衰竭3受體心絞痛2-3度房支氣管痙阿替洛爾12.5-25mg1

20、-2心肌梗死后室阻滯；攣；心動(dòng)阻滯劑美托洛爾25-50mg2快速性心律失常哮喘；過(guò)緩比索洛爾2.5-10mg1-2復(fù)方利血平片1-3片2-3復(fù)方利血平氨苯復(fù)方制蝶定片1-2片1劑珍菊降壓片1-2片2-3纈沙坦/氫氯噻1-2片1嗪充血性心力衰竭慢阻肺1-2級(jí)高血壓活動(dòng)性潰相應(yīng)成分的副作用腎衰竭單藥控制不佳的咼相關(guān)禁忌血壓證三、高血壓基本診療路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 高血壓（ICD-10 : 110.02 ）患者姓名： 性別： _ 年齡： _ 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月曰出院日期：年 月 準(zhǔn)住院當(dāng) 21天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問(wèn)病史與體格檢查描記十二導(dǎo)聯(lián)心電圖上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，明確診斷，制 訂診療方案進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見(jiàn) <<中國(guó)咼血壓防治 指南>>2009年基層版）開(kāi)化驗(yàn)單完成病歷書(shū)寫(xiě)及上級(jí)醫(yī)師查房記錄日常查房，完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房：病情評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果督促“常規(guī)治療”藥物的正確應(yīng)用觀察藥物不良反應(yīng)癥狀不能控制，調(diào)整藥物，決定會(huì)診或轉(zhuǎn)診 如出現(xiàn)高血壓急癥立即處理后轉(zhuǎn)診重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：高血壓病護(hù)理常規(guī) 一三級(jí)護(hù)理（據(jù)危險(xiǎn)分層）低鹽飲食 血壓監(jiān)測(cè)個(gè)體化選擇降壓藥物（必要時(shí)聯(lián)合用藥） （參見(jiàn) &l