第四章 外科營養(yǎng)支持病人的護理

1、整理ppt1整理ppt21.1.掌握營養(yǎng)支持的護理措施掌握營養(yǎng)支持的護理措施2.2.熟悉一般外科病人的代謝特點及營熟悉一般外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要養(yǎng)需要3.3.熟悉外科營養(yǎng)支持病人的護理評估熟悉外科營養(yǎng)支持病人的護理評估和常見護理診斷和常見護理診斷/ /問題問題整理ppt3整理ppt41.1.內分泌與代謝的變化內分泌與代謝的變化血糖水平可降低血糖水平可降低10%-15%10%-15%。胰島素分泌。胰島素分泌減少減少, ,胰高血糖素分泌增加胰高血糖素分泌增加 促進糖原分解：肝糖原、肌糖原促進糖原分解：肝糖原、肌糖原蛋白質分解加速，進入糖異生過程。蛋白質分解加速，進入糖異生過程。脂肪水解的供能

2、作用逐漸成為饑餓脂肪水解的供能作用逐漸成為饑餓時重要的適應性改變時重要的適應性改變2.2.機體結構和功能的改變機體結構和功能的改變各系統(tǒng)、器官的重量減輕、功能下降各系統(tǒng)、器官的重量減輕、功能下降整理ppt5整理ppt6應激狀態(tài)應激狀態(tài)：1.1.糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖。糖。胰島素抵抗現(xiàn)象胰島素抵抗現(xiàn)象2.2.蛋白質分解加速，出現(xiàn)負氮平衡。蛋白質分解加速，出現(xiàn)負氮平衡。蛋白質進行性分解蛋白質進行性分解自身相食現(xiàn)象自身相食現(xiàn)象3.3.脂肪動員及分解加強脂肪動員及分解加強 周圍組織利用周圍組織利用脂肪的能力受損。脂肪的能力受損。4.4.體液平衡紊亂體液平衡紊亂

3、水鈉潴留傾向水鈉潴留傾向整理ppt71.1.營養(yǎng)素：營養(yǎng)素： 碳水化合物、脂肪、蛋白質、維碳水化合物、脂肪、蛋白質、維生素、礦物質（無機鹽）和水生素、礦物質（無機鹽）和水六大類，六大類，是人類組織結構和功能活動的物質基是人類組織結構和功能活動的物質基礎。礎。2.2.糖、脂肪和蛋白質糖、脂肪和蛋白質是生命活動的重是生命活動的重要要供能物質供能物質。整理ppt8整理ppt9 3. 3.臨床上對病人進行營養(yǎng)支持時，臨床上對病人進行營養(yǎng)支持時，主要功能物質是主要功能物質是糖和脂肪糖和脂肪，蛋白質蛋白質的的供給是為了提供供給是為了提供氮源，氮源，保證體內蛋白保證體內蛋白質以及其他生物活性物質的合成。質以

4、及其他生物活性物質的合成。整理ppt101.1.公式估算法公式估算法基礎能量消耗（基礎能量消耗（BEEBEE）：）： 指機體在安靜、平臥、禁食的狀指機體在安靜、平臥、禁食的狀態(tài)下維持最基本生命活動所需要的能態(tài)下維持最基本生命活動所需要的能量。量。2.2.移動式測熱議（代謝儀）移動式測熱議（代謝儀）整理ppt11（二）營養(yǎng)素需要量（二）營養(yǎng)素需要量1.1.蛋白質蛋白質基礎需要量：基礎需要量：1-1.5g/(kg.d),1-1.5g/(kg.d),外科病外科病人可適當增加人可適當增加2-3g/(kg.d)2-3g/(kg.d)。整理ppt12正常成人每日攝入正常成人每日攝入50g50g即能滿足要求

5、即能滿足要求疾病等應激狀態(tài)下，脂肪應占疾病等應激狀態(tài)下，脂肪應占40%40%脂肪乳用量脂肪乳用量1-2g/(kg.d)1-2g/(kg.d)整理ppt133.3.碳水化合物：碳水化合物：成人每日生理需要量至少外源補給葡萄成人每日生理需要量至少外源補給葡萄糖糖100-150g100-150g。供能占全部總能量的供能占全部總能量的55%55%以上以上4.4.其他：電解質、維生素、微量元素其他：電解質、維生素、微量元素整理ppt14 護理評估護理評估 （一）健康史（一）健康史1.1.胃腸功能障礙性疾?。憾棠c綜合征、胃腸功能障礙性疾?。憾棠c綜合征、急性壞死性胰腺炎、腸梗阻急性壞死性胰腺炎、腸梗阻整理p

