心臟瓣膜病的發(fā)展史及手術(shù)方法

1、心臟瓣膜病的發(fā)展史及手術(shù)方法發(fā)表者：許春雷8185人已訪問心臟瓣膜病的發(fā)展史及手術(shù)方法第一章瓣膜歷史一.體外循環(huán)前時代的心臟瓣膜手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)的第一次嘗試是在1913年7月13日由TheodoreTuffier進(jìn)行的。Tuffier試圖用他的手指將升主動脈壁壓陷以夠到狹窄的主動脈瓣從而達(dá)到擴(kuò)張的目的。傳說他的手術(shù)獲得了成功，而且他的病人順利恢復(fù)出院。1923年5月20日，日iottCutler應(yīng)用一種特殊的瓣膜刀為一個12歲的小女孩施行了二尖瓣狹窄交界切開術(shù)并獲得了成功。不幸的是，此后Cutler的病人中很多死亡，不久他放棄了這種術(shù)式。1925年，-位名叫Suttar的英國醫(yī)生通過用手指撕裂

2、交界的辦法，成功地為一名年輕女性病人施行了二尖瓣交界切開術(shù)。但此后他沒有再做這種手術(shù)。1954年Hufnagel在Surgery上發(fā)表了一篇論文，報道了從1952年12月開始為23位主動脈瓣關(guān)閉不全的病人施行人造球籠瓣替換主動脈術(shù)。在前10例病人中有4例死亡，后13例中2例死亡。Hufnagel將球籠瓣用多點(diǎn)固定環(huán)固定在主動脈上以確保人工瓣膜不脫落。該術(shù)式是在體外循環(huán)和將人造瓣膜縫在主動脈瓣環(huán)位置上的方法出現(xiàn)之前，唯一的治療主動脈瓣關(guān)閉不全的外科術(shù)式。圖1最早用外科手術(shù)治療多瓣膜疾病的是Trace等人。1952年5月2日Trace先為一名24歲的女性病人行二尖瓣交界切開術(shù)，由于病人右房嚴(yán)重擴(kuò)大

3、，術(shù)后恢復(fù)不好，遂于2周后又行三尖瓣交界切開術(shù)，術(shù)后病人恢復(fù)良好，并且術(shù)后一年隨訪仍保持良好。Brofman于1953年行二尖瓣和三尖瓣交界切開術(shù)。Likoff等1955年發(fā)表了74例主動脈瓣和二尖瓣交界切開術(shù)及術(shù)后2年隨訪情況的論文。Lillehei是第一位報道在體外循環(huán)下行多瓣膜損傷修復(fù)術(shù)的人。他于1956年5月23日成功地為一位52歲患有二尖瓣狹窄和主動脈瓣狹窄并關(guān)閉不全的男性病人行二尖瓣交界切開術(shù)和主動脈瓣成型術(shù)。Borman1973年10月為一個所有四瓣膜狹窄的12歲以色列小女孩行四瓣膜交界切開術(shù)。二.體外循環(huán)時代的心臟瓣膜手術(shù)直視下心臟瓣膜修復(fù)術(shù)及置換術(shù)是在人工心肺機(jī)出現(xiàn)之后才發(fā)展

4、起來的。第一例成功的主動脈瓣置換術(shù)是由DwightHarken和他的同事們實(shí)施的，他用一個球籠瓣置換病人的病變主動脈瓣，并將其安放在冠狀動脈竇下的位置。Harken的1960年的報道中所描述的許多技術(shù)與我們今天的主動脈瓣置換技術(shù)有很多相似之處。同一年，Starr和Edwards成功地用他們自己設(shè)計的球籠瓣實(shí)施了二尖瓣置換術(shù)。到1967年，大約移I1了2000個Starr-Edwards球籠瓣，這種瓣膜成為了當(dāng)時所有其他人工機(jī)械瓣的參照標(biāo)準(zhǔn)。圖21964年，Starr和同事們報道了13例多瓣膜置換術(shù)，其中一個病人在1963年2月21日進(jìn)行了主動脈瓣、二尖瓣和三尖瓣置換術(shù)。Cartwright等于

5、1961年11月1日用他們自己設(shè)計的球籠瓣成功地實(shí)施了第一例主動脈瓣和二尖瓣置換術(shù)。Knott-Craig等成功地為一名類癌患者實(shí)行了四瓣膜置換術(shù)。60年代，Binet開始研究組織瓣，1964年Duran和Gunning在英格蘭用異種豬主動脈瓣為一位病人行主動脈瓣置換術(shù)。用甲醛固定的異種瓣早期效果是好的，但幾年后由于組織退化和鈣化，這些異種瓣開始衰毀。Carpentier和同事們用戊二醛固定異種豬主動脈瓣，并將瓣膜固定在支架上，從而出現(xiàn)了生物瓣。Carpentier-Edwarts豬瓣和Angell-Shiley生物瓣變得流行開來，并移植給了大量的病人。隨著體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展，能夠在直視下直接

6、接觸到病變的瓣膜，第一次使得二尖瓣關(guān)閉不全的外科治療成為可能。二尖瓣成型術(shù)是由Wooler、Reed和Kaye等提出來的，Carpentier和Duran在前者的基礎(chǔ)上發(fā)展出二尖瓣人工瓣環(huán)成型術(shù)。70年代，很少有人涉足瓣膜修復(fù)術(shù)。慢慢地，隨著技術(shù)的進(jìn)步和臨床的驗證，二尖瓣成型術(shù)經(jīng)受住了時間的考驗。Carpentier在這一領(lǐng)域中處于領(lǐng)先地位。他強(qiáng)調(diào)了仔細(xì)分析瓣膜病理分型的重要性，并詳細(xì)描述了幾種瓣膜修復(fù)技術(shù)及良好的近期和遠(yuǎn)期效果。從1966到1968年，在海洛因成癮者中爆發(fā)了一次感染性心內(nèi)膜炎的小流行，病人死于難以控制的革蘭氏陰性菌感染，通常是銅綠假單胞菌感染。長期的抗生素治療加上三尖瓣置換的

7、死亡率是100%。從1970年開始Arbulu為55名病人進(jìn)行了手術(shù)，其中他切去了53名病人的三尖瓣而沒有置換人工瓣膜，另外2名病人他還切去了肺動脈瓣而沒有置換，25年后，這些病人的實(shí)際生存率是61%。三.我國瓣膜外科發(fā)展史1954年2月，蘭錫純首先在國內(nèi)施行二尖瓣狹窄閉式交界分離術(shù)成功，標(biāo)志著我國心臟外科由心外手術(shù)進(jìn)入心內(nèi)閉式手術(shù)階段，推動了心臟外科的迅速。1957年3月，石美鑫等改用右胸切口經(jīng)房間溝作二尖瓣狹窄分離術(shù)，對伴有心房纖顫及左房血栓、左心耳過小或再次手術(shù)的病人有一定的優(yōu)越性。1960年12月，顧愷時與上海手術(shù)器械廠協(xié)作制成二尖瓣擴(kuò)張器，并首先施行了經(jīng)左心室途徑作二尖瓣狹窄擴(kuò)張術(shù)，

