急性腎損傷臨床路徑

1、急性腎損傷臨床路徑（ 2019 年版）一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為急性腎功能不全（急性腎損傷） （ICD-10 ： N17 ）、急性腎功能衰竭（急性腎損傷，衰竭期）（ICD-10 ：N17 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊和臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊進(jìn)行診斷。1. 符合下列條件之一者可診斷為急性腎損傷：血清肌酐在48小時(shí)內(nèi)升高0.3mg/dl（26.4 pmol/L），或7天內(nèi)較基 線值升高至少1.5倍，或尿量v 0.5ml/（kg h）,持續(xù)6小時(shí)。2. 急性腎損傷1期：血清肌酐升高0.3mg/dl （26.4卩mol

2、/L）或?yàn)榛€值的1.51.9倍；或者尿量v 0.5ml/（kg h ）,持續(xù)612小時(shí)。3. 急性腎損傷 2 期：血清肌酐升高至基線值的 22.9倍；或者尿量v 0.5ml/（kg h）,持續(xù)12小時(shí)。4. 急性腎損傷 3期：血清肌酐升高至基線值的3倍，或超 過4mg/dl（354 pmol/L）,或開始腎臟替代治療， 或年齡v 18 歲者，eGFR降至v 35 ml/ （min勺.73 m 2）;或者尿量v 0.3 ml/ （kg h）持續(xù)24小時(shí)或無尿持續(xù)12小時(shí)。（三）治療方案的選擇和依據(jù)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊和臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊進(jìn)行治 療。

3、1. 積極尋找急性腎損傷的病因或加重因素，針對原發(fā)病 因進(jìn)行治療。2. 對癥治療：給予適當(dāng)營養(yǎng)支持，監(jiān)測生命體征和出入 量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3. 腎臟穿刺活組織檢查：排除根據(jù)病史、臨床癥狀和輔 助科室檢驗(yàn)、檢查排除腎前性和腎后性因素的急性腎損傷（包括急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎綜合征、急性間質(zhì)性腎 炎以及全身系統(tǒng)性病變（血管炎、狼瘡、過敏性紫癜等）導(dǎo) 致的急性腎損傷等） ，其他經(jīng)臨床評估認(rèn)為腎穿刺活組織檢 查有助于明確病因及指導(dǎo)下一步治療方案的的情況 , 并征得 患者或其代理人的同意。 。4. 腎臟替代治療： 內(nèi)科保守治療無效或經(jīng)評估預(yù)計(jì)無效 的嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂、氮質(zhì)血癥（具體

4、替代治療方 案根據(jù)病情決定） 。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日721天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1 .第一診斷必須符合 ICD-10 ：N17 疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以 進(jìn)入路徑。（六）住院后 27 天（指工作日）1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞 + 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)） 、尿常規(guī)、 大便常規(guī)。（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)（包括鉀、鈉、鈣、磷、鎂、 HCO3-或 C02CP）、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型肝 炎、丙型肝炎、 HIV 、梅毒等）、凝血功能、血?dú)夥治觥＃?3 ） 24 小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐

5、、尿紅細(xì) 胞位相。（4）腹部超聲（包括肝膽胰脾 +腹腔、雙腎 +輸尿管 + 膀胱）、腎臟血管（腎臟動(dòng)脈和靜脈）超聲、 X 線胸片或肺部 CT、心電圖。2. 根據(jù)患者病情必要時(shí)檢查的項(xiàng)目：（ 1 ） TIMP2/IGFBP7 、 NGAL 、 KIM-1 、尿 NAG 酶、 抗流行性出血熱病毒抗體。（ 2 ） NT-proBNP 、血?dú)夥治觥?iPTH 、血和尿游離輕鏈定量、血降鈣素原、血培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能及纖溶 指標(biāo)、血和尿免疫固定電泳。免疫指標(biāo)（ ANA 譜、 ANCA 、 抗 GBM 抗體、免疫球蛋白、 補(bǔ)體、 CRP 、ASO 、RF、ESR）。（3）超聲心動(dòng)圖、雙腎動(dòng)靜脈彩超、

