輸尿管軟鏡應(yīng)用

1、輸尿管軟鏡應(yīng)用規(guī)范化方案一、適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)癥 1、腎、輸尿管上段結(jié)石，原則上結(jié)石直徑小于3cm。2、不明原因的血尿。3、影像學(xué)、尿細(xì)胞學(xué)檢查疑有腎盂、輸尿管腫瘤。 一、適應(yīng)癥與禁忌癥 結(jié)石易難程度： 初級(jí)輸尿管上段結(jié)石2cm以下腎盂結(jié)石腎上盞結(jié)石腎中盞結(jié)石一、適應(yīng)癥與禁忌癥 結(jié)石易難程度中級(jí)24cm腎結(jié)石腎下盞結(jié)石適應(yīng)癥PCNL術(shù)后殘留結(jié)石 PCNL的弱點(diǎn)術(shù)中鏡體轉(zhuǎn)角靈活性有限，恰恰是輸尿管軟鏡的優(yōu)勢(shì)。 輸尿管軟鏡鏡體纖細(xì),可經(jīng)過(guò)順行或逆行的通道進(jìn)入道PCNL術(shù)中硬鏡難以達(dá)到的部位,如上盞平行盞內(nèi)碎石.一、適應(yīng)癥與禁忌癥 結(jié)石難易程度 高級(jí)4cm以上結(jié)石孤立腎結(jié)石馬蹄腎結(jié)石出血性疾病并結(jié)

2、石 復(fù)雜上尿路結(jié)石 合并輸尿管狹窄、腎盞狹窄 憩室結(jié)石一、適應(yīng)癥與禁忌癥 高級(jí)尿流改道后上尿路結(jié)石兒童腎結(jié)石異位腎結(jié)石脊柱彎曲一、適應(yīng)癥與禁忌癥 禁忌癥1、中度以上腎積水2、未控制的泌尿系感染3、嚴(yán)重的輸尿管、腎盞頸狹窄4、膀胱腫瘤二、術(shù)前準(zhǔn)備1、尿培養(yǎng)陰性2、尿常規(guī)陰性3、尿WBC+以下，抗感染1周以上。4、術(shù)前KUB及CT平片。5、腎結(jié)石病人必要時(shí)，術(shù)前須放置雙“J” 管2周以上。二、術(shù)前準(zhǔn)備 感染是輸尿管軟鏡手術(shù)最嚴(yán)重也是最常見(jiàn)的情況。 與手術(shù)的時(shí)間有關(guān) 與結(jié)石的性質(zhì)有關(guān) 與沖洗壓力有關(guān)二、術(shù)前準(zhǔn)備 控制感染 術(shù)前尿常規(guī)、尿培養(yǎng)“陰性”擇期手術(shù)“陽(yáng)性”術(shù)前控制感染3天后復(fù)查尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后擇

3、期手術(shù)。值得注意的是，尿檢陰性的患者，任然有術(shù)后感染的可能。二、術(shù)前準(zhǔn)備 引流通暢1、預(yù)防感染的關(guān)鍵在于保持碎石時(shí)腎盂內(nèi)低壓。2、術(shù)中放置輸尿管外鞘，保持引流通暢。二、術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前需放置雙“J”管的情況：1、尿檢陽(yáng)性2、結(jié)石大于2cm術(shù)前需放置雙“J”管兩周二、術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前不予放置雙“J”管的情況1、結(jié)石直徑小于2cm2、80%可以成功置入輸尿管外鞘術(shù)中無(wú)法置入外鞘，可直接進(jìn)鏡碎石。二、術(shù)前準(zhǔn)備 低壓沖洗低壓（手工）沖洗：沖洗液流速過(guò)快易導(dǎo)致結(jié)石移位、影響碎石效率，而且易致腎盂內(nèi)壓力過(guò)高，增大感染的幾率。三、手術(shù)器械 1、斑馬導(dǎo)絲 2、庫(kù)克或巴德F14單腔輸送鞘（男性病人45cm、女性病人