8、提高了分離術(shù)的效果，并在全國獲得了迅速的推廣和普及。從1963年開始，上海第二軍醫(yī)大學(xué)和上海醫(yī)療器械研究所、上海硅橡膠制品研究所協(xié)作，研制國產(chǎn)球籠型心臟瓣膜，并于1965年6月蔡用之首先在國內(nèi)施行二尖瓣替換術(shù)成功，開創(chuàng)了我國人造心臟瓣膜研制與臨床應(yīng)用的歷史，擴(kuò)大了心臟瓣膜病的手術(shù)治療范圍，促進(jìn)了我國瓣膜外科的發(fā)展。1976年5月，郭加強(qiáng)、朱曉東等研制成用戊二醛處理的牛心包生物瓣膜，并首先用于替換主動脈瓣成功。1977年，羅征祥、方大維等研制成異種豬主動脈瓣，并應(yīng)用于臨床，推動了生物瓣膜在我國的進(jìn)展。1978年，蔡用之與上海醫(yī)療器械研究所和蘭州碳素廠合作，研制成國產(chǎn)側(cè)傾碟形瓣膜，經(jīng)臨床應(yīng)用與鑒定

9、，在國內(nèi)推廣應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上，又與蘭州有關(guān)單位協(xié)作，在瓣架結(jié)構(gòu)及加工工藝等方面進(jìn)行了較大的改進(jìn)，制成改良型側(cè)傾碟瓣（簡稱C-L瓣），并大批生產(chǎn)，供全國應(yīng)用，解決了國產(chǎn)機(jī)械瓣長期供不應(yīng)求的局面。1985年5月，朱曉東等與航天部703所共同研制成鉤孔型斜碟式機(jī)械瓣膜，首先在北京阜外醫(yī)院臨床應(yīng)用，并在全國推廣。1987年7月，肖明弟等應(yīng)用抗生素滅菌與液氮冷藏保存同種主動脈瓣與肺動脈瓣，保留瓣葉和動脈壁的活性，用于重檢心室流出道及瓣膜的功能，以及復(fù)雜先天性心臟瓣膜病的矯正手術(shù)。1992年，羅征祥報告研制成St.Vincents機(jī)械瓣膜，經(jīng)臨床應(yīng)用，性能良好。1992年11月，田子樸等研制成雙葉機(jī)械瓣，

10、臨床應(yīng)用10例，早期效果良好。標(biāo)志著我國生物瓣膜與機(jī)械瓣膜的發(fā)展，推動了我國瓣膜外科的進(jìn)步與普及。關(guān)于瓣膜成型術(shù)，在我國也逐步開展起來，應(yīng)用滌綸軟環(huán)，可塑性金屬環(huán)、Carpentier環(huán)及彈性金屬環(huán)施行二尖瓣關(guān)閉不全成型者，均有報告。1984年以來，莊士才等對161例二尖瓣病變施行綜合性修復(fù)術(shù)，對瓣環(huán)擴(kuò)大應(yīng)用軟質(zhì)環(huán)環(huán)縮術(shù)，最長隨訪7年，效果良好。1987年以來，劉維永等應(yīng)用研制的可塑性人工瓣環(huán)，施行二尖瓣關(guān)閉不全成型術(shù)90例，取得了良好的手術(shù)效果。1992年5月，張新來等報告風(fēng)濕性二尖瓣成型術(shù)80例，采用特制的瓣膜刀，削薄增厚的瓣葉，剔除鈣斑，恢復(fù)瓣葉的活動度，糾正瓣下結(jié)構(gòu)的病變，其中80%的

11、病人應(yīng)用改良Carpentier環(huán)進(jìn)行綜合成型術(shù)，術(shù)后早期療效良好。第二章瓣膜病手術(shù)指征一.二尖瓣病變的手術(shù)指征（一）二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄可分為先天性及后天性兩大類，后天性二尖瓣狹窄在我國幾乎全是由風(fēng)濕熱引起的，在風(fēng)濕性心臟病中，二尖瓣受到侵犯發(fā)生率達(dá)65%-90%,單純二尖瓣狹窄約占25%。1 .先天性二尖瓣狹窄手術(shù)指征先天性二尖瓣狹窄可分為三型；I型：狹窄位于瓣環(huán)及瓣葉；n型狹窄位于腱索平面，稱降落傘型二尖瓣；出型狹窄位于乳頭肌平面，腱索縮短相互融合，與粗大的乳頭肌相連接。先天性心臟瓣膜病盡可能用內(nèi)科治療，維護(hù)心功能，控制心衰，待病兒長大后再手術(shù)。但對心衰反復(fù)發(fā)作，難以控制者，瓣膜手術(shù)則可

12、為病兒提供生存機(jī)會。頻發(fā)的充血性心力衰竭是先天性二尖瓣狹窄的最常見手術(shù)指征，原則上I型狹窄可先試作二尖瓣球囊擴(kuò)張或直視成型術(shù)，直視成型術(shù)效果不理想者（如二尖瓣橋）選擇瓣膜置換。n型及出型狹窄，在直視下盡可能作成型手術(shù)，成型失敗者作瓣膜置換手術(shù)。2 .后天性二尖瓣狹窄手術(shù)指征（1）二尖瓣狹窄病人，在稍有負(fù)荷的情況下，即有癥狀加重，意味著心功能代償已處于臨界狀態(tài)，應(yīng)該予以手術(shù)，以阻止病情的發(fā)展。(2)心房纖顫心房纖顫在二尖瓣混合病變(狹窄合并關(guān)閉不全)發(fā)生率最高，其次是二尖瓣狹窄病人，二尖瓣關(guān)閉不全病人較低。心房纖顫給病人帶來幾個嚴(yán)重問題：心房纖顫使左房收縮功能喪失，導(dǎo)致心排量降低20%-25%左

13、右；房顫的出現(xiàn)，使臨床癥狀惡化，尤其在房顫發(fā)生早期，快速心率可以引發(fā)肺水腫；房顫增加了發(fā)生左房血栓及栓塞的機(jī)會，與竇性心率相比約遞增7倍。在臨床可見多發(fā)性房早出現(xiàn)往往是房顫發(fā)生的先兆，適時進(jìn)行手術(shù)治療，可以避免房顫的發(fā)生及有關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。(3)栓塞合并癥在二尖瓣狹窄病人中發(fā)生率較高，是二尖瓣關(guān)閉不全病人的4倍。故二尖瓣狹窄病人有左房血栓或有栓塞病史者，應(yīng)該手術(shù)，即使無癥狀。(4)肺動脈高壓大部分肺動脈高壓的病人，術(shù)后雖然不能立即恢復(fù)至正常，但能逐步下降，其程度取決于肺血管病變。手術(shù)必須于肺血管嚴(yán)重病變之前進(jìn)行。尚有一部分二尖瓣狹窄病人，伴嚴(yán)重肺動脈高壓,從未經(jīng)歷過肺靜脈高壓的癥狀，卻存在肺動

