十二指腸穿孔

1、護(hù)護(hù) 理理 查查 房房上消化道穿孔上消化道穿孔主持人發(fā)言：主持人發(fā)言： 上消化道的出血是我科常見疾病，掌握上消化道出血患者的護(hù)理尤為重要，此次查房的患者高齡，且既往病史較為復(fù)雜，具有代表性，故今天全科室老師一起來討論此患者的護(hù)理。2護(hù)理診斷護(hù)理診斷3護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理查房護(hù)理查房1病史匯報病史匯報1病史匯報病史匯報 患者患者3636床，鄭久英，女，床，鄭久英，女，8080歲，以歲，以“腹腹痛痛1010小時小時”為主訴入院。為主訴入院。 9 9月月1010日凌晨，患者無明顯誘因下出現(xiàn)日凌晨，患者無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，以上腹部為主，伴嘔吐，嘔吐物為咖啡色腹痛，以上腹部為主，伴嘔吐，嘔吐物為咖啡色

2、胃內(nèi)容物，量少。無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，小胃內(nèi)容物，量少。無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，小便正常，大便未解，精神差，睡眠不佳。便正常，大便未解，精神差，睡眠不佳。1病史匯報病史匯報 查體：查體：T T：36.636.6，P:124P:124次次/ /分，分，R R：2424次次/ /分，分，BPBP：137/79137/79。腹肌緊張，全腹壓痛，上腹。腹肌緊張，全腹壓痛，上腹部明顯，無反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正部明顯，無反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。常。 患者有高血壓，冠心病，腦梗塞病史約患者有高血壓，冠心病，腦梗塞病史約2020年，房顫病史年，房顫病史1.51.5年，兩年前因年，兩年前

3、因“腸系膜動脈栓腸系膜動脈栓塞塞”來我院治療。來我院治療。 1病史匯報病史匯報9.13,14:00 P：155，靜推西地蘭9.10,12:31患者入院9.10,22:05手術(shù)9.11,10:00氣管插管拔出9.11,13:00右鎖骨下深靜脈穿刺9.11,23:55發(fā)生快速性房顫9.16,16:00 指導(dǎo)患者口服地高辛9.12 17:00 BP：169/98，硝酸甘油泵入病史演變：病史演變：1病史匯報病史匯報9.10 22:05 全麻下行“剖腹探查+胰腺包膜切開+十二指腸穿孔修補(bǔ)+f腹腔置管引流術(shù)”，術(shù)后，經(jīng)口氣管插管24cm，使用呼吸機(jī)，留置胃管，尿管，各一根，腹腔引流管5根，皮下負(fù)壓引流球一

4、個。9.11 10:00氣管插管拔出，給予霧化吸入，翻身拍背。9.11 13:00行右鎖骨下靜脈置管，插入15cm，遵醫(yī)囑監(jiān)測cvp。1病史匯報病史匯報9.11 23:55 患者出現(xiàn)快速性房顫，P：126156次/分，喘息明顯，遵醫(yī)囑氨茶堿泵入，甲強(qiáng)龍靜滴。9.12 17:00 BP：169/98 ，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油。9.13 16:00 P:155次/分，遵醫(yī)囑給予西地蘭。1病史匯報病史匯報 患者痰液粘稠，痰鳴音較重，每日給予患者痰液粘稠，痰鳴音較重，每日給予翻身拍背，霧化吸入，必要時吸痰。翻身拍背，霧化吸入，必要時吸痰。 患者來時右側(cè)髖骨處帶入二期壓瘡，右患者來時右側(cè)髖骨處帶入二期壓瘡，

5、右側(cè)肢體偏癱，建立翻身卡，側(cè)肢體偏癱，建立翻身卡，q2hq2h翻身，給予氣墊床，翻身，給予氣墊床，泡沫敷料，等保護(hù)性措施。泡沫敷料，等保護(hù)性措施。 1病史匯報病史匯報 患者現(xiàn)在意識清楚，但精神較差，生命體征患者現(xiàn)在意識清楚，但精神較差，生命體征平穩(wěn)，咳嗽咳痰無力，痰液仍然粘稠。傷口滲出平穩(wěn)，咳嗽咳痰無力，痰液仍然粘稠。傷口滲出較多，滲出液為草綠色液體。較多，滲出液為草綠色液體。9.229.22，引流管縫線，引流管縫線脫落，管道脫出，醫(yī)生重新插入引流管，繼續(xù)引脫落，管道脫出，醫(yī)生重新插入引流管，繼續(xù)引流。流。 風(fēng)險評分風(fēng)險評分Y Y：1616，G G：2929，D D：9090，DVTDVT：2

6、121，Z Z：20.20.護(hù)理診斷護(hù)理診斷21.清理呼吸道無效 與咳嗽咳痰無力有關(guān)2.皮膚完整性受損 與長期臥床有關(guān)3.血栓形成 與長期臥床有關(guān)4.管道滑脫 與傷口糜爛滲液較多有關(guān)5.自理能力缺陷 與患者肢體偏癱有關(guān)6.潛在并發(fā)癥 出血，猝死等3護(hù)理措施護(hù)理措施1.清理呼吸道無效 與咳嗽咳痰無力有關(guān)一般護(hù)理：保持適宜的溫濕度，病人采取半臥位，有利于呼吸和促進(jìn)痰液的排出。每日兩三次霧化吸入，指導(dǎo)患者家屬翻身拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽?；颊叽差^備負(fù)壓吸引裝置，及吸痰用物，密切觀察患者面色和痰鳴音，必要時吸痰。3護(hù)理措施護(hù)理措施1.清理呼吸道無效 與咳嗽咳痰無力有關(guān)用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，氨溴索，

