十二個(gè)核心制度

1、十二個(gè)核心制度醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度首診負(fù)責(zé)工作制度1 、首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底的制度。2 、首診醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集、身體檢查、化驗(yàn)等詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)及時(shí)治療或收住入院； 對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時(shí)請上級醫(yī)師會(huì)診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診、討論，診斷明確后及轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室收住。3 、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時(shí)報(bào)告相關(guān)診療小組，上級醫(yī)師，科主任應(yīng)主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。4 、診斷明確須

2、住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。5 、對已接診的病人， 需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的， 首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。6 、對不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。查房制度一、三級醫(yī)師查房制度1 、住院醫(yī)師每天按需要進(jìn)行查房，觀察病情變化，進(jìn)行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情。2 、總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，由值班醫(yī)師重點(diǎn)巡視病人。3 、主治醫(yī)師每周要對本組 (病區(qū) )病員進(jìn)行普遍查房和每天

3、重點(diǎn)查房各 1 次。檢查醫(yī)療護(hù)理工作， 重點(diǎn)解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。4 、科主任、正 ( 副)主任醫(yī)師每周對本科病員查房 1 次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問題，有計(jì)劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。5 、各級醫(yī)師對危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強(qiáng)巡視，掌握病情變化，遇有情況及時(shí)處理。疑難問題及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師或申請會(huì)診。二、急診查房制度1 、科 ( 副)主任每日重點(diǎn)查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時(shí)巡視。2 、值班醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少查房兩次，對

4、危重病人應(yīng)隨時(shí)巡視，密切觀察病情變化，及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師或科主任巡視病人，協(xié)助處理。3 、查房前，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、有關(guān)檢查報(bào)告等。 經(jīng)治醫(yī)師要簡要報(bào)告病史并提出需要解決的問題。查房后，應(yīng)將上級醫(yī)師意見及時(shí)準(zhǔn)確地記錄在病歷上。4 、上級醫(yī)師要嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行講評或糾正。5 、急診科護(hù)土長應(yīng)組織護(hù)理人員，每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。6 、主管護(hù)士或主班護(hù)士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護(hù)理。三、護(hù)理查房制度1 、目的：（ 1）通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認(rèn)問題，

5、提出解決問題的對策，提高護(hù)理質(zhì)量要求和管理水平。（ 2）通過業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外專科護(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)。（ 3）通過教學(xué)查房， 提高教學(xué)管理水平 ,提高學(xué)生的綜合實(shí)踐能力。（ 4）通過夜查房，解決和處理夜間護(hù)理工作中的重點(diǎn)問題，保證夜間護(hù)理工作順利進(jìn)行。2 、適用范圍各護(hù)理單元。（ 1）行政查房1 內(nèi)容：a 、查護(hù)理質(zhì)量，尤其是重危病人的護(hù)理質(zhì)量。b 、查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。c、查崗位職責(zé)落實(shí)情況。d 、查護(hù)理記錄。e 、查護(hù)理操作。f 、查病房管理。g 、查護(hù)理安全隱患。2 要求：a 、護(hù)理部查房：由護(hù)理部主持，科護(hù)士長（或護(hù)士長）參加，每月一次以上，有重點(diǎn)檢查

6、內(nèi)容。b 、科護(hù)士長查房：由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加，每月一次，有重點(diǎn)地檢查本科各護(hù)理單元的工作。c、病區(qū)護(hù)士長查房：有計(jì)劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次查房。d 、做好查房記錄。（ 2）業(yè)務(wù)查房1 內(nèi)容：a 、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理。b 、查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況。c、結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。2 要求：a 、護(hù)理部組織每季全院業(yè)務(wù)查房一次。b 、科護(hù)士長或病區(qū)護(hù)士長組織業(yè)務(wù)查房，一年10 次次。c、科、病區(qū)護(hù)士長參加醫(yī)生查房每月1 2 次。d 、查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，資料保存。（ 3）教學(xué)查房：1 內(nèi)容a 、分析典型

7、病例，指導(dǎo)護(hù)生應(yīng)用護(hù)理程序。b 、檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況。C、指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。2 要求a 、負(fù)責(zé)教學(xué)的學(xué)院辦副主任應(yīng)參與護(hù)理教學(xué)查房。b 、帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，每一輪學(xué)生至少一次。c、護(hù)士長安排護(hù)生每月參加護(hù)理查房一次。（ 4）夜查房：1 內(nèi)容a 、掌握全院危重、搶救病人病情及護(hù)理，解決夜間護(hù)理工作中的疑難問題。b 、認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制度落實(shí)情況及各科護(hù)理工作。2 要求a 、由全院護(hù)士長輪流參加也間值班，每天查。b 、幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應(yīng)作出應(yīng)急處理。c、查房中發(fā)現(xiàn)問題逐條記錄，次日查房者向護(hù)理部主任口頭匯報(bào)并提交值班記錄。病例討論制度1 、臨床病例

