大劑量丙種球蛋白與環(huán)孢素A治療兒童再生障礙性貧血的療效分析

1、大劑量丙種球蛋白與環(huán)孢素A治療兒童再生障礙性貧血的療效分析邱奕寧,白燕,余慧,周東風(fēng),張志泉,肖燕,金潤(rùn)銘(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院兒科,湖北武漢430022)【摘要】目的階段性總結(jié)大劑量丙種球蛋白(HDIG)聯(lián)合環(huán)孢素A(CsA)、小劑量潑尼松(P)、雄激素等治療兒童再生障礙性貧血(AA)的療效,同時(shí)探討初診時(shí)血常規(guī)、外周血淋巴細(xì)胞亞群百分比、骨髓CD34+細(xì)胞等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與療效的相關(guān)性。方法對(duì)該院46例應(yīng)用大劑量丙種球蛋白與環(huán)孢素A治療的AA患兒進(jìn)行臨床回顧分析及追蹤隨訪。結(jié)果HDIG+CsA治療46例AA患兒,總有效率67.4% (31/46)。經(jīng)二分類logistic回歸

2、分析,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低(B=4.703,P<0.05)是AA治療效果不良的危險(xiǎn)因素。外周血淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+分布百分比值以及CD4+/CD8+比值與HDIG+CsA方案的療效顯著相關(guān), CD4+、CD4+/CD8+比值正?；颊咧委熡行曙@著高于比值降低患者(P<0.01)。而CD8+比值正?；颊咧委熡行曙@著高于CD8+比值增高患者(P<0.05)。AA患兒CD34+細(xì)胞/有核細(xì)胞比值均低于正常水平,但其比值對(duì)療效無(wú)顯著影響(P>0.05)。結(jié)論中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血淋巴細(xì)胞CD4+百分比及CD4+/CD8+比值是影響AA治療效果的重要因素。HDIG+Cs

3、A+P聯(lián)合治療兒童AA有效率較高,安全經(jīng)濟(jì),是目前治療兒童AA的理想方案,值得臨床推廣。【關(guān)鍵詞】免疫治療;丙種球蛋白;環(huán)孢素A;再生障礙性貧血;兒童Therapeutic effects of a combination of high-dose immunoglobulin and cyclosporine A in children with aplastic anem iaQIU Yi-Ning, BAIYan, YUHui, ZHOUDong-Feng, ZHANG Zhi-Quan, XIAO Yan, JINRun-Ming. DepartmentofPediatrics, Un

4、ionHospital, TongjiMedicalCollege, Huazhong Science andTechnology University, Wuhan430022,China (Jin R-M, Email: jinrunmpublic.wh.hb. cn)Abstract ObjectiveTo evaluate the therapeutic effects of a combined immunotherapy, high-dose immunoglobulin (HDIG) plus cyclosporine A (CsA) plus prednisone (P), i

5、n children with aplastic anemia (AA) and to explore the association of peripheral blood lymphocyte subsets, peripheralblood cells andmarrow CD34+cellswith therapeutic effects in AA.M ethodsThe clinical data of 46 children with AA and who received the combined immunotherapy ofHDIG +CsA + P were retro

6、spectively studied.ResultsOf the 46 children with AA, 31 (67. 4% ) were responded to the combined immunotherapy. The binary logistic regression analysis showed low absolute neutrophil count (B=4.703,P<0. 05), low percentage of peripheral blood CD4+cells (B=0.142,P<0. 05) and low ratio of perip

7、heral blood CD4+/CD8+(B=2. 945,P<0.05)were associatedwith poor therapeutic effects. The ratio of CD34+/karyocytes ofbonemarrow in children withAA was lower than that in normal individuals, but itwas not significantly related to the therapeutic effect.ConclusionsThe combined immunotherapy (HDIG +

8、CsA +P) was effective in children with AA. The absolute neutrophil count, the percentage of peripheral blood CD4+and the ratio of peripheral blood CD4+/CD8+were important prognostic factors in AA.Key wordsImmunotherapy; Immunoglobulin; CyclosporineA; Aplastic anemia; Child再生障礙性貧血(aplastic anemia, AA

9、)是兒童難治性血液病之一。目前認(rèn)為多數(shù)AA的發(fā)病主要是由免疫因素介導(dǎo),隨著AA免疫抑制治療的廣泛開(kāi)展,本病的預(yù)后有了極大改善。本院在2004年1月至2007年9月期間對(duì)46名兒童AA患者進(jìn)行了大劑量丙種球蛋白聯(lián)合環(huán)孢素A的治療,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。1對(duì)象與方法1.1研究對(duì)象本組46例AA患兒,男24例,女22例;年齡114歲,中位年齡8. 14歲。其中重型AA I型(SAA-I)10例,重型AA II型(SAA-II)13例,慢性AA(CAA)23例。所有病例均符合2001年全國(guó)再生障礙性貧血會(huì)議修訂的再生障礙性貧血診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)1。隨訪時(shí)間0.53.5年。1.2治療1. 2. 1免