4、35cm） 3、套石籃（前端無(wú)頭） 4、鈥激光，要求200微米光纖，光纖最大承載功率20瓦以上，頻率20以上。二、術(shù)前準(zhǔn)備 5、輸尿管軟鏡（包括激光適配器、Y型管） 6、延長(zhǎng)管 7、50ml注射器四、麻醉 為避免術(shù)中呼吸對(duì)手術(shù)的影響，理想麻醉依次為全麻（喉罩）全麻（氣管插管）硬膜外麻醉。五、手術(shù)步驟 1、用輸尿管硬鏡取出雙、“J”管插入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入輸尿管鏡觀察并擴(kuò)張輸尿管。 2、沿斑馬導(dǎo)絲置入F14輸送鞘至輸尿管上段（女性35cm，男性45cm）。 3、取出輸送鞘內(nèi)鞘。五、手術(shù)步驟 4、沿導(dǎo)絲鏡輸送鞘直視下插入輸尿管軟鏡至腎盂。 5、拔出導(dǎo)絲，放入激光光纖，見(jiàn)到鈥激 光，略光纖先端后，

5、將光纖置于輸尿管軟鏡鞘內(nèi)，觀察腎盂、腎盞并尋找結(jié)石。五、手術(shù)步驟 6 、找到結(jié)石后，推出激光光纖至能見(jiàn)到激光保護(hù)膜，然后開(kāi)始碎石。 7、結(jié)石周圍有空間周邊 削切法 無(wú)空間時(shí)中間鉆孔法 8、碎石粉末化：即結(jié)石碎片小于2mm（鏡下碎石直徑在光纖直徑10倍以下）。五、手術(shù)步驟 怎樣才能粉末化？高頻低能 可是結(jié)石粉末化能量（11.5焦耳）頻率（2535HZ）五、手術(shù)步驟 9、較小的結(jié)石可由鞘內(nèi)沖洗出，較大的結(jié)石可通過(guò)套石籃取出。 10、碎石結(jié)束后，取出鈥激光光纖，沿輸尿管軟鏡放入導(dǎo)絲。 11、直視下退出輸尿管導(dǎo)入鞘和軟鏡。 12、沿導(dǎo)絲放入雙“J”管。 13、拔出導(dǎo)絲，鏡尿道插入導(dǎo)尿管。六、注意事項(xiàng)

6、輸尿管輸送鞘進(jìn)入輸尿管口時(shí)要稍加停頓。 在放入鈥激光光纖時(shí)要伸直輸尿管前端。 術(shù)中腎盂沖洗提倡手工低壓沖洗。 如果輸送鞘抵達(dá)腎盂，出水通暢時(shí)，可考慮采用低壓下灌注泵沖洗。六、注意事項(xiàng) 術(shù)中黏膜出血，無(wú)需特殊處理，取出輸尿管鏡，放入輸送內(nèi)鞘壓迫510分鐘即可，不要試圖用鈥激光止血。 腎盂內(nèi)絮狀物較多時(shí)，宜先低壓沖洗腎盂至液體清亮后再行碎石。七、術(shù)后處理 1、觀察體溫變化。 2、觀察血壓變化。 3、觀察尿液顏色。 4、術(shù)后23天拍KUB了解碎石情況。 5、1月復(fù)查KUB或CT片，拔出雙“J”管。八、并發(fā)癥處理 尿原性膿毒血癥 水中毒 石街八、并發(fā)癥處理感染 雖然采取上述措施預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生，但感

7、染仍是輸尿管軟鏡術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，如不及時(shí)處理，其后果極其嚴(yán)重。 值得注意的是，尿檢陰性的患者，仍然有術(shù)后感染的可能。 術(shù)后密切觀察患者病情變化（特別是術(shù)前尿檢陽(yáng)性的患者或者懷疑感染性結(jié)石的患者），及時(shí)合理應(yīng)用抗生素是處理術(shù)后感染的關(guān)鍵。八、并發(fā)癥處理感染 術(shù)后出現(xiàn)1、寒戰(zhàn)2、高熱3、不明原因血壓下降應(yīng)考慮尿原性膿毒血癥可能即刻使用泰能1克BID或0.5克Q8H同時(shí)有效抗休克治療。八、并發(fā)癥處理石街形成 碎石不完全導(dǎo)致的排石率下降和石街形成是一對(duì)孿生兄弟； 術(shù)中盡量將結(jié)石粉末化擊碎不僅能提高術(shù)后排石率，而且能減少石街形成的幾率。八、并發(fā)癥處理石街形成 嵌頓性石街 碎石較大 體外碎石后 需及時(shí)