8、(臨床病理 )討論(1) 醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?(或死亡 )的病例舉行定期或不定期的臨床病例 (臨床病理 )討論會(huì)。(2) 臨床病例 (臨床病理 )討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)” 。(3) 每次醫(yī)院臨床病例 (臨床病理 )討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理， 盡可能作出書面摘要， 事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。(4) 開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見 (病歷由住院醫(yī)師報(bào)告 )。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。(5) 臨床病例 (臨床

9、病理 )討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。2 、出院病例討論(1) 有條件的醫(yī)院應(yīng)定期 (每月 1-2次)舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。(2) 出院病例討論會(huì)可以分科舉行 ( 由主任主持 )或分病室 (組) 舉行(由主治醫(yī)師主持 )，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。(3) 出院病例討論會(huì)對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。1 記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏。2 是否按規(guī)律順序排列。3 確定出院診斷和治療結(jié)果。4 是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(4) 一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。3 、疑難病例討論會(huì)：凡遇疑難病例，由科主任或

10、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持， 有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。4 、術(shù)前病例討論會(huì)：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討淪。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請麻醉醫(yī)師、手術(shù)室、護(hù)士長、護(hù)士參加討論。訂出手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及防范措施、 護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。5 、死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)

11、技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持， 醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，對死亡病例進(jìn)行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。6 、以上病例討論，如涉及到多個(gè)專業(yè)，應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。會(huì)診制度1 、普通會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師同意簽名。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，并寫會(huì)診記錄。(1) 門診會(huì)診根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽， 由病人持診療卡片和門診病歷， 直接前往被邀科室會(huì)診。 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見記錄在門診病歷上， 同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理， 不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會(huì)診。(2) 病房會(huì)診申請會(huì)診

12、科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會(huì)診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情 24 小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。 如遇疑難問題或病情復(fù)雜， 應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快做出診療并提出具體意見， 供邀請科室參考。申請會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急診例外）。2 、急會(huì)診：(1) 對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、 重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請，并在會(huì)診單上注明“急”字。在特別情況下，

13、可電話邀請。會(huì)診前邀請會(huì)診科室應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要的輔助檢查，在急診病歷上寫明會(huì)診目的。(2) 被邀會(huì)診的醫(yī)師在 10 分鐘之內(nèi)到達(dá)，隨叫隨到。(3) 會(huì)診時(shí)，申請醫(yī)師必須在場，配合會(huì)診搶救工作。(4) 會(huì)診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。(5) 如會(huì)診后診斷仍不能確定，急診科 ( 室) 應(yīng)暫時(shí)承擔(dān)主要診治責(zé)任，不得相互推諉，并及時(shí)請有關(guān)上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。(6) 如病情需要多個(gè)科室會(huì)診，由急診科 ( 室)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會(huì)診，并應(yīng)按病情，明確由某科負(fù)主要責(zé)任。(7) 危重病人的治療應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，不得因會(huì)診

14、而延誤診治。3 、科內(nèi)會(huì)診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動(dòng)提出， 主任醫(yī)師或科主任召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加， 進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。4 、院內(nèi)大會(huì)診：疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。應(yīng)提前一到兩天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請人員報(bào)告醫(yī)務(wù)部。 醫(yī)務(wù)部確定會(huì)診時(shí)間， 通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。5 、邀請?jiān)?/p>

15、外專家會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會(huì)診， 經(jīng)治醫(yī)師填寫邀請?jiān)和鈱＜視?huì)診單， 經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并將被邀請專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報(bào)醫(yī)務(wù)部審批， 必要時(shí)經(jīng)醫(yī)療副院長或院長審批， 同意后并與有關(guān)單位聯(lián)系， 確定會(huì)診時(shí)間并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由申請科科主任主持，主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。手術(shù)會(huì)診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批方可進(jìn)行。 需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者， 經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。 外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的