10、疫抑制藥物大劑量丙種球蛋白(HDIG):首次2 g/kg,此后每次1 g/kg,每21日1次,共68次;環(huán)孢素A(cyclosporine,CsA):每日510 mg/kg,分早晚2次口服。根據(jù)血清藥物監(jiān)測(cè)濃度調(diào)整劑量,使CsA血藥濃度谷值維持在血清濃度200400 ng/mL。明顯起效后緩慢漸減為小劑量每日0. 52 mg/kg維持,繼續(xù)服藥時(shí)間至少612個(gè)月以上;糖皮質(zhì)激素(glucocorticosteroid,GC):潑尼松(prednisone, P),每日0.51 mg/kg,分次口服或清晨頓服,療程36個(gè)月或以上。1.2. 2輔助治療免疫治療的同時(shí),所有患兒均給予安雄或安特爾(十

11、一酸睪酮,每日1 mg/kg)刺激骨髓造血,療程6個(gè)月以上。部分患兒加用各類補(bǔ)血中藥如復(fù)方皂礬丸、益血生膠囊或中藥湯劑等。酌情成分輸血維持血液功能。有條件者給予促進(jìn)造血功能的細(xì)胞因子。1.3療效評(píng)價(jià)依照2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組制定的小兒再生障礙性貧血的療效標(biāo)準(zhǔn)1,分為基本治愈、緩解、明顯進(jìn)步和無(wú)效,前3項(xiàng)歸為有效。2結(jié)果2.1療效10例SAA-I患兒基本治愈1例,緩解2例,明顯進(jìn)步2例,有效率50. 0%; 13例SAA-II患兒基本治愈3例,緩解2例,明顯進(jìn)步4例,有效率69. 2%;23例CAA患兒基本治愈6例,緩解6例,明顯進(jìn)步5例,有效率73. 9%。達(dá)進(jìn)步或治愈者中均無(wú)

12、復(fù)發(fā)病例。2. 2AA患兒療效影響因素分析2.2. 1血常規(guī)與療效的關(guān)系采用二分類logistic回歸分析,分析藥物治療是否有效以及性別、年齡、外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)包括白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞(ANC)、紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(Ref% )、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(Ret)之間的多因素相關(guān)性。結(jié)果表示,藥物治療的療效與中性粒細(xì)胞數(shù)值相關(guān)(B=4. 703,P<0.05)。中性粒細(xì)胞數(shù)低為療效不良的危險(xiǎn)因素(偏回歸系數(shù)B>0)。患兒的年齡、性別、外周血其他血細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)與療效無(wú)明顯關(guān)系(均P>0.05)。2. 2. 2外周血淋巴細(xì)胞亞群

13、分布與療效的關(guān)系共31例病兒在免疫治療前進(jìn)行了外周血淋巴細(xì)胞亞群分布百分比的流式細(xì)胞儀檢測(cè)。外周血淋巴細(xì)胞亞群分布百分比結(jié)果對(duì)照各年齡段正常比值范圍顯示, 32.3%患兒的CD3+比值升高, 12.9%患兒的CD4+比值降低, 29.0%患兒的CD8+比值升高;32.3%患兒的CD4+/CD8+比值倒置, 19.4%患兒的比值低于正常范圍(0.93.6); 41.9% (13/31)患兒的NK細(xì)胞比例降低, 19.4% (6/31)患兒的CD3-CD19+比值異常,其中4例下降, 2例增加。采用二分類logistic回歸分析,低CD4+比值(B=0.142,P<0.05)以及低CD4+/

14、CD8+比值(B=2.945,P<0.05)均為療效不良的危險(xiǎn)因素。按照外周血淋巴細(xì)胞亞群百分比值正常與否分組進(jìn)行單項(xiàng)對(duì)比卡方檢驗(yàn)(表1),同樣表明, CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值與療效明顯相關(guān)。CD4+比值正常者治療有效率顯著高于CD4+降低者(77.8% vs 25.0%,2=6. 446,P<0.05)、CD4+/CD8+比值正常者治療有效率也顯著高于比值降低者(81.0% vs 50.0%,2=6.213,P<0.05)。而CD8+比值升高者,有效率則明顯低于正常者(81.8% vs 44.4%,2=8.451,P<0.01)。其他指標(biāo)與療效差異無(wú)