7、多索茶堿等止咳，祛痰的藥物。記錄痰液的量和性質(zhì)。護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：出院前，患者可有效排痰，保持呼吸道通暢。3護(hù)理措施護(hù)理措施2.皮膚完整性受損 與長期臥床有關(guān)患者帶入壓瘡，且壓瘡評分達(dá)高危，填寫壓瘡上報表。給予懸掛防壓瘡標(biāo)志牌，并建立翻身卡，使用R形軟墊，氣墊床，q2h翻身。使用軟枕，軟墊，保護(hù)身體長期受 壓部位，如足踝等部位。移動患者時，全身托起平移，避免 拖，拉，拽的動作。3護(hù)理措施護(hù)理措施2.皮膚完整性受損 與長期臥床有關(guān)每日常規(guī)床上擦浴兩次，保護(hù)皮膚清潔干燥，大便后，或有皮膚污染，及時清潔；長期臥床的患者應(yīng)給予主被動運(yùn)動，促進(jìn)血液循環(huán)。健康教育：給患者和家屬講解預(yù)防壓瘡的重要性，教會

8、家屬正確翻身，繞踝運(yùn)動的方法，使其參與壓瘡預(yù)防的護(hù)理活動。護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：出院前，沒有新生壓瘡。 3.血栓形成 與長期臥床有關(guān) 懸掛防深靜脈血栓標(biāo)志，班班交接，及時記錄。 臥位時，抬高下肢。 q2h翻身，并作踝泵運(yùn)動 做深呼吸，或吹氣球及咳嗽動作。 遵醫(yī)囑按時使用抗凝藥物（低分子肝素鈣）。 向患者家屬講解血栓的危害，指導(dǎo)患者家屬經(jīng)?；顒踊颊咧w，給予按摩，翻身；注意觀察患者肢體水腫情況，觀察血栓形成的前兆。3護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：出院前，患者未發(fā)生血栓。3護(hù)理措施護(hù)理措施4.管道滑脫 與傷口糜爛滲液較多有關(guān)懸掛防管路滑脫標(biāo)志，加強(qiáng)管理，班班交接。妥善固定，并標(biāo)記各引流管，避免

9、脫出，一旦脫出，不可自行插回。保持引流通暢，避免打折，受壓，指導(dǎo)患者家屬經(jīng)常擠捏，防止堵塞。保持傷口清潔，滲液較多時及時更換敷料。觀察并記錄引流液的色，量，性質(zhì)。若引流管流出較多血性液體，應(yīng)及時和醫(yī)生聯(lián)系。護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：拔管前，患者未發(fā)生管路滑脫。3護(hù)理措施護(hù)理措施5.自理能力缺陷 與肢體偏癱有關(guān)一般護(hù)理：保持適宜溫濕度，每日23次口腔護(hù)理，會陰護(hù)理，進(jìn)行床上擦浴，保持皮膚清潔。密切觀察患者表情，了解患者的需求，及時滿足其合理需求。指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行生活護(hù)理，經(jīng)常活動患者肢體，保持患者清潔舒適。護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：出院前，患者保持舒適。3護(hù)理措施護(hù)理措施6.潛在并發(fā)癥 出血，猝死等出血：監(jiān)

10、測患者生命體征，面色，尿量等，保持引流管通暢，敷料清潔，及時發(fā)現(xiàn)出血征象。猝死：密切觀察患者生命體征，及時發(fā)現(xiàn)不良征象，準(zhǔn)備好搶救用物，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確用藥。護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：出院前，患者潛在并發(fā)癥未發(fā)生。3護(hù)理措施護(hù)理措施特殊護(hù)理措施特殊護(hù)理措施1.呼吸機(jī)的護(hù)理插管前，對患者，家屬做好解釋安慰工作，使其配合。使用呼吸機(jī)時關(guān)注患者的生命體征，皮膚黏膜，血?dú)夥治龅惹闆r，了解缺氧及CO2潴留改善情況氣道護(hù)理：呼吸機(jī)加溫加濕， 保系繩死結(jié)，氣囊充氣固定，防止管道 脫落，移位。 關(guān)注氣道壓，痰鳴音，必要時吸痰。 3護(hù)理措施護(hù)理措施特殊護(hù)理措施特殊護(hù)理措施2.深靜脈置管的護(hù)理穿刺后，管道接頭更換為正壓接

11、頭。貼膜每周更換，污染，破損時及時更換。沖管注射器采用20ml注射器，每次沖管采用脈沖式方法。指導(dǎo)患者保護(hù)管道，防止管道滑脫。3護(hù)理措施護(hù)理措施特殊護(hù)理措施特殊護(hù)理措施3.用藥護(hù)理：洋地黃類藥物（西地蘭，地高辛）西地蘭靜推時應(yīng)緩慢給藥，推注速度不宜過快，510分鐘。用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問服藥史，不能和鈣劑同用，用藥前數(shù)患者心率60次/分才可用藥。告知患者家屬洋地黃類藥物的注意事項及中毒反應(yīng)，及時觀察患者用藥反應(yīng)。洋地黃中毒的處理。3護(hù)理措施護(hù)理措施特殊護(hù)理措施特殊護(hù)理措施3.用藥護(hù)理：硝酸甘油告知患者：口服硝酸甘油時只能舌下含服，不可吞服，服藥時最好坐位或臥位，避免體位性低血壓。3護(hù)理措施護(hù)理措施特殊護(hù)理措施特殊護(hù)理措施3.用藥護(hù)理：低分子肝素