16、形式，其程序同前。6 、外出會(huì)診(1) 外院邀請本院會(huì)診者，根據(jù)申請會(huì)診醫(yī)師的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診。(2) 醫(yī)師應(yīng)邀離院到其他醫(yī)療單位會(huì)診者，須經(jīng)科主任同意，做好工作安排，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并做好登記，按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。(3) 夜間或節(jié)假日會(huì)診，先口頭報(bào)告總值班，次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務(wù)部補(bǔ)辦手續(xù)。(4) 未經(jīng)同意不得私自外出會(huì)診。7 、麻醉會(huì)診：對擇期手術(shù)病人術(shù)前一天須進(jìn)行麻醉會(huì)診，急診手術(shù)病人及時(shí)會(huì)診， 會(huì)診醫(yī)師要掌握病人的病情特點(diǎn)， 一般狀況及手術(shù)部位，確定麻醉方式。 告知病人在麻醉前后的注意事項(xiàng)及麻醉副反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。8 、輸

17、血前會(huì)診：臨床一次備血用血超過 2000 毫升或輸全血超過 1000 毫升，臨床醫(yī)師應(yīng)向輸血科申請會(huì)診，輸血科會(huì)診醫(yī)師（血液科兼）須對需要接受輸血的病人在了解其病情特點(diǎn)、 一般狀況的基礎(chǔ)上作出是否需要輸血的會(huì)診意見， 對確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量， 并告知輸血過程中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。9 、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)(1) 會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。(2) 經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，提出會(huì)診要求，做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師要對病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立

18、思考，綜合分析意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。(3) 任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會(huì)診要求。搶救工作制度一、搶救室（科）工作制度（一）目的及時(shí)、迅速、有效地?fù)尵炔∪说纳?，提高搶救成功率。（二）適用范圍急、重危病人的搶救（三）要求(1) 搶救工作在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理人員對重危病人進(jìn)行搶救護(hù)理。 參加人員必須全力以赴， 明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。(2) 如遇重大搶救，護(hù)士長應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。(3) 當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測生命體怔，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)

19、病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。(4) 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細(xì)、及時(shí)記錄和交班?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。(5) 護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。(6) 各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條 (或一次性鎖 )封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時(shí)補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查、封存。每月至少清查一次。(7) 做好搶救登記及搶救后的處置工作。二、危重病人搶救制度(1) 各科要

20、建立健全急、重、危癥搶救組織、技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實(shí)。(2) 各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)填寫“危重病人知情同意書” 、“危重病人通知單”、“危重病人報(bào)告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對象的病危通知應(yīng)先報(bào)醫(yī)務(wù)部，再由醫(yī)務(wù)部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關(guān)單位。(3) 對急、危、重病人要及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。搶救有困難要及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師。如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。三、重大意外傷害事故搶救制度(1) 重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或

21、人為災(zāi)害中造成眾多人員傷亡的事故。(2) 院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組組長由業(yè)務(wù)院長擔(dān)任，副組長由醫(yī)務(wù)部主任和急診科主任擔(dān)任。成員包括門診部、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科負(fù)責(zé)人。搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)安排搶救人員、設(shè)圖示、器械、車輛等有關(guān)事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)骨干組成。(3) 醫(yī)務(wù)部或行政總值班接到事故報(bào)告后，應(yīng)立即向主管院長匯報(bào)，并通知有關(guān)搶救科室、隊(duì)員在指定時(shí)間內(nèi)到達(dá)指定地點(diǎn)。(5) 院內(nèi)重大搶救：病房由科室主任負(fù)責(zé)，急診由急診科主任負(fù)責(zé)，夜間及節(jié)假日由行政總值班負(fù)責(zé)， 特殊情況由院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織落實(shí)。各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責(zé)任延誤搶救。3

22、 、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)搶救中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以利改進(jìn)工作。手術(shù)審批分級制度1 、手術(shù)審批權(quán)限1 ）一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）；2 ）三、四類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批；3 ）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)院審批；4 ）夜間或節(jié)假日急診手術(shù)可請二線值班醫(yī)師審批，無二線值班科室，可由手術(shù)者直接簽名。疑難重大的急診手術(shù)請科主任審批；5 ）開展需衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入許可的手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)有批文。2 、手術(shù)人員安排，嚴(yán)格按照各級醫(yī)師手術(shù)級別的規(guī)定進(jìn)行。各級醫(yī)師超出級別手術(shù)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，主管院長批準(zhǔn)、手術(shù)通知單須由正副科主任本

