醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理自查規(guī)范.docx

1、XXXX醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理自查規(guī)范一、分級管理與權(quán)限管理二、學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)三、臨床路徑與信息化建設(shè)四、臨床應(yīng)用監(jiān)測與評價五、細(xì)菌耐藥監(jiān)測與評價六、特殊使用級用藥管理七、公眾宣傳于教育指導(dǎo)一、落實(shí)抗菌藥物分級管理和醫(yī)師處方權(quán)限管理要求1. 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限授予有正式文件。2. 制定本院抗菌藥物供應(yīng)目錄。3. 抗菌藥物供應(yīng)目錄向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。4. 抗菌藥物供應(yīng)目錄嚴(yán)格按照抗菌藥物品種品規(guī)要求，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型控制在3個品規(guī)內(nèi)。二、加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)5. 出臺加強(qiáng)感染科、臨床微生物室和臨床藥學(xué)等相關(guān)學(xué)科建設(shè)規(guī)劃方案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染科床位數(shù)張，臨

2、床微生物實(shí)際從業(yè)人員數(shù)人，抗感染臨床藥師人。6. 制定涵蓋感染性疾病診療、疑難疾病會診、醫(yī)院感染控制、抗菌藥物應(yīng)用管理等相關(guān)內(nèi)容的診療體系的建設(shè)方案。7. 制定醫(yī)師、藥師、微生物檢驗(yàn)人員和管理人員培訓(xùn)方案，提高合理使用抗菌藥物的技術(shù)能力和管理能力。三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和臨床路徑管理有效結(jié)合、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)8. 將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和臨床路徑管理有效結(jié)合，發(fā)揮臨床路徑在規(guī)范診療行為、促進(jìn)合理用藥工作中的作用。隨機(jī)抽查10個病種的臨床路徑，查看與抗菌藥物使用基本原則不一致的內(nèi)容。9.制定加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)方案，發(fā)揮信息技術(shù)對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的技術(shù)支撐作用。四、加強(qiáng)抗菌藥物臨床

3、應(yīng)用監(jiān)測與評價10. 參加國家或省級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，建立本機(jī)構(gòu)的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測中心，配備相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運(yùn)行良好。醫(yī)院提供參網(wǎng)作證材料，現(xiàn)場查看設(shè)備、設(shè)施和人員配備情況。11. 數(shù)據(jù)收集、上報(bào)、統(tǒng)計(jì)、分析準(zhǔn)確及時。12. 根據(jù)監(jiān)測情況，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。查看醫(yī)院提供資料（如抗菌藥物管理工作組相關(guān)記錄，或藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、院感等部門的工作記錄）。五、加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測與評價13. 參加國家或省級細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，建立本機(jī)構(gòu)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測中心，配備相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運(yùn)行良好。醫(yī)院提供參網(wǎng)作證材料，現(xiàn)場查看設(shè)備、設(shè)施和人員配備情況。14. 數(shù)據(jù)收

4、集、上報(bào)、統(tǒng)計(jì)、分析準(zhǔn)確及時。15. 根據(jù)監(jiān)測情況，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。查看醫(yī)院是否有細(xì)菌耐藥預(yù)警的制度，查看2016年的資料（如細(xì)菌耐藥監(jiān)測、統(tǒng)計(jì)資料，抗菌藥物工作組會議記錄等）。六、加強(qiáng)特殊使用級抗菌藥物管理16. 制定預(yù)防使用、聯(lián)合使用和靜脈輸注抗菌藥物管理文件。17. 制定碳青霉烯類以及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物使用管理文件。18. 規(guī)定特殊使用級抗菌藥物必須經(jīng)具有相應(yīng)處方權(quán)限的醫(yī)師開具處方，并經(jīng)具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意后,方可使用。隨機(jī)抽查10份特殊使用抗菌藥物患者的在崗病歷，查看是否有會診記錄，會診記錄書寫是否規(guī)范。19. 檢查門診特殊使用級抗菌藥物使用情

5、況。隨機(jī)抽取110份門診處方，按順序查前100份（同一患者多份處方視為1份），查看是否使用特殊使用級抗菌藥物。20. 檢查接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢情況。隨機(jī)抽查接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者病歷20份，計(jì)算特殊使用級抗菌藥物使用前微生物送檢率（按規(guī)定送檢率應(yīng)不得低于80%）o21. 對碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物實(shí)施專檔管理。22. 臨床科室按要求填報(bào)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物使用信息。隨機(jī)抽查10份接受特殊使用級抗菌藥物治療患者病歷，查看臨床科室是否填報(bào)對應(yīng)患者的特殊使用信息表。23. 指定專人定期收集、匯總本單位碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。七、加大公眾宣傳教育24. 利用傳統(tǒng)媒