14、脈高壓的體征和右心室肥厚，靜息時存在低心排出量，這樣的病人，即使無癥狀，也應(yīng)該手術(shù)。3 .手術(shù)方式的選擇(1)經(jīng)皮房間隔穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)：一般單純二尖瓣狹窄的病人，瓣膜無鈣化、無明顯的瓣下病變及二尖瓣關(guān)閉不全、瓣膜的活動度良好，尤其是有響亮的第一心音和二尖瓣的開瓣音時，有指征進(jìn)行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。但左心房有血栓者不宜采用此種方法。(2)二尖瓣分離術(shù)：包括閉式二尖瓣分離術(shù)和直視分離術(shù)。其手術(shù)指征為：單純的二尖瓣狹窄沒有瓣膜的鈣化、重度的瓣下病變和明顯的二尖瓣關(guān)閉不全。(3)二尖瓣置換術(shù)的指征：體檢顯示沒有開瓣音和響亮的第一心音；存在二尖瓣關(guān)閉不全；超聲心動圖提示存在二尖瓣鈣化，瓣葉或瓣下結(jié)構(gòu)

15、的斑痕、纖維化和增厚；年紀(jì)大伴有房顫，有過體循環(huán)栓塞的病人；二尖瓣分離術(shù)后發(fā)生的再狹窄。(二)二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全最為常見的病因是風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣脫垂及乳頭肌功能不全，心內(nèi)膜炎等。在我國，任何年齡組仍以風(fēng)心病為主，但非風(fēng)心病的病人亦逐年增多。先天性二尖瓣關(guān)閉不全多見于合并房室管畸形等。二尖瓣關(guān)閉不全可分為器質(zhì)性、功能性兩類。功能性二尖瓣關(guān)閉不全多為輕至中度，很少有重度，在原發(fā)病得到糾治后，絕大多數(shù)可自行消退，但重度二尖瓣關(guān)閉不全者，則需行二尖瓣成型術(shù)，不必做換瓣手術(shù)；器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全者則應(yīng)根據(jù)病因、病變程度而選擇瓣膜成型術(shù)或瓣膜置換手術(shù)。一般的手術(shù)指征原則為：1. 無癥狀的中度

16、二尖瓣關(guān)閉不全病人，符合以下任何一種情況即應(yīng)手術(shù)：(1)心功能有減退存在，EF<0.55;(2)左室擴(kuò)大，LVESD>50mm,LVEDD>70mm;(3)活動受限，活動后肺嵌壓出現(xiàn)異常升高；(4)靜止?fàn)顟B(tài)下肺動脈高壓；(5)心房纖顫。2. 有癥狀出現(xiàn)，不論正?；虍惓Ｐ墓δ?，應(yīng)予手術(shù)。當(dāng)EF<0.3,是否手術(shù)，應(yīng)視病人具體情況個別處理。3. 無癥狀，反流量中度嚴(yán)重的病人，心腔大小LVESD<50mm,LVEDD<70mm,EF,FS正常，應(yīng)該每6個月隨訪一次，一旦出現(xiàn)異常情況，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。二.主動脈瓣病變的手術(shù)指征(一)主動脈瓣狹窄2/3,以二葉主動脈瓣

17、狹窄分為先天性及后天性兩種。先天性主動脈瓣狹窄約占主動脈瓣狹窄病人中的瓣畸形為多見，占成人主動脈瓣狹窄的50%以上。后天性則以風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄為多見，占整個主動脈瓣置換病人的30%-40%。年齡60歲以上，則以退行性主動脈瓣狹窄為多見。1 .先天性主動脈瓣狹窄的手術(shù)指征(1)嬰幼兒主動脈瓣狹窄病人，瓣口面積<0.4cm2,主動脈瓣跨瓣收縮期峰壓差>10kpa(75mmHg)，稱為重度狹窄，應(yīng)該予以急診手術(shù)，作瓣葉交界切開術(shù)。否則極易發(fā)生心力衰竭與猝死。(2)輕度或中度狹窄，出現(xiàn)下列情況應(yīng)該手術(shù)。臨床上反復(fù)出現(xiàn)昏厥或心絞痛者；有運(yùn)動性心悸、氣短，心電圖有左心肥厚和勞損，胸骨右緣第二

18、肋間捫及收縮期震顫，測量主動脈瓣壓力階差>6.7kpa(50mmHg);瓣膜鈣化或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，合并關(guān)閉不全者。2 .后天性主動脈瓣狹窄的手術(shù)指征(1)當(dāng)有效瓣口面積<0.7cm2,跨瓣壓力階差>6.7kpa(50mmHg),不論有否癥狀，左心功能是否受損，應(yīng)予手術(shù)。(2)主動脈瓣狹窄病人檢查確立以下情況，應(yīng)限期手術(shù)。因瓣口嚴(yán)重狹窄，跨瓣壓力階差>10kpa(75mmHg);發(fā)生左心衰竭；頻繁出現(xiàn)暈厥、心絞痛等癥狀。因為上述情況，病人容易猝死。(3)中等度瓣口狹窄心電圖示左室進(jìn)行性肥厚勞損，超聲檢查證明心室壁肥厚進(jìn)行性加重，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療。(4)主動脈瓣狹窄病人合并

19、瓣葉鈣化，關(guān)閉不全或心內(nèi)膜炎，應(yīng)及時手術(shù)。(5)左心肥厚勞損，并伴肺靜脈高壓，左室收縮功能以出現(xiàn)減退者，應(yīng)予手術(shù)。(6)因其他瓣膜手術(shù)，即使輕度主動脈瓣狹窄或瓣也有病理性損害，主動脈瓣亦應(yīng)予手術(shù)。(二)主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全的病因主要為兩大類：1 .瓣膜病變?yōu)橹鳎猴L(fēng)濕病為最常見，非風(fēng)濕病中有心內(nèi)膜炎、二葉瓣、VSD伴瓣葉脫垂等。2 .主動脈病變：如馬凡綜合征、梅毒、主動脈炎、夾層動脈瘤、Valsalva竇瘤破裂等。在發(fā)展中國家，風(fēng)濕病最為常見；而在發(fā)達(dá)國家，以主動脈病變?yōu)橹鳎家蛑鲃用}瓣關(guān)閉不全進(jìn)行AVR手術(shù)的50%,而風(fēng)濕病僅占25%。3 .主動脈瓣關(guān)閉不全的手術(shù)指征：(1)有癥狀

20、主動脈瓣關(guān)閉不全，病人出現(xiàn)呼吸困難，勞力性疲倦、心絞痛、胸痛等癥狀，是絕對手術(shù)指征。但對于LVESDLVESD>60mm,EF<30%,ESVI>90ml/m2的病人，必須慎重決定。(2)無癥狀主動脈瓣關(guān)閉不全，有如下指標(biāo)應(yīng)該予以手術(shù)：LVESD接近55mm(超聲檢查)；LVPSWS<80.0kpa(600mmHg)(超聲檢查)； LVPSWS<30.1kpa(235mmHg)(超聲檢查)； FS接近25%(超聲檢查)； EF接近50%(超聲檢查)； 出現(xiàn)活動后氣短。(3)無癥狀主動脈瓣關(guān)閉不全，檢查并未達(dá)到上述指標(biāo)，如何處理。一般主張，LVESD50-54mm,