23、人審查并簽字后方可送出。3 、凡危險(xiǎn)性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前討論外應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任， 同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部和院長批準(zhǔn)。4 、重要器官因傷病確需切除的，術(shù)前應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批、備案。5 、實(shí)施手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)方案、危險(xiǎn)性、并發(fā)癥和預(yù)后由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細(xì)交待，在病人和家屬清楚了解病情、 風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后后， 由家屬和病人決定是否手術(shù)和選擇手術(shù)方案，若同意手術(shù)則患者本人或授權(quán)家屬簽字備案。 緊急手術(shù)來不及征求家屬同意時(shí)， 可由單位或陪同簽字， 由主治匡師作出處理意見并報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)部，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。夜間急診向科室最高級別值

24、班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報(bào)。6 、手術(shù)分級：1 ）住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內(nèi) )為一、二類手術(shù)；2 ）高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)；3 ）副高職以上為一、二、三、四類手術(shù)；4 ）科主任有權(quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。手術(shù)準(zhǔn)入制度根據(jù)我院外科技術(shù)準(zhǔn)入實(shí)施計(jì)劃，現(xiàn)將各類常見手術(shù)的技術(shù)準(zhǔn)入工作。對各級醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)入考核時(shí)請注意以下事項(xiàng)：1 將各級醫(yī)師分成高年資（即取得現(xiàn)職稱3 年以上）及低年資二組。2 各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍：主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為IV類及 IV 類以下手術(shù)（?？浦魅吾t(yī)師可主刀特類） ，副主任醫(yī)師為 III 類及

25、 III 類以下，主治醫(yī)師為 II 類及 II 類以下，住院醫(yī)師為 I 類。3 準(zhǔn)入考核步驟及方法：3 1 各級醫(yī)師根據(jù)執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫技術(shù)準(zhǔn)入申請表，低年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資副主任醫(yī)師申請準(zhǔn)入的手術(shù)數(shù)量原則上不超過相應(yīng)常見手術(shù)的70 ，主任醫(yī)師及其他各級高年資醫(yī)師不受此限制。3 2 考核方法：包括對醫(yī)師申請資料的評議、面試及現(xiàn)場考核。對各級醫(yī)師的具體考核辦法如下：3 2 1 高年資主任醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組評議確定其本專業(yè)四類及特類手術(shù)的主刀資格。3 2 2 低年資主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師及高年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組以評議為主，現(xiàn)

26、場考核為輔，分別確定其本專業(yè)四類、三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格。現(xiàn)場考核的手術(shù)原則上不少于本人申請的40 。3 2 3 低年資副主任醫(yī)師、 低年資主治醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組以現(xiàn)場考核為主，評議為輔，分別確定其本專業(yè)三類、 二類及一類手術(shù)的主刀資格，現(xiàn)場考核手術(shù)原則上不少于本人申請的60 。3 2 4 醫(yī)師越級手術(shù)的準(zhǔn)入：由本人申請、科室考核組評議并提出準(zhǔn)入意見， 匯總至醫(yī)務(wù)部， 由醫(yī)務(wù)部委托院技術(shù)委員會(huì)現(xiàn)場考核確定其越級手術(shù)的資格。非常見手術(shù)的準(zhǔn)入：非常見手術(shù)分簡單和復(fù)雜二類。已完成所有與其職稱相對應(yīng)的常見手術(shù)準(zhǔn)入的各級醫(yī)師， 將自動(dòng)擁有相應(yīng)的簡單手術(shù)的主刀資格。

27、復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)由該手術(shù)類別相對應(yīng)的上一級醫(yī)師擔(dān)任主刀（如二類由副主任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四類由高年資主任醫(yī)師主刀） ，并須經(jīng)科主任批準(zhǔn)并在其手術(shù)通知單上簽字。5 新技術(shù)的準(zhǔn)入：按外科技術(shù)準(zhǔn)入文件規(guī)定執(zhí)行。6 從明年起，各級醫(yī)師常見手術(shù)準(zhǔn)入的基礎(chǔ)條件必須達(dá)到文件規(guī)定的數(shù)量和要求。 所以，對尚未取得準(zhǔn)入資格的常見手術(shù)要做好相關(guān)的登記。分級護(hù)理制度一分級護(hù)理原則確定患者的護(hù)理級別， 應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)， 并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：1病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2重癥監(jiān)護(hù)患者；3各種復(fù)雜或者大手術(shù)后

28、的患者；4嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理:1病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2生活部分自理的患者。（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：1生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2生活完全自理且處于

29、康復(fù)期的患者。二分級護(hù)理要點(diǎn)護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。（一）護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：1密切觀察患者的生命體征和病情變化；2正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；3根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（二）對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5保持患者的舒適和功能體