8、處理八、并發(fā)癥處理石街形成 堆積性石街 結(jié)石較小 軟鏡碎石后 多無(wú)需處理八、并發(fā)癥處理石街形成 膿腎是石街形成所引起的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，密切觀察患者、及早發(fā)現(xiàn)是預(yù)防膿腎形成的關(guān)鍵。 針對(duì)石街末端結(jié)石的體外沖擊波碎石可有效處理石街。 如二次以上ESWL均不能使石街排出，建議盡快行輸尿管鏡下碎石術(shù)。八、并發(fā)癥處理水中毒 原因1、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、大于1小時(shí)2、術(shù)中引流不通暢處理1、引流通暢2、縮短手術(shù)時(shí)間3、使用速尿 手術(shù)時(shí)間大于2小時(shí)。輸尿管軟鏡的主要分類 1、纖維輸尿管軟鏡 2、一體化電子輸尿管軟鏡 3、可拆卸的組合式軟鏡纖維輸尿管軟鏡 纖維輸尿管軟鏡有其特有的優(yōu)點(diǎn)既：鏡身具有高柔韌度性，靈巧方便而且

9、能轉(zhuǎn)兩個(gè)彎曲角度，視野范圍較大，可以輕松到達(dá)并觀察腎盂及每一個(gè)腎盞，因其具有多個(gè)工作通道，可輕松完成碎石、取石工作。 缺點(diǎn)：其鏡體內(nèi)因空間較小，光纖數(shù)量受限，導(dǎo)致成像質(zhì)量不高，且鏡體中的關(guān)系可因手術(shù)操作、清洗及消毒不當(dāng)易損壞。電子輸尿管軟鏡 優(yōu)點(diǎn)：利用數(shù)字技術(shù)傳輸圖像，其清晰度遠(yuǎn)高于纖維軟鏡。 缺點(diǎn)：1、鏡體較粗；2、成本價(jià)格昂貴；3、易損壞，維修周期長(zhǎng)，維修費(fèi)用高因而不適合作為診療常規(guī)使用等?？刹鹦兜慕M合式輸尿管軟鏡 傳統(tǒng)的輸尿管軟鏡多為一體式，其價(jià)格昂貴，一旦出現(xiàn)損壞，維修周期長(zhǎng)，維修費(fèi)用高。輸尿管軟鏡的損壞主要見(jiàn)于旋轉(zhuǎn)裝置損壞造成鏡頭彎曲障礙，工作通道損壞等；也見(jiàn)于在聯(lián)合鈥激光碎石過(guò)程中

10、，鈥激光光纖損壞鏡頭或鏡身膠皮等密封系統(tǒng)，進(jìn)一步損壞攝像光纖成像模糊，甚至造成整套輸尿管軟鏡報(bào)廢。可拆卸的組合式輸尿管軟鏡 德國(guó)鉑立公司設(shè)計(jì)的新型可拆卸組合式軟鏡解決了這一問(wèn)題。它是將攝像光纖成像系統(tǒng)等核心價(jià)值部件設(shè)計(jì)成獨(dú)立分體部分，鏡身內(nèi)窺鏡套管等易件可以隨時(shí)拆卸組裝更換，其工作長(zhǎng)度70cm，工作通道1.2mm，插入230um光纖最大彎曲度250度，不同于傳統(tǒng)的石英集合光纖結(jié)構(gòu)，該軟鏡光學(xué)系統(tǒng)采用了單根光纖，其直徑0.77mm，視角120度，具有1萬(wàn)像素，傳輸圖像清晰穩(wěn)定?？刹鹦兜慕M合式輸尿管軟鏡 軟鏡的目鏡、攝像光纖和攝像頭通過(guò)一個(gè)三節(jié)臂固定在手術(shù)上，減輕了軟鏡手柄的重量，方便術(shù)者操作。可拆卸的組合式輸尿管軟鏡 優(yōu)點(diǎn)：1、普通光學(xué)成像，成本低廉；2、