感染性腹瀉病流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表

1、感染性腹瀉病流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼口口例編碼口1. 一般情況1.1姓名： ，若為14歲以下兒童，家長(zhǎng)姓名： 1.2性別 （1）男 （2）女1.3年齡（歲、月）： 1.4職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童 （3）學(xué)生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐飲食品業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14 ）干部職員（15）離退人員（16）家 務(wù)及待業(yè)（17）其他： （ 18）不詳 1.5文化程度（1）學(xué)齡前兒童 （2）文盲（3）小學(xué)（4）初中（5）高中（6）大學(xué)及以上 （7）不詳1.6現(xiàn)住址：1.7戶地：1.8工作（學(xué)習(xí)）單位：1.9聯(lián)系人：

2、，聯(lián)系電話（辦公室）：（住宅）：（手機(jī)）：2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期：年月日2.2發(fā)病地點(diǎn)2.3首診時(shí)間：年月日2.4首診單位：2.5診斷醫(yī)院：2.6報(bào)告時(shí)間：年月日2.7住院時(shí)間：年月日2.8出院時(shí)間：年月日3.臨床資料3.1臨床癥狀3.1.2每天最多腹瀉次數(shù)： 3.1.2.1糞便性狀(5)膿血(1)水樣(6)其他(2)米泔樣(3)洗肉水樣(4)大塊黏膜3.1.2.2腹瀉方式(1)里急后重 (2)通暢(3)失禁(4)絞痛3.1.2.3糞便量(1)多少3.1.2.4糞便氣味(1)惡臭(2)無惡臭3.1.3嘔吐(1)有(2)無嘔吐方式(1)噴射狀(2)先瀉后吐 (3)先吐后瀉(4)其他3.1.1

3、腹瀉(I )有(2)無3.1.4全身中毒癥狀3.141發(fā)熱(1)有(2)無3.4.2最高體溫C .3.1.4.3頭痛頭暈(1)有(2)無3.1.4.4食欲不振(1)有(2)無3.1.4.5 乏力(1)有(2)無3.1.4.6 腹脹(1)有(2)無3.1.4.7 腹鳴(I )有(2)無3.1.5腓腸肌疼痛(1)有(2)無3.1.6失水情況(1)重度(2)中度(3)輕度3.1.7臨床類型(1)重(2)中(3)輕3.2診斷依據(jù)(4)3.2.1感染者發(fā)現(xiàn)方式 (1)疫源檢索(2)腹瀉病門診(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院 個(gè)體診所(5)其他：3.2.2確診依據(jù) (1)臨床(2)病原學(xué)(3)血清學(xué)米樣時(shí)間：標(biāo)本名稱：3

4、.2.3病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果 報(bào)告時(shí)間：年月日3.2.4糞便檢驗(yàn)結(jié)果膿細(xì)胞:紅細(xì)胞：白細(xì)胞：325血清學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果：3.3病人轉(zhuǎn)歸（1）痊愈（2）帶菌（3）死亡3.4死因：4.流行病學(xué)調(diào)查（病前5天內(nèi)）4.1接觸史（1）有（2）無年 月 日4上 1接觸過同樣病人4.1.2接觸時(shí)間：_4.1.3接觸地點(diǎn)：4.1.4接觸方式4.1.4.1 同吃（1）有（2）無4.1.4.2 同住 （1）有（2）無4.1.4.3 護(hù)理 （1）有（2）無4.1.4.4 其他 （1）有（2）無4.2飲食情況（病前5天內(nèi)）4.2.1飲生水 （1）有（2）無4.2.2水源類型（1）井水（2）河水（3）塘水 （4）自來水（5）4.2.3吃生冷食品（1）有（2） 無4.2.4生冷食品名稱購買地點(diǎn)4.2.5熟食冷吃（1）有（2） 無4.2.6熟食品名稱：購買地點(diǎn)：4.2.7在外就餐史（1）有（2） 無其他排檔個(gè)體餐館 （3）賓館餐廳 （4）（1）（2）428429 就餐地點(diǎn) 海水產(chǎn)品（1）（2）未吃其他4.2.10海水產(chǎn)品種類： 4.2.10.1食用方法（1）生吃（2）半生吃（3）煮熟（4）其他：_4.2.10.2食用地點(diǎn)（1）排檔（2）個(gè)體餐館（3）賓館餐廳（4）其