30、位；6實(shí)施床旁交接班。（三）對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2根據(jù)患者病情，測量生命體征；3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1每 2 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2根據(jù)患者病情，測量生命體征；3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（五）對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1每 3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2根據(jù)患

31、者病情，測量生命體征；3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。( 六)護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。查對制度一、臨床、護(hù)理查對制度（一）目的保證病人安全，防止事故發(fā)生。（二）適用范圍處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作。（三）要求1 、醫(yī)囑查對制度(1) 處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。(2) 醫(yī)囑應(yīng)班班查對。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄 ( 尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次 )。(3) 對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查清后執(zhí)行。2 、服藥、注射、輸液查對制度

32、(1) 服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。(2) 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。(3) 備藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。(4) 凡需做過敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。(5) 發(fā)藥和注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，核對無誤后執(zhí)行。3 、輸血查對制度(1) 查對血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。(2) 查對供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。(3) 查血袋

33、上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無破損。(4) 查對輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。(5) 輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名。(6) 輸血時(shí)與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時(shí)應(yīng)再次查對。4 、飲食查對(1) 床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。(2) 病人就餐時(shí)，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。(3) 對特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對落實(shí)，二、手術(shù)室查對制度(1) 接病員時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥、 (藥物試驗(yàn)結(jié)果 )。(2

34、) 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3) 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，并記錄、簽名。三、藥房查對制度(1) 配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。(2) 發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫查對制度(1) 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽” ，一人工作時(shí)要重查核對一次。(2) 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血袋瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

35、五、檢驗(yàn)科查對制度(1) 采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2) 收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(3) 檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4) 檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。(5) 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。六、病理科查對制度(1) 收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。(2) 制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3) 診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4) 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。七、放射科查對制度(1) 檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2) 治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、

36、時(shí)間、角度、劑量。(3) 報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。八、理療科及針灸室查對制度(1) 治療時(shí)查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。(2) 高頻治療時(shí)，應(yīng)查對極性、電流量、次數(shù)。(3) 高頻治療時(shí)，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。(4) 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應(yīng)室查對制度(1) 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2) 發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。(3) 收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室 (心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等 )查對制度(1) 檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2) 診斷時(shí)，

37、查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。(3) 發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫規(guī)范 (見附一院病歷書寫規(guī)范 )病歷質(zhì)量管理制度一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部 醫(yī)院管理評價(jià)指南的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療組負(fù)責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：（一）基本要求臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段 ,需要根據(jù)其職責(zé)范圍 ,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。1 、病歷數(shù)量要求：住院醫(yī)師三年內(nèi)、碩士 2 年內(nèi)、博士 1 年內(nèi)（應(yīng)屆），每年書寫住院

38、病歷 60 份；其他住院醫(yī)師每年書寫 20 份。主治醫(yī)師及主治以上醫(yī)師無書寫病歷的具體要求， 但必須為其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)。2 、病歷質(zhì)量要求：各級醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級率 95% 。3 、病歷管理職責(zé)范圍：（ 1）住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對實(shí)習(xí)生病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。（ 2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(shí)（包括病例討論、會(huì)診及抗生素合理使用等） 。（ 3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。（二）管理基本流程1 、自我登記：住

39、院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對自己書寫和負(fù)責(zé)的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進(jìn)行完整登記 （待電子病歷使用后，采用自動(dòng)統(tǒng)計(jì)）。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進(jìn)行登記。2 、自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用溫醫(yī)附一院歸檔病歷檢查評分表對治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進(jìn)行評分并記錄。3 、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務(wù)部核實(shí)備案。4 、醫(yī)務(wù)部每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行抽查評估，并記錄在案。5 、各級醫(yī)師在晉升申報(bào)時(shí)，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評估。（三）處罰細(xì)則：凡被查病歷屬乙級或丙級病歷， 都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，

40、同時(shí)根據(jù)各級醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級、晉升、聘任及個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤：1 、新分配住院醫(yī)師：未按規(guī)定完成病歷書寫數(shù)量，或其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級； 同時(shí)扣發(fā)每季度的第三個(gè)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣 100 元、一份丙級病歷扣300 元。2 、應(yīng)屆碩士、博士：未按規(guī)定完成病歷書寫數(shù)量，或其職責(zé)范圍內(nèi)前半年出現(xiàn)二份乙級病歷， 或前半年出現(xiàn)一份丙級病歷者， 延緩半年轉(zhuǎn)正、定級； 同時(shí)扣發(fā)每季度的第三個(gè)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣 100 元、一份丙級病歷扣 300 元。3 、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前） 及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)