21、應(yīng)每半年隨訪一次，LVESD45-49mm,則每年隨訪一次，<45mm則每兩年隨訪一次，如果左室大小達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)左室功能不全者，應(yīng)予以手術(shù)。3 .三尖瓣的換瓣指征1. 嚴(yán)重的三尖瓣狹窄，右心房與右心室之間的舒張期平均壓差>5mmHg或三尖瓣瓣口面積<2cm2;2. 嚴(yán)重的器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全，難以施行成型術(shù)者；3. 感染性心內(nèi)膜炎引起的三尖瓣關(guān)閉不全，無法作局部病灶切除，或大塊瓣葉已缺如，可以切除三尖瓣，消除感染病灶，同時行生物瓣置換術(shù)。4. 三尖瓣下移畸形：如瓣葉發(fā)育不良，特別是前瓣葉，應(yīng)作瓣膜置換術(shù)治療。如前葉增大，發(fā)育良好，則可作瓣環(huán)成型術(shù)治療。4 .肺動脈瓣疾患肺動脈瓣

22、疾患包括肺動脈瓣狹窄和肺動脈瓣關(guān)閉不全。（一）肺動脈瓣狹窄：由于肺動脈瓣狹窄往往是先天性心臟畸形的一部分，所以肺動脈瓣擴(kuò)張術(shù)常常是在心臟畸形糾正的同時進(jìn)行。單純肺動脈瓣狹窄可以經(jīng)右心導(dǎo)管行肺動脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。在部分重度肺動脈瓣狹窄中，由于狹窄口非常小，以致球囊擴(kuò)張導(dǎo)管很難通過，所以對此類患者仍需選擇開胸直視擴(kuò)張術(shù)。（三）肺動脈瓣關(guān)閉不全：肺動脈瓣關(guān)閉不全往往無需特殊治療。對于那些重度肺動脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致不能用藥物控制的右心功能不全時，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)行肺動脈瓣置換術(shù)。第三章人工瓣膜的分類簡介人工瓣膜根據(jù)使用材料而分為兩大類：一類是全部用人造材料制成的稱機(jī)械瓣；另一類是全部或部分用生物組織制成的稱

23、生物瓣。一.機(jī)械瓣膜所有機(jī)械瓣膜按其血流方式可分為周邊血流式（球籠瓣和碟籠瓣）和中心血流式（斜碟式和雙葉式）。（一）球籠式機(jī)械瓣這是一種最早的機(jī)械瓣。它用不銹鋼作瓣架，由4根（或3根）支柱固定于瓣環(huán)上構(gòu)成封閉式球籠，籠內(nèi)有一圓形硅膠（金屬或熱解碳）球，球體大于瓣環(huán)口，球在籠內(nèi)上下活動而啟閉瓣環(huán)口。此型機(jī)械瓣最初為Starr-Edwards瓣，在應(yīng)用過程中曾設(shè)計出不少改良型號。1964年以后更有多種改進(jìn)的型號產(chǎn)生，如Smeloff-Cutter球籠瓣、Magovern-Cromie球籠瓣，以及Braunwald-Cutter球籠瓣。這些球籠瓣均在結(jié)構(gòu)設(shè)計上略有改動，但仍各有較大缺點(diǎn)，目前均已被棄

24、用。而Debakey-Surgitool球籠瓣則使用了新的材料同性碳作為球體與支架表面的鍍層，以降低血栓發(fā)生率。該瓣的二尖瓣未普及應(yīng)用，主動脈瓣分1-3型，分別于1969、1971、1972年應(yīng)用于臨床。前兩型因有溶血及消毒方面的問題而被棄用。第3型為鈦鋼的籠架，熱解碳構(gòu)成的瓣座及閥體球，這些材料的改進(jìn)，降低了術(shù)后栓塞的發(fā)生率。但由于堅硬的熱解碳球與籠柱架相碰，引起磨損導(dǎo)致折斷，另外，關(guān)閉聲響較大。因此，亦已棄用。Starr-Edwards籠球瓣：它是世界上最早成功地用于臨床的機(jī)械瓣，它是由經(jīng)銀處理的硅球，固定硅球的鴇銘鉆合金制成的支柱球籠和支球籠相連的縫合絲構(gòu)成。用于主動脈瓣置換的硅球是可以

25、取出的，以便于外科置入。盡管以后性能更優(yōu)的斜片式碟瓣和雙葉式機(jī)械瓣相繼問世并占據(jù)了臨床應(yīng)用的主要市場。但Starr-Edwards改良型1260和6120球籠瓣仍在世界范圍內(nèi)的人工機(jī)械瓣應(yīng)用市場占有一席之地。球籠瓣的主要問題是：1.跨瓣壓差高；2.過瓣血流為側(cè)流，形成渦流區(qū)，血栓栓塞率高；3.溶血；4.瓣架偏高，引起左室流出道梗阻及室間隔刺激。主要球籠型機(jī)械瓣Hufnagel瓣Stuckey瓣Ellis瓣Edwards瓣Harken瓣Starr-Edwards瓣塑料籠架-硅球型不銹鋼籠架-硅球型合金籠架-硅球型主動脈瓣型號1000,1000,1260二尖瓣型號6000,6000,6120全包布

26、瓣主動脈瓣2300,2310,2320,2400二尖瓣6300,6310,6320,6400金屬念珠瓣Smeloff-Cutter瓣Braunwald-Cutter瓣Magovern-Cromie瓣DeBakey-Surgitool瓣Cooley-Liotta-Cromie瓣Serville-Arbonville瓣（二）碟籠式機(jī)械瓣由不銹鋼制成的較矮的籠架內(nèi)是一片由硅膠或Delrin制成的中心略厚的晶體樣固片，從而縮小了機(jī)械瓣的體積，但其跨瓣壓差很大，碟片的活動容易受一些小的因素所干擾，如血栓、瓣下結(jié)構(gòu)、心內(nèi)膜等，可以導(dǎo)致瓣膜機(jī)械障礙，由于碟片與籠架所選用的材料不合適，亦導(dǎo)致某些型號的碟片邊緣

27、磨損或支架斷裂事故。歷經(jīng)10年左右，近20種包括幾十種型號的碟籠瓣問世，盡管人們做了很大的修改，但先后均退出市場，沒有一種能幸存至今。但是，這一代人造瓣膜開創(chuàng)了低瓣架設(shè)計的先例，為今后發(fā)展側(cè)傾碟瓣，不論是單葉或雙葉，奠定了基礎(chǔ)。碟籠瓣主要種類Kay-Shiley瓣Cooley-Cutter瓣Beall-surgitool瓣（改良102-106型）Lillehei-Nakib瓣Starr-Edwards瓣（6500型，6520型）Hammersmith瓣Cooley-Cutter瓣（碟型瓣，錐型瓣）Cross-Jones瓣Kay-Suzuki瓣WoodwardsDavila瓣UCT-Barnar

28、d瓣Barnard-Goosen瓣Harken-Cromie瓣Serville-Arbonville瓣TeardropDiscoid瓣Hufnagel-Conrad瓣P(guān)inTeardrop瓣(三)斜碟式機(jī)械瓣此瓣取消了籠架，再瓣環(huán)上有一個突出的曲軸，作為活門的圓形碟片懸掛在曲軸上而不與瓣環(huán)相連系，瓣口開放時碟片張開60度。此瓣體積小，瓣口阻力較小而有效面積較大。此型代表瓣是Bjork-Shiley斜碟瓣。此后改進(jìn)的瓣膜有Lillehei-Kaster斜碟瓣、Hall-Kaster斜碟瓣、上海碟瓣、北京GK瓣和廣州碟瓣。1. Bjork-Shiley(BS瓣)側(cè)傾碟瓣：1969年開始應(yīng)用于臨床，