6、pt152.2.高代謝性疾?。捍竺娣e燒傷、大手高代謝性疾?。捍竺娣e燒傷、大手術后、多發(fā)性損傷、嚴重感染術后、多發(fā)性損傷、嚴重感染3.3.慢性消耗性疾病：消化道瘺、惡性慢性消耗性疾病：消化道瘺、惡性腫瘤、肝腎衰竭腫瘤、肝腎衰竭整理ppt161.1.消瘦：體重變化可直接反映營養(yǎng)狀態(tài)消瘦：體重變化可直接反映營養(yǎng)狀態(tài) 體重體重比標準體重低比標準體重低15%15%提示營養(yǎng)不良提示營養(yǎng)不良標準體重：標準體重：身高身高165cm165cm：（身高：（身高-100-100）0.90.9身高身高165cm165cm： 女性（身高女性（身高-100-100）0.90.9 男性（身高男性（身高-105-105）0.

7、90.9整理ppt17實測體重是標準體重的實測體重是標準體重的80%-90% 80%-90% 輕度營養(yǎng)不良輕度營養(yǎng)不良 60%-80%60%-80%中度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良 60%60%以下為重度營養(yǎng)不良以下為重度營養(yǎng)不良整理ppt18皮膚黏膜蒼白、胃腸功能紊亂、疲乏皮膚黏膜蒼白、胃腸功能紊亂、疲乏無力、嚴重時可發(fā)生心力衰竭無力、嚴重時可發(fā)生心力衰竭整理ppt19初期：眼瞼等部位水腫初期：眼瞼等部位水腫中期：全身軟組織明顯水腫中期：全身軟組織明顯水腫嚴重：胸、腹腔出現(xiàn)積液嚴重：胸、腹腔出現(xiàn)積液整理ppt204.4.肱三頭肌皮褶厚度肱三頭肌皮褶厚度 是機體脂肪或是機體脂肪或能量儲備的指標。能量儲

8、備的指標。男性男性11.3-13.7mm,11.3-13.7mm,女性女性14.9-18.1mm14.9-18.1mm。整理ppt215.5.上臂肌肉周徑上臂肌肉周徑 反映肌容積的變化反映肌容積的變化上臂肌肉周徑上臂肌肉周徑(cm)=(cm)=上臂中點周徑上臂中點周徑(cm)-(cm)-肱三頭肌皮褶厚度（肱三頭肌皮褶厚度（cmcm）3.143.14整理ppt221.1.血漿蛋白質測定血漿蛋白質測定 是營養(yǎng)評定的重是營養(yǎng)評定的重要指標。要指標。2.2.免疫狀態(tài)的測試免疫狀態(tài)的測試營養(yǎng)不良時免疫皮膚試驗可見皮膚反應營養(yǎng)不良時免疫皮膚試驗可見皮膚反應低下，周圍血淋巴細胞計數(shù)低下，周圍血淋巴細胞計數(shù)1

9、.5X101.5X109 9/L/L3.3.氮平衡測試氮平衡測試 營養(yǎng)不良時呈負氮平衡營養(yǎng)不良時呈負氮平衡整理ppt23腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（PNPN）：）：經經靜脈滴注等靜脈滴注等胃腸外胃腸外途徑途徑供給病人營養(yǎng)素的臨床供給病人營養(yǎng)素的臨床支持方法。支持方法。如果病人所需的各種如果病人所需的各種營養(yǎng)素完全由胃腸外途營養(yǎng)素完全由胃腸外途徑供給，稱為徑供給，稱為全腸外營全腸外營養(yǎng)養(yǎng)(TPN)(TPN)。整理ppt24腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)(EN)(EN)：用：用口服或管飼經胃腸口服或管飼經胃腸道途徑道途徑供給病人營養(yǎng)素的臨床營養(yǎng)支供給病人營養(yǎng)素的臨床營養(yǎng)支持方法。持方法。整理ppt25如果病人所需要的營