41、三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者， 延緩一年晉升和聘任； 同時(shí)扣發(fā)每季度的第三個(gè)月獎(jiǎng)金。 每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣 100 元、一份丙級病歷扣 300 元。4 、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù) 5或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)每季度的第三個(gè)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣 50 元、一份丙級病歷扣 150 元。5 、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)每季度的第三個(gè)月獎(jiǎng)金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50 元、一份丙級病歷扣150 元。6 、進(jìn)修醫(yī)師：在其書寫的病歷中， 一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級病歷者， 則取消其進(jìn)修資格， 改為

42、參觀學(xué)習(xí)。7 、研究生或?qū)嵙?xí)生：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，反饋給學(xué)院辦，并作相應(yīng)的處理。二、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人 (經(jīng)治醫(yī)師 ) 1 、首次病程記錄在 8 小時(shí)內(nèi)完成。2 、主治醫(yī)師首次查房記錄48 小時(shí)內(nèi)完成。3 、搶救記錄在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。4 ，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。5 、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。6 、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于 24小時(shí)內(nèi)完成。7 、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成。三、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時(shí)間l 、對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少

43、一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；2 、對病重患者，至少2 天記錄一次；3 、對病情穩(wěn)定的患者，至少3 天記錄一次；4 、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5 天記錄一次；5 、新病人入院48 小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；6 、主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；7 、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。四、甲級病歷十五個(gè)單項(xiàng)否決1 、主訴表達(dá)嚴(yán)重錯(cuò)誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯(cuò)誤2 、入院記錄的主要癥狀、時(shí)間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致3 、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析4 、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯(cuò)誤，造成內(nèi)容失真5 、首頁空白 (醫(yī)師填寫部分 )

44、6 、傳染病漏報(bào)7 、缺入院記錄 (包含轉(zhuǎn)入記錄 )8 、學(xué)生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名9 、缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一10 、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄11 、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、 匯報(bào)記錄。12 、缺各種知情同意書 （包括知情同意書患者方未簽名、 以及缺告知書、授權(quán)書）13 、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄14 、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整15 、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單五、病案管理制度1 、病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。2 、病員出院后，由

45、經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片，進(jìn)行整理、核對、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的 ICD-10 編碼按順序號存檔。3 、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要， 每次借閱時(shí)間一個(gè)月為限，必要時(shí)可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為 2 周。再借時(shí)，須歸還后方可。4 、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨(dú)立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。5 、再次入院病人， 需調(diào)閱老病歷時(shí)， 必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條 （注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)， 病員出院時(shí)，新老病歷一并歸還病案室。6 、復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷

46、管理規(guī)定嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。 復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。7 、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。8 、使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。9 、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。10 、嚴(yán)守病案資料保密制度。11 、住院病案原則上要永久保存。六、病歷質(zhì)量控制制度1 、病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統(tǒng)計(jì)、上架。對存在問題的病歷進(jìn)行登記，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)部修改。審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。2 、醫(yī)務(wù)部要定期或不定期進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)

47、量查房，每次查若干個(gè)科室，針對平時(shí)病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)， 采取隨機(jī)抽查病歷 (報(bào)告單 )形式，指出存在問題的病歷 (報(bào)告單 )，指導(dǎo)科室人員病歷 (報(bào)告 )書寫，以提高病歷質(zhì)量。3 、各科室質(zhì)控小組 (QC) 要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報(bào)告書寫等。4 、每個(gè)季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組( 高級職稱的臨床醫(yī)師組成)”、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組( 護(hù)理部及病區(qū)護(hù)士長組成 )”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組(醫(yī)技科主任組成 ) ”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。5 、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉

48、升。6 、由于病歷書寫不真實(shí)造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù)，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。7 、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。七、科室 (二級 )出院病歷質(zhì)控制度1 、每個(gè)治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：2 、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié) (包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施 )；3 、醫(yī)務(wù)部對各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對；4 、對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題 ( 如未自查、自查得分不真實(shí)、自查住院號對不上 )，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；5 、醫(yī)務(wù)部對各科未自查病歷同時(shí)進(jìn)行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出 3 比例，要在院周會(huì)上通報(bào)批評；6 、每月 5 號前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務(wù)部檢查備案。八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度1 、急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：（ 1 ）首次病程記錄。（ 2 ）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B 超、拍片、 CT、MRI 等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單） 。（ 4 ）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主