29、為Shiley公司生產(chǎn)。它曾是臨床使用最多的機(jī)械瓣，是由鴇銘鉆合金瓣架，以同性碳為基本材料的碟片和聚四氟乙烯縫合絲構(gòu)成，其設(shè)計上先后改進(jìn)經(jīng)歷了1971年的標(biāo)準(zhǔn)型；BS(Standard)1976年的凸凹型；CC(convovxconcane);(Monostrut);前二種因其機(jī)械性能的不合理性及臨床使用后較高的并發(fā)癥發(fā)生率已先后淘汰，僅Monostrut型尚有少量臨床使用。我國目前使用的蘭州瓣其設(shè)計與此瓣類似。圖3、4、52. Omniscience碟瓣：為Medical公司生產(chǎn)，1978年應(yīng)用于臨床。它是在70年代問世的Lillehei-Kaster碟瓣基礎(chǔ)上改進(jìn)后的一種低瓣架、中心血流型

30、碟瓣，80年代開始用于臨床。盡管設(shè)計新穎（碟片開口可達(dá)80度），但臨床使用結(jié)果并未顯示較其他碟瓣明顯的優(yōu)勢，目前臨床使用量并不大。圖63. Medtronic-Hall側(cè)傾碟瓣：由Medtronic公司生產(chǎn)，1977年開始臨床使用。又稱Hall-Kaster碟瓣它是70年代問世，現(xiàn)為使用最廣泛的斜片型碟瓣。這一改以往碟瓣葉片翻動時的軸承原理，將中心有孔的葉片穿在一根弧形支柱內(nèi)來回滑動，保持瓣的開啟與關(guān)閉，使葉片傾斜可達(dá)70。以上，而獲得更大的瓣的開放面積。北京“GKW是類似改形的機(jī)械瓣。圖74.Sorin瓣：于1978年開始臨床應(yīng)用，意大利Sorin公司生產(chǎn)。該瓣瓣架應(yīng)用銘-鉆合金，利用微融合

31、技術(shù)，整體加工而成，無焊接點(diǎn)；瓣片為熱解碳涂層片，呈透鏡狀，有一圈粗絲密封在瓣葉內(nèi)，以便進(jìn)行x射線觀察?？p環(huán)由聚四氟乙烯縫制成，表面有一層熱解碳涂層，以增強(qiáng)血液相溶性，減少組織反應(yīng)，避免過度纖維性生長。因鍍層很薄，不改變縫環(huán)的柔軟性及穿透性，因為僅是部分縫環(huán)鍍層，不影響植入的細(xì)胞生長及纖維層覆蓋。這種Sorin瓣稱Carbocast瓣，是從原來的Monocast瓣發(fā)展而來。另一種Sorin瓣，將合金制成的瓣架全部應(yīng)用一種物理蒸汽沉積（PVD）過程，將碳原子在一個超高真空倉內(nèi)從熱解碳靶上移到被鍍的瓣環(huán)上，在常溫條件下完成，因此，不會損害原瓣架的物理性能，其厚度僅幾十微米，不會改變瓣架的形態(tài)，這種

32、Sorin瓣稱Allcarbon瓣。Sorin瓣由于開放60°,其跨瓣壓差偏高，然而，體外測試中，返流量、能量耗損等優(yōu)于單柱瓣。主要斜碟式機(jī)械瓣P(guān)ierce瓣Lillehei-Kaster瓣Alvarez瓣OmniscienceI瓣Wada-Cutter瓣II瓣Bjork-Shiley瓣Omnicarbon瓣標(biāo)準(zhǔn)平面碟片瓣Medtronic-Hall瓣60°C-C瓣SorinBiomedica瓣70°C-C瓣Bice-Valve瓣單柱瓣St.VincentsMechanical瓣Ultracor瓣EmiksValve瓣Cruz-Kaster瓣（四）雙葉式機(jī)械瓣瓣環(huán)

33、中間是由同性碳制成的兩個菲薄的葉片，瓣口開放時由兩個葉片完全張開，血流幾乎沒有阻力，有效瓣口面積更大，血栓率比較低，這是目前最好的一種機(jī)械瓣，使用廣泛。其代表瓣為St.Jude雙葉瓣。1. St.Jude雙葉瓣由美國St.JudeMedical公司生產(chǎn)，1977年應(yīng)用于臨床，它是目前世界上使用量最大的機(jī)械瓣，由碳為基本材料制成，葉片為薄的長方形，葉片的兩端在瓣環(huán)的斜形槽溝滑支，葉片開口達(dá)到80。以上，幾乎與血流平行，為中心形態(tài)式機(jī)械瓣。其特點(diǎn)：（1）開放角85。，跨瓣壓差低，二瓣葉呈不完全關(guān)閉，因此，靜態(tài)泄漏較大，但總返流量在允許范圍以內(nèi)；（2）瓣葉的樞軸部在隆起的兩個耳狀翼上，因此，瓣葉開放

34、后，室內(nèi)占有部很小，僅2.1-3.5mm,在二尖瓣位適用于保留瓣下結(jié)構(gòu)的病例。圖8、9、102. SorinBicarbon雙葉瓣：SorinBicarbon雙葉瓣由SorinBiomedicaCardio公司生產(chǎn)，其結(jié)構(gòu)分三部分（1）瓣架：由提高強(qiáng)度的鈦合金制成，可以防止植入后發(fā)生變形，瓣架外有一層碳涂層薄膜，這個涂層使得瓣架表面具有和熱解碳一樣的生物相容性，瓣架內(nèi)的兩個溝槽容納兩個瓣葉的軸端，可以減小磨損和血流對合葉白沖刷；（2）瓣葉：兩個由熱解碳構(gòu)成，在瓣口平面，兩個瓣葉的開放角度為80°,關(guān)閉角度為20°（3）縫環(huán)：由合成纖維構(gòu)成。SorinBicarbon雙葉瓣的

35、功能特點(diǎn)為：在瓣膜開放相對血流的低阻抗，最小號瓣膜為25mmHg,最大號瓣膜為4mmHg;在瓣膜關(guān)閉相允許的返流量，最大號瓣膜為16%,最小號瓣膜為4%。圖11、123. Duromedics雙葉瓣該瓣曾被認(rèn)為是一種很有前途的雙葉瓣它將葉片由板式改成弧形瓣軸部亦有改進(jìn)，但投入臨床應(yīng)用后由于有相對高的機(jī)械故障發(fā)生率和臨床使用后亦未顯示出良好的血液動力學(xué)性能，目前已面臨棄用。圖134. Carbomedics雙葉瓣為CarboMedics公司生產(chǎn)，該瓣于1986年開始臨床應(yīng)用，1993年通過美國FDA認(rèn)可，這種瓣膜不僅其葉片及瓣架均由熱解碳材料制成，而且Dacron縫合絲亦用熱解碳涂層，葉片于瓣架

36、的幅可開放78度，是目前臨床用量僅次于Stjude的雙葉瓣。1993年，CarboMedics公司介紹一種CPHVSupra-annular"TopHatW,該瓣有一帽狀袖邊作為縫環(huán)，位于宿主瓣環(huán)上允許比標(biāo)準(zhǔn)瓣大2-4mm植入徑，以擴(kuò)大有效瓣面積。CPHV至1995年2月，臨床已使用11萬只瓣植入人體。圖14、15、16、175. ATSopenpivotbileaflet瓣（ATS）:為ATSMedical公司生產(chǎn)，1992年開始臨床使用。其特點(diǎn)：（1）瓣環(huán)為100%熱解碳構(gòu)成而瓣葉為石墨基體熱解碳涂層，其中含20%鴇，不透X線射線，便于臨床檢查。瓣環(huán)外層包一個鈦合金的鋼圈，在其中