15、顯著性(均P>0.05)。表1外周血淋巴細(xì)胞亞群分布異常對(duì)療效的影響項(xiàng)目 分組 例數(shù) 有效例數(shù) 有效率(% )CD3+ 1 21 16 76.22 10 6 60.0CD4+ 1 27 21 77.82 4 1 25.0aCD8+ 1 22 18 81.82 9 4 44.4bCD4+ CD8+ 1 21 17 81.02 10 5 50.0aCD3-CD19+ 1 25 18 72.02 6 4 66.7CD16+ CD56+ 1 18 14 77.82 13 8 61.5注:組1為淋巴細(xì)胞亞群分布百分比在正常范圍組,組2為外周血淋巴細(xì)胞亞群分布百分比為異常范圍組, a:與淋巴細(xì)胞亞群

16、分布在正常范圍組比較,P<0.05; b:P<0. 01。2. 2. 3骨髓CD34+細(xì)胞/有核細(xì)胞比值與療效的關(guān)系共檢測(cè)42例AA患兒的CD34+細(xì)胞/有核細(xì)胞比值,所有病例的檢測(cè)結(jié)果均低于正常范圍(0.5% 1.5% ),檢測(cè)的平均比值為0.19%±0.12%。采用二分類logistic回歸分析表明CD34+細(xì)胞/有核細(xì)胞比值對(duì)療效無(wú)顯著影響。兩組t檢驗(yàn)表明有效組與無(wú)效組之間的CD34+細(xì)胞/有核細(xì)胞比值差異也無(wú)顯著性意義。3討論AA是多種原因引起的骨髓造血衰竭伴全血細(xì)胞減少性疾病24。骨髓CD34+細(xì)胞檢測(cè)是反映AA造血干細(xì)胞/祖細(xì)胞較為直接的方法。本實(shí)驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

17、表明AA患兒的CD34+細(xì)胞數(shù)較正常值顯著減少,但其值的高低與AA的預(yù)后并無(wú)相關(guān)性。外周血是反映骨髓造血的間接指標(biāo),統(tǒng)計(jì)顯示中性粒細(xì)胞數(shù)值低是AA治療效果不良的危險(xiǎn)因素,此與其他報(bào)道一致5。其他因素的相關(guān)性暫未證實(shí),可能與分析例數(shù)不足有關(guān)。近20年來(lái),機(jī)體免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂在AA發(fā)病中的重要性越來(lái)越受到關(guān)注。目前研究焦點(diǎn)主要在于重型AA(SAA)的免疫介導(dǎo)致病機(jī)制,且大多集中于細(xì)胞免疫紊亂方面。許多學(xué)者指出T細(xì)胞功能亢進(jìn)是SAA發(fā)病機(jī)制中的主要環(huán)節(jié),并建議對(duì)無(wú)法進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植的SAA患兒以抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)或抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)為主的強(qiáng)效免疫抑制療法(IIST)作為首選治

18、療6。雖然SAA患兒采用強(qiáng)效免疫抑制治療顯著提高了治療有效率(50% 70% )7,但仍有相當(dāng)一部分患兒無(wú)反應(yīng),寓示著SAA的發(fā)病并非都以T細(xì)胞功能亢進(jìn)為主。體液免疫紊亂也可參與AA的發(fā)生,部分AA患兒血漿中發(fā)現(xiàn)存在有抗造血細(xì)胞的抗體810。細(xì)胞免疫和體液免疫紊亂均可導(dǎo)致造血細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)異常。SAA與CAA患兒之間免疫紊亂狀態(tài)有無(wú)差別、相同疾病的不同患兒之間有無(wú)免疫差別,目前暫無(wú)定論。HDIG是偏重抑制B淋巴細(xì)胞的免疫抑制療法,其治療純紅細(xì)胞再障以及聯(lián)合小劑量潑尼松治療免疫性血小板減少性紫癜已獲得較成功的經(jīng)驗(yàn)。本科室近年來(lái)采用HDIG+CsA+P聯(lián)合免疫療法結(jié)合雄激素及輸血等對(duì)癥支持治療AA,

19、也取得了較理想的治療效果,總有效率67.4%,對(duì)SAA的治療有效率也達(dá)到60.9%。這一結(jié)果提示了體液免疫紊亂在兒童AA發(fā)病中的重要性。因此,相當(dāng)部分SAA尤其SAA-患兒, IIST治療并非唯一的首選療法。我們對(duì)AA患兒的外周血淋巴細(xì)胞亞群分布檢測(cè)表明,確切出現(xiàn)顯著T細(xì)胞亞群紊亂的患兒只占1/3左右, SAA與CAA患兒之間的外周血淋巴細(xì)胞亞群分布不存在顯著差異性(P<0.05)。而HDIG+CsA+P療法總有效率67.4%,其中正是對(duì)CD4+降低、CD8+增加、CD4+/CD8+比值倒置者,療效較差。這些結(jié)果提示了體液免疫紊亂在兒童AA發(fā)病中的重要性。近年來(lái),邵宗鴻11提出了免疫相關(guān)