6、同位素骨掃描、 逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、CT、 MRI 。（4）骨髓穿刺、腎臟穿刺活檢等。（七）選擇用藥1. 積極治療原發(fā)病因、糾正可逆因素。2. 根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。3. 如果需要腎穿刺，則通常入院 7 天之內(nèi)完成評估。4. 腎穿刺術(shù)前 48 小時(shí)停用一切抗凝藥物（阿司匹林和 氯吡格雷需要停用 7 天以上），術(shù)后酌情使用止血藥。5. 必要時(shí)腎臟替代治療。6. 必要時(shí)抗感染治療。7. 酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫 抑制劑、抗氧化劑、堿劑及其他藥物。（八）如果需要腎活檢手術(shù)，則手術(shù)日為入院 14 天之 內(nèi)1. 麻醉方式：局部麻醉。2. 術(shù)前準(zhǔn)備：

7、 腎穿刺術(shù)前 48 小時(shí)停用一切抗凝藥物 （包 括具有活血化瘀作用的中藥，阿司匹林和氯吡格雷需要停用 7 天以上）（），復(fù)查凝血功能正常，術(shù)后酌情使用止血藥。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：視術(shù)中情況而定。5. 病理：組織切片行光鏡檢查、免疫熒光檢查、電鏡檢（九）術(shù)后用藥 根據(jù)臨床情況可使用無腎毒性的抗菌藥物，按照抗菌 藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 腎功能逐漸恢復(fù) （不必等待恢復(fù)到正常） ，或明確進(jìn)入 終末期腎臟?。‥SRD），需要長期接受腎臟替代治療。2. 無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。3. 如有行腎穿刺活檢術(shù)，腎穿刺傷口愈合

8、好。 （十一）變異及原因分析1. 有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在 住院期間處理。2. 新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3. 出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間處理。二、急性腎損傷臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性腎損傷（ICD-10 : N17）住院完成急性腎損傷的診斷、病因診斷、確定治療方案及初步治療患者姓名：性別：_年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期： 年_月_日 出院日期： 年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：721天時(shí)間住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫上級醫(yī)師查房及時(shí)處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、 電解質(zhì)、酸堿失衡等） 初步確定是否需要腎

9、臟替代，并制訂診療 萬案向患方交代病情 簽署各種必要的知情同意書、自費(fèi)用品協(xié) 議書、輸血同意書、臨時(shí)中心靜脈置管同 意書、腎臟替代同意書等（根據(jù)情況）上級醫(yī)師查房完成必要的相關(guān)科室會(huì)診確定是否需要腎活檢觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通對癥支持治療重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理/二級護(hù)理優(yōu)質(zhì)蛋白飲食記出入液量患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：急查腎功能和電解質(zhì)，必要時(shí)血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)（嗜酸和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、 大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功 能、血?dú)夥治觥⒚庖咧笜?biāo) （血、尿） 24小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、 尿紅細(xì)胞位相感染性疾病篩查（乙型和丙型肝炎病毒、HIV

10、、梅毒等） X線胸片或肺部 CT心電圖 腹部超聲檢查（包括肝膽胰脾 +腹腔、雙腎 +輸尿管+膀胱）、腎臟血管（腎臟動(dòng)脈和靜 脈）超聲檢查長期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理/二級護(hù)理患者既往基礎(chǔ)用藥記出入量藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 開具腎穿刺醫(yī)囑（根據(jù)情況） 開具腎臟替代醫(yī)囑（根據(jù)情況） 監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)、酸堿平衡其他特殊醫(yī)囑 超聲心動(dòng)、雙腎動(dòng)靜脈彩超、必要時(shí)查TIMP2/IGFBP7、NGAL KIM-1、尿 NAG酶、 抗流行性出血熱病毒抗體、 NT-proBNP、 血和尿免疫固定電泳、血培養(yǎng)等主要護(hù)理工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估宣教病情 變異無 有，原因：1.無 有，原因：1.記錄2.2.醫(yī)師簽名護(hù)士 簽名時(shí)間住院第36天住院第721天 （出院日）主 要 診 療 工 作繼續(xù)對癥支持治療必要時(shí)腎臟穿刺必要時(shí)使用其他藥物等必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后 評估是否可停止腎外并發(fā)癥的治療繼續(xù)對癥支持治療必要時(shí)腎臟穿刺必要時(shí)使用其他藥物等 必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療， 每次治療前后 評估是否可停止腎外并發(fā)癥的治療 上級醫(yī)師查房，評估一般情況、腎功能， 明確是否出院病情穩(wěn)定后可出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理/二級護(hù)理患者既往基礎(chǔ)用藥記出入液量藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：