37、嵌一鋼絲，但又保持瓣膜的自由旋轉(zhuǎn)；（2）樞軸結(jié)構(gòu)與所有的雙葉瓣不一樣，原位瓣環(huán)內(nèi)的凹面呈突面，而瓣葉面呈凹面，且結(jié)構(gòu)簡單，控制瓣葉活動，無任何隱窩或溝槽，因此，被稱為開放性樞軸裝置，便于血流沖刷，降低栓塞率。瓣葉開放時，與瓣環(huán)成85。，關(guān)閉時呈25°,其跨瓣弧度為60°（3）熱解碳瓣環(huán)比一般雙葉瓣為高，其16mm-33mm型瓣的總高9.3mm-15.4mm,其流入面為3.0-4.8mm,流出面為4.5-11.7mm。保證瓣環(huán)在安裝縫環(huán)后其略高出縫環(huán)?？p環(huán)用鋼絲圈固定于瓣環(huán)上，因此縫環(huán)本身不能旋轉(zhuǎn)，拆除后不能再生?？p環(huán)袖邊與環(huán)成90°（二尖瓣）及120°（

38、主動脈瓣）。該瓣臨床應(yīng)用5000例左右，初步報告比較優(yōu)良，尤其是血栓栓塞率低，最終評價尚需大組病例隨訪結(jié)果證實(shí)。圖18主要雙葉瓣poatt-Daggett_WJyros瓣Kalde-Lillehei瓣SorinBicarbon瓣St.JudeMedical瓣Duramedics瓣（原型）Duramedics瓣（改良型）CarboMedics瓣ATSOpenpivot瓣Medtronic-Parallel瓣Edwards-Tekna瓣CarboMedcs-KineTic瓣對機(jī)械瓣的研制目前主要在二個方面進(jìn)行：一是材料科學(xué)方面，要不斷探索耐久而無致血栓作用的新材料。二是結(jié)構(gòu)設(shè)計方面，要進(jìn)一步改進(jìn)血

39、液流場及流體力學(xué)性能。二.生物瓣膜由于機(jī)械瓣存在不可克服的缺點(diǎn)，如血栓栓塞率高，與抗凝有關(guān)的合并癥以及長期存活率低等問題，生物瓣的研究作為人工心瓣的第二大系列，從未終止過。生物瓣為中心血流型，具有良好的血流動力學(xué)性能，多數(shù)病人不用終生抗凝；血栓栓塞率低，與瓣膜有關(guān)的合并癥明顯低于機(jī)械瓣，因此，盡管其壽命問題至今未能獲得滿意解決，多數(shù)病人面臨二次手術(shù)的機(jī)會，但生物瓣在臨床應(yīng)用的地位，依舊無法用機(jī)械瓣替代。目前國外一般生物瓣使用約占30%,歐洲約占22%。我國于80年代一度因機(jī)械瓣短缺，生物瓣應(yīng)用約占70%，但由于質(zhì)量控制存在的一些問題，加之90年代后生物瓣衰壞病例增多，因此，目前以機(jī)械瓣使用占多

40、數(shù)。生物瓣可分為兩大類，同種瓣與異種瓣。（一）異種生物瓣1 .豬主動脈瓣自供體將主動脈瓣環(huán)、瓣葉連同一部分主動脈壁一并取下，經(jīng)過仔細(xì)修剪、剔除不必要的組織，用抗生素液沖洗并經(jīng)戊二醛溶液處理。早期自供體上取下的主動脈瓣并未鑲于支架上，手術(shù)技術(shù)困難，故已被棄用。目前尚有應(yīng)用的是用戊二醛處理的異種（豬）主動脈瓣。如Hancock瓣、Carpentier-Edwards瓣、Angell-Shiley瓣以及廣州豬主動脈瓣和北京豬主動脈瓣。(1) Hancock豬主動脈瓣由Medtronic公司生產(chǎn)，包括70年代初問世的HancockI型和80年代初用于臨床的Hancockn型。后者與標(biāo)準(zhǔn)Hancock相

41、比采用低壓固定45分鐘后高壓（80mmHg）固定24小時，再用T6作抗鈣化處理，支架材料采用Delrin,它是目前用于主動脈瓣置換最多的生物瓣。根據(jù)Medtronic公司1994年向FDA提供臨床報告，美國3個醫(yī)療中心共使用該瓣752例，平均隨訪7.86年,最長為17.11年，病人年齡10-87歲，其瓣膜結(jié)構(gòu)衰壞發(fā)生率為2.12%pt-yr,其中瓣膜衰壞未發(fā)生率，在5、10、15年分別為98.2%±0.2%,84.4%±1.8%,55.3%±4.0%,然而，其未發(fā)生率與病人年齡密切相關(guān)；隨訪15年，W35歲組為25.2%±11.9%,66-70歲為80.

42、8%±6.2%,71-75歲為92.9%±3.9%,>75歲為98.0%±2.0%。隨訪15年，與瓣膜有關(guān)的死亡未發(fā)生率為81.8%±3.5%。(2) Intact豬瓣：Medtronic公司生產(chǎn)。1984年應(yīng)用于臨床，Intact豬瓣的主要特點(diǎn)是瓣葉在無張力的條件下，用戊二醛固定，使固定后的瓣葉保持正常的解剖外形和組織結(jié)構(gòu)，正常的瓣葉厚度，瓣葉內(nèi)彈力纖維結(jié)構(gòu)保持致密及波浪式排列而未被拉直，在瓣葉活動時富于良好的彈性及瓣葉間結(jié)合，從而增加了生物組織的耐久性。這種生物瓣支架用乙酰聚合物制成，用dacron織物覆蓋；生物組織采用陽離子染色，以抗鈣化處理

43、，Intact瓣的二尖瓣型號為1705,其支架高度較主動脈瓣為低。但主動脈縫環(huán)直徑小，開口面積一樣。該瓣已植入人體12500只左右，Barratt-Boyer報告臨床應(yīng)用結(jié)果，隨訪6年，其瓣膜結(jié)構(gòu)衰壞未發(fā)生率為99%,提示有優(yōu)良好的耐久性。(3) Carpentier-Edwards豬主動脈瓣由BaxterHealthcareCorporasthesis,EdwardsCVSDivision生產(chǎn)。是目前世界范圍內(nèi)使用最多的生物瓣。1976年開始用于臨床，1982年又有改進(jìn)后的瓣環(huán)上豬瓣問世，即環(huán)上型豬瓣。環(huán)上型豬瓣瓣口較淺，呈敞開狀，這樣不僅增加了瓣膜有效口徑，縮短伸向心室面瓣口腳，明顯降低跨