20、性全血細(xì)胞減少癥( immune-related pancytopenia,IRP)的概念,其發(fā)病主要為樹(shù)突狀細(xì)胞2(DC2)亢進(jìn)導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)、亞群失調(diào),產(chǎn)生骨髓未成熟造血細(xì)胞的自身抗體所致。所以,HDIG結(jié)合糖皮質(zhì)激素對(duì)IRP的療效突出。本研究的結(jié)果也支持B淋巴細(xì)胞功能紊亂是部分骨髓衰竭的主要發(fā)病原因。但在我們所統(tǒng)計(jì)的病例中,其骨髓細(xì)胞學(xué)、骨髓活檢、骨髓CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)和血常規(guī)(包括網(wǎng)織紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞百分比)均支持AA的診斷,而與IRP的診斷標(biāo)準(zhǔn)11并不相符。因而,本研究認(rèn)為細(xì)胞免疫與體液免疫紊亂均可導(dǎo)致造血細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)異常,均是兒童AA的重要發(fā)病原因。兩者可在一個(gè)患兒身上不

21、同程度地同時(shí)存在,也可單獨(dú)存在于不同患兒。在目前診斷的兒童AA中很可能存在著B(niǎo)細(xì)胞免疫功能紊亂為主的骨髓衰竭性疾病,其臨床特征及診斷指標(biāo)有待今后更多病例的總結(jié)。臨床治療上,根據(jù)發(fā)病原因針對(duì)性地選擇藥物是理想的個(gè)體化治療方式,對(duì)于以細(xì)胞免疫亢進(jìn)為主的AA患兒適于ATG/ALG及CsA為主的治療;而對(duì)于體液免疫亢進(jìn)為主者,則可以靜脈免疫球蛋白和糖皮質(zhì)激素為常規(guī)治療藥物。但是臨床上暫無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)可用于準(zhǔn)確反映發(fā)病機(jī)制以指導(dǎo)臨床用藥,給治療帶來(lái)一定盲目性。鑒于此,我們聯(lián)合運(yùn)用大劑量免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢素A治療兒童AA,取得了較好的臨床療效。但統(tǒng)計(jì)結(jié)果也表明這種療法用于CD4+/CD8+比值

22、顯著倒置者,治療有效率仍有限。提示對(duì)于這類T細(xì)胞顯著亢進(jìn)的AA患兒,尤其是SAA患兒,可能更適合采用ATG/ALG為主的治療。綜上所述,HDIG+CsA+P聯(lián)合治療兒童AA有效率較高,安全經(jīng)濟(jì),是目前治療兒童AA的理想方案,值得臨床推廣。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血淋巴細(xì)胞CD4+百分比及CD4+/CD8+比值是影響AA治療效果的重要因素。 參考文獻(xiàn)1中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)血液組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).小兒再生障礙性貧血的診療建議J.中華兒科雜志, 2001, 39 (7): 422.2張國(guó)成,蘇國(guó)平,孫新,許東亮,陳彩平,湯雪晴.我國(guó)再障患兒血清中人細(xì)小病毒B19NS基因序列測(cè)定及變異分析J.中國(guó)當(dāng)

23、代兒科雜志, 2003, 5(1): 5-7.3黃永蘭,黃紹良,黃科,蔡耘.再生障礙性貧血患兒骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞體外生物學(xué)特性及其與免疫抑制療效的關(guān)系J.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志, 2008, 10(1): 9-13.4謝曉恬,王耀平,石葦.聯(lián)合免疫抑制治療兒童重型和難治型再生障礙性貧血 J.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志, 2004, 6 (6): 492-496.5Erickhofen N,HeimpelH,Kaltwasser JP, SchrezenmeierH, GermanAplasticAnemia StudyGroup.Antithymocyte globulin with or without cy

24、closporinA: 11-year follow-up ofa randomized trial comparing treatments of aplasic anemiaJ. Blood, 2003, 101(4):1236-1242.6LocasciulliA, OnetoR, BacigalupoA, SociéG, KorthofE, BekassyA, et a.l Outcome of patientswith acquired aplastic anemia given first line bone marrow transplantation or immunosuppressive treatment in the lastdecade: a report from the EuropeanGroup for Blood andMarrow Transplantation (EBMT) J.Haematologica,2007, 92(1): 11-18.7Kennedy-Nasser AA, Leung KS, Mahajan A, WeissHL, Arce JA