神經(jīng)內(nèi)科-綜合實訓(xùn)終稿10、3

1、綜合實訓(xùn)編寫體例崗位六 神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)護理崗位一、本崗位主要護理工作任務(wù)及應(yīng)具備的知識、技能和素質(zhì)（一）神經(jīng)內(nèi)科主要護理工作任務(wù)1向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境、探視制度。2患者的入院評估并填寫入院評估單：一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、個人史、家族史等。3患者疾病的護理：提出護理問題、制定護理措施、評價實施效果。4給患者講解有關(guān)疾病的相關(guān)知識。5運用醫(yī)院信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑。6書寫病室交班報告。7無菌物品及搶救車的使用及管理。8病人的出院指導(dǎo)。（二）神經(jīng)內(nèi)科護士必備的知識、技能和素質(zhì)知識：1了解神經(jīng)內(nèi)科各班護士的工作職責(zé)；熟悉病區(qū)的環(huán)境。2生命體征監(jiān)測的內(nèi)容及指標(biāo)。3氧氣吸入的方法及原則。4動脈

2、血標(biāo)本采集的部位。5心肺復(fù)蘇的步驟、方法及有效指標(biāo)。6心電監(jiān)測的內(nèi)容及指標(biāo)。7血氧飽和度監(jiān)測的方法及指標(biāo)。8壓瘡的定義、分期及各期的特點。9臥有患者床整理及更換床單的方法及要求。技能：1學(xué)會生命體征監(jiān)測的方法。2能夠給病人采取有效的吸氧方法。3學(xué)會動脈血標(biāo)本采集。4能夠給病人實施有效的心肺復(fù)蘇術(shù)。5學(xué)會心電監(jiān)測的方法。6學(xué)會血氧飽和度監(jiān)測的方法。7能夠采取有效的措施防止壓瘡的發(fā)生、促進(jìn)壓瘡的愈合。8能夠熟練的為臥床患者整理床單位及更換床單。素質(zhì)：1具備一定的護患溝通能力。2具備關(guān)愛患者、安全第一的服務(wù)意識。3具備“慎獨”的職業(yè)素質(zhì)。4具有評判性思維、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。二、本崗位常見疾病

3、特發(fā)性面神經(jīng)麻痹、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇三、本崗位常見護理操作項目1手衛(wèi)生訓(xùn)練指導(dǎo)2生命征監(jiān)測技術(shù)3無菌技術(shù)4氧氣吸入技術(shù)5經(jīng)鼻、口腔吸痰法6口腔護理技術(shù)7鼻飼技術(shù)8導(dǎo)尿技術(shù)9血糖監(jiān)測10靜脈留置針技術(shù)11動脈血標(biāo)本的采集技術(shù)12物理降溫法13經(jīng)氣管插管氣管切開吸痰法14心電監(jiān)測技術(shù)15血氧飽和度監(jiān)測技術(shù)16輸液泵微量輸注泵的使用技術(shù)17患者搬運法18患者約束法19軸線翻身法20痰標(biāo)準(zhǔn)采集法*21壓瘡的預(yù)防及護理*22臥有患者床整理及更換床單法*23神經(jīng)系統(tǒng)評估24患者入出院護理四、基于護理工作過程的相關(guān)知識和技能（一）健康評估和職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)步驟職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)安全事項自我

4、評估儀表：服裝、鞋帽整潔，不戴耳環(huán)、戒指、手鏈，不濃妝艷抹避免尖銳飾品損傷患者語言：音量適度，解釋合理，不使用專業(yè)術(shù)語，患者容易理解舉止：舉止端莊，動作輕柔態(tài)度：認(rèn)真、親切、和藹患者評估患者的身體狀況：病情、治療、輔助檢查及自理能力患者的心理狀態(tài)、認(rèn)知狀況及合作程度四項準(zhǔn)備護士：洗手、剪斷指甲，戴口罩環(huán)境：安靜，溫濕度、光線適宜用物：齊全適用，放置合理患者：理解配合核對解釋備齊用物帶至床旁，核對，解釋淺反射角膜反射：患者向內(nèi)上方注視，用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜避免棉簽劃到患者眼球腹壁反射：患者仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚避免火柴桿或

5、鈍頭竹簽劃傷患者的皮膚提睪反射：用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提避免火柴桿或鈍頭竹簽劃傷患者的皮膚跖反射：病人仰臥，雙下肢伸直，檢查者用鈍頭竹簽沿足底外側(cè)劃至小趾根部足掌轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)至拇趾側(cè)避免鈍頭竹簽劃傷患者的皮膚深反射肱二頭肌反射：以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指肱三頭肌反射：以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱橈骨骨膜反射：左手輕托腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖實膝反射：坐位檢查時，小腿完全松馳，自然懸垂；臥位時護士用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖

6、、膝關(guān)節(jié)稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱跟腱反射：仰臥、髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢外旋外展位，用左手托病人足掌，使足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱病理反射Babinski征：患者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，護士手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)避免鈍頭竹簽劃傷患者的皮膚Oppenheim征：拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓Gordon征：拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏Chaddock征：竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止避免鈍頭竹簽劃傷患者的皮膚腦膜刺激征頸項強直：患者仰臥，以手托扶患者枕部作被動屈頸動作，以測試頸肌抵抗力Kernig征：患者仰臥，先將一側(cè)髖

7、關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿Brudzinski征：患者仰臥，下肢自然伸直，左手住患者枕部，一手置于患者胸前，然后使頭部前屈整理記錄協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，清理用物洗手記錄記錄須及時、準(zhǔn)確（二）護理診斷1疼痛 與顱內(nèi)占位性病變或顱內(nèi)外血管收縮或舒張功能障礙等因素有關(guān)。2意識障礙 與腦部受損、病變有關(guān)。3語言溝通障礙 與失語、發(fā)音困難有關(guān)。4感知改變 與腦部受損、病變有關(guān)。5軀體運動障礙 與神經(jīng)肌肉受損、肌體癱瘓或協(xié)調(diào)能力異常及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)。6有廢用綜合診的危險 與長期臥床、肢體運動障礙有關(guān)。（三）表格要求同上（四）健康教育要點1疾病知識指導(dǎo)評估患者及家屬對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的認(rèn)識程度

8、；向患者及家屬介紹神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基本病因、危害，主要的危險因素，早期的癥狀；告知患者及家屬積極治療原發(fā)病、去除誘因、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，是干預(yù)危險因素、預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要環(huán)節(jié)。使患者和家屬了解超早期治療的重要性和必要性，發(fā)病后需立即就診；對出現(xiàn)偏癱、失語的患者，應(yīng)教會患者和家屬康復(fù)訓(xùn)練的基本方法，積極進(jìn)行被動和主動鍛煉，以提高生活質(zhì)量、工作能力，重返家庭和社會。2飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者改變不良的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，戒煙戒酒，以低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化的飲食為主，多吃新鮮的水果、蔬菜，少吃糖類和甜食，限制鈉鹽和動物脂肪的攝入，忌辛辣、油炸和暴飲暴食，保持理想的體重。3適當(dāng)鍛煉急性

9、期過后，應(yīng)告知患者及家屬病情穩(wěn)定后，及早鍛煉的重要性，越早鍛煉療效越好。鼓勵患者做力所能及的家務(wù)，根據(jù)自己病情，適當(dāng)參加體育活動，以促進(jìn)血液循環(huán)。4病情觀察密切觀察患者的生命體征、神智、瞳孔的變化；腦梗死患者如果再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重等，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)腦梗死灶擴大及顱內(nèi)出血；腦出血患者要注意觀察有無出現(xiàn)腦疝，如頻繁嘔吐、煩躁不安、意識障礙進(jìn)行性加重，血壓進(jìn)行性升高、脈搏加速、雙側(cè)瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則等腦疝前驅(qū)癥狀，如若患者出現(xiàn)以上情況應(yīng)立即通知醫(yī)生。5用藥指導(dǎo)告知患者一定要按照醫(yī)囑服藥，切不可隨意增減藥量、停藥；告知患者藥物的療效、不良反應(yīng)及注意事項。6心理支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者在急性期后

10、常留有后遺癥，常因自我形象改變、肢體功能和語言功能恢復(fù)緩慢，易產(chǎn)生抑郁、焦慮、煩躁的情緒，從而影響治療、護理及患者的生活，因此應(yīng)鼓勵患者增強生活的信心與勇氣，消除不良的心理反應(yīng)。 7出院隨訪 提前與病人約好隨訪時間和地點，指導(dǎo)病人要定期入院復(fù)查。五、典型案例胡先生，男，75歲。其家人代述高血壓病史10年，3小時前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，有惡心嘔吐、嘔吐胃內(nèi)容物，有小便失禁，無四肢抽搐，急診入院查頭顱CT示右側(cè)小腦半球出血破入腦室系統(tǒng)。體格檢查：T：36.5，P：74次分，R：18次分 BP：右17492mmHg 、左16092mmHg。淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3 mm，對光反射遲，深、淺反射、病理反射均為陽性。任務(wù)一：地點在神經(jīng)內(nèi)科病房，你是該患者的責(zé)任護士，如何配合醫(yī)生搶救該患者。任務(wù)二：為進(jìn)一步收集資料，請對患者進(jìn)