44、瓣壓差，與標(biāo)準(zhǔn)Carpentier-Edwards豬瓣比較血流動力學(xué)性能更好，開口面積增大20-30%。Jamieson等報告1167例病人應(yīng)用環(huán)上型豬瓣，隨訪4年僅2只瓣發(fā)生結(jié)構(gòu)衰壞，瓣膜有關(guān)合并癥未發(fā)生率4年為85.9%土1.7%,早期結(jié)果優(yōu)良，一般認(rèn)為其預(yù)計壽命可達(dá)15-20年。(4) Edwards無支架豬瓣：由BaxterEdward公司生產(chǎn)。1992年應(yīng)用于臨床。該瓣類似同種瓣，切下帶瓣豬主動脈導(dǎo)管，流出口高出三個聯(lián)合部的部分主動脈壁切斷，便于移植，在兩個冠狀動脈開口部切去部分主動脈壁，成一個窗口，其內(nèi)側(cè)周圍襯一層dacron補(bǔ)墊，在宿主的冠狀動脈開口在窗口內(nèi)貼近后，便于縫合，并加

45、強(qiáng)牢度；沿著流入口瓣環(huán)位有一dacron編織成的縫圈固定，便于植入縫瓣；生物組織在0.26kpa(2mmHg)壓力下用0.625%戊二醛醋酸緩沖液固定，該瓣型號為2500,可用的大小尺寸號有17-29mm共7種。(5) Biolmplant豬瓣：由St.Judemedical公司生產(chǎn)。1978年開始臨床使用。其主要特點(diǎn)是：豬瓣的選擇非常嚴(yán)格，取材后8小時內(nèi)即用低于0.53kpa(4mmHg)的戊二醛低壓固定，強(qiáng)調(diào)保留豬瓣的自然結(jié)構(gòu)及形態(tài)，保持瓣膜原有的彈性及應(yīng)力分布，瓣架由delrin模壓而成，瓣架座環(huán)為對稱性扇形低瓣架，寬而膨起的袖式縫環(huán)，當(dāng)瓣落座時，可以滿足環(huán)上、環(huán)內(nèi)或環(huán)下的各種位置，尤其

46、對不規(guī)則或嚴(yán)重鈣化的瓣環(huán)更為適用。該瓣已臨床應(yīng)用13年以上，而未做改型，此在生物瓣中亦屬少見。2 .牛心包瓣取6-18個月小牛的心包片，清除附著的結(jié)締組織，經(jīng)Hanks液漂洗及戊二醛液浸泡等處理后鑲在有3個瓣腳的鈦合金瓣架上制成一個三葉瓣。一般認(rèn)為，牛心包瓣的血流動力學(xué)及耐久性優(yōu)于豬瓣，然而，牛心包瓣不為天然結(jié)構(gòu)，長期處于非對稱性循環(huán)交變應(yīng)力的作用下，應(yīng)力的多次交替重復(fù)后，瓣葉容易發(fā)生疲勞破壞，尤其在三個腳間的心包組織。由于縫針貫穿心包組織，破壞了材料的一致性，極易產(chǎn)生疲老損害而致撕裂。尤其是硬質(zhì)瓣架，加重了這些損害。因此，新一代的牛心包瓣的支架全部改為彈性架，瓣架為低剖面，改善了血流動力學(xué)性

47、能。其代表瓣是Lonescu-Shiley瓣，此外還有Carpenyier-Edwards牛心包瓣和北京BN牛心包瓣等。(1) Ioneseu-shiley牛心包瓣：由Shiley公司生產(chǎn)。1971年開始用于臨床的標(biāo)準(zhǔn)型，因耐久性差，目前已停用。1981年用于臨床的低瓣架型，體外測試證明和標(biāo)準(zhǔn)型牛心包瓣相比，跨瓣壓差減低10%-43%,有效瓣口面積增加10%-32%。但是非常不幸，這種瓣植入人體后，幾乎半數(shù)病人發(fā)生瓣葉從其基部發(fā)生撕裂，故于1987年停止生產(chǎn)。另一種出型牛心包瓣開始臨床使用。(2) Carpentier-Edwards牛心包瓣：此瓣由BaxterEdwardsCVSDivisi

48、on公司生產(chǎn)。1980年已用于臨床，它是目前唯一通過美國FDA并在美國臨床使用的牛心包瓣，其瓣架材料以設(shè)計類似Carpentier-Edwards豬瓣。該瓣的特點(diǎn)是，應(yīng)用0.625%戊二醛緩沖液無壓固定，支架應(yīng)用Elgiloy合金鋼絲架，富有彈性，瓣架高度為13mm,這在生物瓣中為最低高度；由于瓣口變淺，瓣葉開放完全，從而增加了有效瓣口面積；該瓣的另一個特點(diǎn)是：三瓣葉在關(guān)閉靜止?fàn)顟B(tài)時，留有一個小孔，這種設(shè)計雖然其靜態(tài)泄漏高于其他牛心包瓣，但可避免三瓣葉因密切接觸，長期反復(fù)的摩擦狀態(tài)而影響瓣葉的使用壽命。1991年推出的Carpentier-Edwards牛心包瓣2700型，僅用于主動脈瓣。該瓣

49、經(jīng)表面離子處理，乙醇及福爾馬林滅菌，有防鈣化作用。(3) Mitroflow牛心包瓣：由加拿大MitrolMedical公司生產(chǎn)。1984年開始用于臨床，為低剖面瓣架，支架選用Delrin,具有彈性，瓣架高14.5mm。牛心包片經(jīng)采集后，很短時間內(nèi)用戊二醛在無壓條件下固定，根據(jù)瓣膜尺寸大小，選用不同厚度的心包片，應(yīng)用整體心包片裝瓣，以減少瓣葉片的縫線，并改良了架角的固定方法。牛心包瓣直接縫合在支架的外側(cè)，縫合緣有不透X線標(biāo)志。瓣葉厚度隨瓣號的增大而增加，該瓣耐久性仍較差，認(rèn)為多適用于老年人。(4) Hancock牛心包瓣：為Medtronic公司生產(chǎn)。1981年應(yīng)用于臨床。瓣架采用聚丙烯注塑構(gòu)

50、成，富有彈性，低瓣架，瓣架高13.5mm,選用牛心包片較薄，0.3910.02mm并經(jīng)T6防鈣化處理。(5) Sorin牛心包瓣：為意大利SorinBiomedica公司生產(chǎn)。1976年應(yīng)用于臨床。其主要特點(diǎn)是縫環(huán)涂以低溫?zé)峤馓肌?二)同種生物瓣1 .新鮮同種瓣：1956年Murry報告用新鮮同種主動脈瓣，像Hufnagel用球瓣那樣，移植于升主動脈，治療主動脈瓣關(guān)閉不全。同期，Kerwin亦進(jìn)行了同種主動脈瓣移植，6年之后報告了9例的治療經(jīng)驗。1962年Duran和Gunning首次報告，用同種主動脈作冠狀動脈下的主動脈瓣置換；同年，Ross報告了第一例成功的同種瓣原位主動脈置換術(shù)；1972