10、養(yǎng)素完全由胃如果病人所需要的營養(yǎng)素完全由胃腸道途徑供給，稱為腸道途徑供給，稱為全腸內營養(yǎng)（全腸內營養(yǎng)（TENTEN）腸內營養(yǎng)有利于維護消化系統(tǒng)生理功腸內營養(yǎng)有利于維護消化系統(tǒng)生理功能，預防腸黏膜萎縮，保護其屏障功能，預防腸黏膜萎縮，保護其屏障功能，避免細菌易位能，避免細菌易位整理ppt261 1）消化道功能基本正常者消化道功能基本正常者，如無禁忌，如無禁忌，應以應以經口攝食經口攝食為主，必要時經腸外營養(yǎng)為主，必要時經腸外營養(yǎng)補充部分營養(yǎng)素補充部分營養(yǎng)素整理ppt272)2)對對不能攝食不能攝食或或拒絕攝食拒絕攝食，且，且胃腸功胃腸功能尚好能尚好的人，可經的人，可經管飼管飼代替口服代替口服整理p

11、pt283 3）凡）凡不能或不宜口服、管飼以及消化不能或不宜口服、管飼以及消化道吸收功能障礙道吸收功能障礙者，可采用者，可采用腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)。 估計腸外營養(yǎng)估計腸外營養(yǎng)不超過不超過2 2周周，可采用，可采用周圍靜脈周圍靜脈途徑，途徑，長期長期的全腸外營養(yǎng)應的全腸外營養(yǎng)應選用選用中心靜脈途徑中心靜脈途徑。整理ppt29整理ppt301 1）無法從胃腸道正常攝食者：）無法從胃腸道正常攝食者： 高位腸瘺、食管瘺、短腸綜合征、高位腸瘺、食管瘺、短腸綜合征、嚴重胃腸道反應者嚴重胃腸道反應者2 2）高代謝狀態(tài)者：）高代謝狀態(tài)者： 大面積燒傷、復雜性多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積燒傷、復雜性多發(fā)性創(chuàng)傷、嚴重感染、手術

12、前后嚴重感染、手術前后整理ppt313 3）胃腸道需要休息或吸收不良者：）胃腸道需要休息或吸收不良者： 長期腹瀉、潰瘍性結腸炎、克羅長期腹瀉、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等恩病等4 4）急性壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝）急性壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝功能障礙功能障礙整理ppt321 1）制劑：）制劑：多聚體膳（適用于腸道功能基本正常多聚體膳（適用于腸道功能基本正常者）者）要素膳食（適用于胃腸道消化功能障要素膳食（適用于胃腸道消化功能障礙者）礙者）整理ppt33胃腸道反應胃腸道反應： 惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉誤吸誤吸： 因病人年老體弱、昏迷。鼻因病人年老體弱、昏迷。鼻-

13、-胃管胃管移位及胃內容物潴留所致移位及胃內容物潴留所致整理ppt34 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥：u高鈉、高氯及氮質血癥：補水不足高鈉、高氯及氮質血癥：補水不足或腎功不全或腎功不全u高血糖、高滲性非酮癥昏迷：老年高血糖、高滲性非酮癥昏迷：老年病人或胰腺病人病人或胰腺病人u低血糖：突然停用低血糖：突然停用整理ppt351 1）制劑）制劑10%10%、25%25%、50%50%葡萄糖溶液葡萄糖溶液脂肪乳劑脂肪乳劑復方氨基酸溶液復方氨基酸溶液無機鹽溶液無機鹽溶液全營養(yǎng)混合液（全營養(yǎng)混合液（TNATNA）整理ppt362 2）并發(fā)癥）并發(fā)癥 損傷性并發(fā)癥損傷性并發(fā)癥： 氣胸、血胸、液胸、空氣栓塞氣胸、血

14、胸、液胸、空氣栓塞 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥： 導管性膿毒癥、感染性休克導管性膿毒癥、感染性休克 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥: : 電解質、微量元素、糖代謝紊亂電解質、微量元素、糖代謝紊亂整理ppt371.1.營養(yǎng)失調：低于機體需要量營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與營與營養(yǎng)物質攝入不足或體內營養(yǎng)過度消耗養(yǎng)物質攝入不足或體內營養(yǎng)過度消耗等因素有關等因素有關2.2.潛在并發(fā)癥：腹瀉、誤吸、水電解潛在并發(fā)癥：腹瀉、誤吸、水電解質失衡、血糖紊亂質失衡、血糖紊亂3.3.潛在并發(fā)癥：損傷性并發(fā)癥、感染潛在并發(fā)癥：損傷性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥整理ppt38整理ppt39（一）腸內