51、年應(yīng)用貯存倒轉(zhuǎn)的同種肺動脈瓣進(jìn)行二尖瓣置換；1984年Lao報告用同種主動脈替換主動脈根部，治療瓣膜性心內(nèi)膜炎；自體瓣的使用起于1967年，至今應(yīng)用自體肺動脈瓣治療主動脈瓣病變，尤其是心內(nèi)膜炎病人，已獲得廣泛應(yīng)用。近年來，用二尖瓣同種瓣，更換三尖瓣及二尖瓣已逐漸見于報道，但由于乳頭肌斷裂而易引起的瓣膜衰壞，未能獲得妥善解決，但其原則及探索是正確的，終將獲得成功。到1991年止全世界約15000只同種瓣植入體內(nèi)，其中50%應(yīng)用于1962-1972年間，10%應(yīng)用于1972-1985年，40%為1985-1991年。一般認(rèn)為，經(jīng)冷凍保存的同種瓣的壽命可達(dá)15-20年。2 .自體闊筋膜瓣用病人自體的

52、闊筋膜制作成人工瓣膜可避免免疫學(xué)反應(yīng)、消毒問題甚至可能存活瓣組織，但其技術(shù)復(fù)雜，瓣葉易鈣化或損毀使遠(yuǎn)期效果不好，故現(xiàn)已被放棄。3 .同種硬腦膜瓣將供體的硬腦膜片狀取下，經(jīng)消毒等處理后縫在包布的三足金屬支架上形成三個瓣葉。由于硬腦膜纖維比較結(jié)實(shí)，且血液動力學(xué)結(jié)果尚可，故曾被應(yīng)用，但其材料來源困難，未能廣泛應(yīng)用。對生物瓣的研制目前主要在二個方面進(jìn)行：一是增強(qiáng)生物組織的強(qiáng)度，防老化，防鈣化，延長使用壽命。二是改進(jìn)設(shè)計，擴(kuò)大瓣的有效面積，減小血流阻力。對生物瓣的研制目前主要在二個方面進(jìn)行：一是增強(qiáng)生物組織的強(qiáng)度，防老化，防鈣化，延長使用壽命。二是改進(jìn)設(shè)計，擴(kuò)大瓣口的有效面積，減小血流阻力。第四章影響療

53、效的因素一.影響早期與遠(yuǎn)期療效的因素（一）病人年齡：50歲以上的病人常伴有心血管系統(tǒng)其他疾病，如動脈粥樣硬化、冠狀動脈病變等，術(shù)后早期或晚期死亡率均增高。國外資料報告：60歲以下病人二尖瓣置換術(shù)有91%術(shù)后存活5年，而60歲以上者僅為72%。（二）術(shù)前病人的一般情況：主要為既往體質(zhì)優(yōu)劣及手術(shù)時的身體和營養(yǎng)狀況。（三）病程的長短：病程愈長瓣膜與心肌的病變愈嚴(yán)重，并且其他主要臟器也可能受累，心功能不全與病程長者，對術(shù)后早期效果有一定影響，而且術(shù)后恢復(fù)較慢。（四）心功能狀況：心功能分級反映病人的病情嚴(yán)重程度與病期的早晚，是決定術(shù)后早期效果與遠(yuǎn)期預(yù)后的重要指標(biāo)。術(shù)前靜息時EF>50%的病人，術(shù)后

54、5年存活率為89%;EF為40%-49%者5年存活率為71%,而術(shù)前EF<40%者僅有38%能在術(shù)后存活5年。主動脈瓣置換5年生存率，心功能H級者為85%,出級為73%,IV級為33%。如術(shù)前EF低于正?；蚴湛s末期左室容積增大，表示左室功能已有不可逆性損害，則瓣膜置換術(shù)后易發(fā)生充血性心力衰竭，死亡的危險性極大。多瓣膜置換，3年生存率，心功能出級為70%,IV級為30%。（五）心功能對藥物治療的反映：術(shù)前對洋地黃敏感，劑量不易掌握，易發(fā)生洋地黃過量或中毒，或?qū)騽┓磻?yīng)較差的病人，術(shù)后心功能恢復(fù)較為困難，易發(fā)生嚴(yán)重低心排出量綜合征，因此并發(fā)癥增多，影響療效。（六）風(fēng)濕活動：傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為風(fēng)

55、濕活動期施行瓣膜置換術(shù)為禁忌癥，但風(fēng)濕熱發(fā)作并發(fā)心衰的病例，內(nèi)科治療無效時，為避免心功能繼續(xù)惡化，仍應(yīng)作換瓣手術(shù)，在風(fēng)濕活動期施行手術(shù)的低心排出量綜合征發(fā)生率高達(dá)23.52%,而靜止期僅為8%,心率紊亂也是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。（七）巨大左室：左室明顯增大，左室舒張末徑（LVEDD）>70mm,左室收縮末徑（LVESD）>50mm,E曰55%,短軸縮短率（FS）<0.25者其早期與晚期死亡率均高。以往對巨大心臟認(rèn)識較為模糊，實(shí)際上以左房增大為主的病人，施行左房折疊術(shù)等手術(shù)處理，解除對左室及支氣管的壓迫，可以獲得滿意效果。近年來對左室嚴(yán)重增大的后果有了比較充分的認(rèn)識。（八）術(shù)前

56、各重要臟器功能受累的程度：術(shù)前肝、肺、腎功能已有不全者術(shù)后效果將受影響，據(jù)上海長海醫(yī)院統(tǒng)計伴有肝功能障礙的病人行二尖瓣替換術(shù)，早期死亡率較肝功能正常者高，約為6.52%。術(shù)前伴腎功能不全者，行體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后，并發(fā)癥發(fā)生率為53.48%,早期死亡率為23.26%。（九）首次手術(shù)與再次手術(shù)、擇期手術(shù)與急診手術(shù)：據(jù)Mayo醫(yī)院的統(tǒng)計，第二次二尖瓣置換的手術(shù)死亡率為19.6%,第二次主動脈瓣置換的手術(shù)死亡率為5.9%,其中又與心功能有關(guān)，心功能出級以下者死亡率較低，心功能IV級者死亡率高達(dá)41%,擇期計劃手術(shù)者死亡率為0,準(zhǔn)備不充分的再次換瓣術(shù)為20.3%,急癥手術(shù)死亡率為54.5%。（十）單

57、瓣或多瓣置換：單瓣置換術(shù)較多瓣置換術(shù)死亡率低。（十一）瓣膜病變的類型與原因：在二尖瓣置換術(shù)中，二尖瓣關(guān)閉不全的療效較狹窄為差，Kirklin報道，二尖瓣關(guān)閉不全病人手術(shù)死亡率為5.3%,5年生存率為76%,二尖瓣狹窄的病人，手術(shù)死亡率為2.4%,5年生存率為90.2%。在主動脈瓣置換術(shù)中，病變早期手術(shù)效果較好，晚期左心功能嚴(yán)重減退效果極差。主動脈瓣關(guān)閉不全，如為馬凡綜合征、主動脈瘤、梅毒引起者手術(shù)危險性較大，術(shù)后存活率低。在二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術(shù)中，以二尖瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全型效果最好，兩個瓣膜均為關(guān)閉不全組預(yù)后較差，如為心內(nèi)膜炎引起的瓣膜病變或人造瓣膜并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎者，手術(shù)效果差。（十二）肺動脈高壓：肺動脈高壓如系后天性心臟病所致，并不是手術(shù)禁忌癥，但該類病人術(shù)后早期并發(fā)癥與死亡率均高。Najafi報道：輕-中度肺動脈高壓的術(shù)后死亡率為16%,重度高壓則為23%。上海長海醫(yī)院自1981-1988年間為合并嚴(yán)重肺動脈高壓者