15、營養(yǎng)支持（管飼要素飲食）（一）腸內營養(yǎng)支持（管飼要素飲食）病人的護理病人的護理 1. 1.要素飲食每日在要素飲食每日在無菌環(huán)境無菌環(huán)境下配置，下配置，放于放于低溫（低溫（4 4）的環(huán)境暫）的環(huán)境暫存。并于存。并于24h24h內用完。內用完。 2. 2.營養(yǎng)液應由營養(yǎng)液應由小劑量、低濃度、低速小劑量、低濃度、低速度度開始輸入胃腸道。使病人在開始輸入胃腸道。使病人在3-43-4天內逐天內逐漸適應。漸適應。溫度適宜（溫度適宜（38-4038-40）整理ppt40 采用分次輸注時，每次量不超過采用分次輸注時，每次量不超過200ml,200ml,于于10-20min10-20min完成，兩次間隔不完成，

16、兩次間隔不少于少于2 2小時。小時。 出現(xiàn)胃腸道癥狀應減慢滴速、降出現(xiàn)胃腸道癥狀應減慢滴速、降低濃度。嚴重者暫停。低濃度。嚴重者暫停。整理ppt413.3.采用鼻胃管管飼者，喂食時采用鼻胃管管飼者，喂食時上半身抬上半身抬高高15150 0-30-300 0，喂食前回抽胃液喂食前回抽胃液，確定在，確定在胃內方可注入食物。喂養(yǎng)后胃內方可注入食物。喂養(yǎng)后1h1h內盡量少內盡量少搬動病人，搬動病人，以防反流和誤吸以防反流和誤吸；整理ppt424.4.保持口腔、鼻腔或胃腸造口處的清保持口腔、鼻腔或胃腸造口處的清潔，保持管道清潔、通暢。潔，保持管道清潔、通暢。5.5.準確記錄出入量準確記錄出入量。做好營養(yǎng)

17、監(jiān)測和。做好營養(yǎng)監(jiān)測和并發(fā)癥觀察并發(fā)癥觀察 整理ppt431.1.嚴格無菌操作嚴格無菌操作 營養(yǎng)液在營養(yǎng)液在無菌環(huán)境無菌環(huán)境下配置。下配置。低溫低溫（4 4）保存。并于保存。并于24h24h內用完。內用完。2.2.做好靜脈導管護理做好靜脈導管護理 1 1）TPNTPN導管必須導管必須專用專用，嚴禁輸入其他，嚴禁輸入其他液體、藥物或輸血及采血，以免導管阻液體、藥物或輸血及采血，以免導管阻塞或污染。塞或污染。整理ppt44 2 2）每隔）每隔12-24h12-24h在在無菌操作無菌操作下下更換輸更換輸液瓶、輸液管液瓶、輸液管。輸液裝置應。輸液裝置應緊接牢固緊接牢固。 3 3）每日每日無菌操作下無菌

18、操作下更換更換1 1次插管部位次插管部位的的敷料敷料。注意觀察局部皮膚有無紅腫、。注意觀察局部皮膚有無紅腫、滲液等感染征象。滲液等感染征象。 4 4）保持保持24h24h持續(xù)點滴持續(xù)點滴，注意防止液體，注意防止液體中斷、空氣進入或接管脫落，否則可引中斷、空氣進入或接管脫落，否則可引起起空氣栓塞空氣栓塞整理ppt453.3.經常巡視滴速經常巡視滴速，按醫(yī)囑調整滴注速，按醫(yī)囑調整滴注速度度營養(yǎng)液濃度營養(yǎng)液濃度由低至高由低至高，輸入速度，輸入速度由慢由慢到快到快。4.4.做好腸外營養(yǎng)監(jiān)測做好腸外營養(yǎng)監(jiān)測記錄每日液體出入量、攝入熱量及營記錄每日液體出入量、攝入熱量及營養(yǎng)成分含量，生命體征，電解質、肝養(yǎng)成分含量，生命體征，電解質、肝腎功及營養(yǎng)指標的檢測腎功及營養(yǎng)指標的檢測整理ppt465.5.密切注視各種并發(fā)癥的發(fā)生密切注視各種并發(fā)癥的發(fā)生1 1）損傷性并發(fā)癥損傷性并發(fā)癥：重點注意呼吸、循：重點注意呼吸、循環(huán)、中樞神經系統(tǒng)表現(xiàn)環(huán)、中樞神經系統(tǒng)表現(xiàn)2 2）感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥：注意觀察穿刺部位：注意觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等有無紅、腫、熱、痛等感染征象