急性髓系白血病診療規(guī)范

1、急性髓系白血病診療規(guī)范（征求意見(jiàn)稿）2010年8月本指南的第4章、第5章為強(qiáng)制性，其余為推薦性。本指南的附錄A、回錄B、目錄C、回錄渥規(guī)范性附錄。本指南起草單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院。本指南主要起草人：黃曉軍、任漢云、岑溪南前言II一、范圍1二、術(shù)語(yǔ)和定義1三、縮略語(yǔ)1四、急性髓系白血病診斷規(guī)范1（一）診斷依據(jù)1（二）診斷2（三）危險(xiǎn)度分組2（四）鑒別診斷3五、急性髓系白血病的治療規(guī)范3（一）無(wú)前驅(qū)血液病史患者的治療3（二）有前驅(qū)血液病史或?qū)僦委熛嚓P(guān)性AML患者的治療.7（三）AML患者CNSL的預(yù)防和治療8附錄AWH說(shuō)、性髓系白血病的分類10附錄B危險(xiǎn)度分組12附錄C病人狀況評(píng)

2、分13附錄DWHCt性和亞急性毒副反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)15iii一i、范圍本指南規(guī)定了急性髓系白血病的規(guī)范化診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)急性髓系白血病的診斷和治療。二、術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南急性髓系白血病acutemyeloidleukemia急性白血病是一類造血干祖細(xì)胞來(lái)源的惡性克隆性血液系統(tǒng)疾病。臨床以感染、由血、貧血和髓外組織器官浸潤(rùn)為主要表現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速，自然病程僅有數(shù)周至數(shù)月。一般可根據(jù)白血病細(xì)胞系列歸屬分為急性髓系白血病和急性淋巴細(xì)胞白血病兩大類。三、縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本指南AML急性髓系白血病(acut

3、emyeloidleukemia)AL:急性白血病(acuteleukemia)四、急性髓系白血病診斷規(guī)范(一)診斷依據(jù)1 .癥狀和體征(1)發(fā)熱：發(fā)熱大多數(shù)是由感染所致。(2)生血：早期可有皮膚粘膜由血；繼而內(nèi)臟生血或并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。(3)貧血：進(jìn)行性加重。(4)白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)表現(xiàn)：淋巴結(jié)、肝、脾腫大，胸骨壓痛。亦可表現(xiàn)其他部位浸潤(rùn)，如由現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液或心包積液，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)等。2 .血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類：大部分患者均有貧血，多為中重度；白細(xì)胞計(jì)數(shù)可高可低，血涂片可見(jiàn)不同數(shù)量的白血病細(xì)胞；血小板計(jì)數(shù)大多數(shù)小于正常。3 .骨髓檢查：形態(tài)學(xué)，活檢(必要時(shí))。4 .免疫分型5 .

4、細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析、FISH(必要時(shí))6 .有條件時(shí)行分子生物學(xué)檢測(cè)(二)診斷血或骨髓原始粒(或單核)細(xì)胞A20%,可診斷為AML當(dāng)患者被證實(shí)有克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)時(shí)，即使原始細(xì)胞20%,也應(yīng)診斷為AML(三)危險(xiǎn)度分組根據(jù)診斷篩查時(shí)的遺傳學(xué)特征可將AML行危險(xiǎn)度分組，以便于后期的治療策略制定。參考NCCN(2010)建議的危險(xiǎn)度分組：危險(xiǎn)組細(xì)胞遺傳學(xué)分子學(xué)異常預(yù)后良好組inv(16);t(8;21)細(xì)胞遺傳學(xué)正常伴單純中等預(yù)后組t(16;16)t

5、(15;17)NPM1正常核型t(8;21)t(16;16)突變或cebpA?變無(wú)FLT3突變）、inv(16)、伴c-KIT突變單純t(9;11)其他非良好和不良的異常預(yù)后不良組復(fù)雜核型（之3種異常）細(xì)胞遺傳學(xué)正常伴單純5,7,5q-,7q-FLT3-ITD突變除t（9;11）外的11q23異常（無(wú)NPM保變）T（3;3）,t（6;9）,t（9;22）（四）鑒別診斷AML的鑒別診斷主要與骨髓增生異常綜合征、類白血病反應(yīng)、傳染性單核細(xì)胞增多癥、再生障礙性貧血等鑒別，上述各種疾病均有不同的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，根據(jù)骨髓檢查等容易鑒別。五、急性髓系白血病的治療規(guī)范（一）無(wú)前驅(qū)血液病史患者的治療1 .誘導(dǎo)治

6、療方案：（1）年齡60歲的患者標(biāo)準(zhǔn)劑量，阿糖胞昔（Ara-C）100mg-200mg/H/d1-7,加柔紅霉素（DNR40-60mg/H/d1-3,或4-去甲氧柔紅霉素（IDA）8-12mg/m2/d1-3，或阿克拉霉素（ACR20mg/m2/d1-7，或高三尖杉酯堿（HHT2-2.5mg/m2/d1-7（或4mg/M/d1-3）,或米托蔥醍（NVT6-10mg/m2/d1-3o可能需要2個(gè)療程。含中大劑量Ara-C的誘導(dǎo)治療方案：Ara-C1.0-2.0g/m2,q12h/d1-3,DNR40-60mg/m2/d1-3,或IDA8-12mg/m2/d1-3,或ACR20mg/m2/d1-7,

7、或HHT2-2.5mg/m2/d1-7（或4mg/M/d1-3）,或NVT6-10mg/m2/d1-3。（2）年齡在60歲到75歲的患者臨床一般情況較好者（PSK2）:a.標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C的聯(lián)合化療（見(jiàn)上）。b.小劑量化療即小劑量Ara-C為基礎(chǔ)的方案一一CAG,CHG,CMG（C:Ara-C,A:ACR,H:HHT,M:NVT）。G-CS健議用量為5以g/Kg/d（或300以g/d）oc.可采用新藥臨床試驗(yàn)。d.支持療法。臨床一般情況較差者（2）:可采用小劑量化療（見(jiàn)上），或口服羥基月尿或支持治療。（3）年齡A75歲者或有嚴(yán)重非血液學(xué)合并癥的患者新藥臨床試驗(yàn)。小劑量化療（同上）或口服羥基月

8、尿控制白細(xì)胞數(shù)。支持治療。2 .誘導(dǎo)治療失敗患者治療方案的選擇：(1)年齡60歲的患者標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C誘導(dǎo)治療組：a.大劑量Ara-C再誘導(dǎo)或中劑量Ara-C為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案(如FLAGf案或聯(lián)合蔥環(huán)，蔥醍類)再誘導(dǎo)。b.二線藥物再誘導(dǎo)治療。c.有條件的單位進(jìn)行新藥試驗(yàn)。d.行異基因造血干細(xì)胞移植。e.無(wú)條件進(jìn)行臨床試驗(yàn)，等待供者的患者可行中，大劑量Ara-C治療。f.支持療法。中大劑量Ara-C誘導(dǎo)治療組：a.二線藥物再誘導(dǎo)治療。b.有條件進(jìn)行新藥臨床試驗(yàn)。c.有配型相合供者可行造血干細(xì)胞移植。d.支持治療。(2)年齡A60歲的患者：可進(jìn)行新藥臨床試驗(yàn)，減低預(yù)處理劑量的異基因造血干細(xì)胞

9、移植或支持治療。3 .CRf的治療方案選擇(按遺傳學(xué)預(yù)后分組治療)(1)細(xì)胞遺傳學(xué)或分子遺傳學(xué)預(yù)后良好組。多療程的中，大劑量Ara-C單藥治療：a.Ara-C3g/q12h/X6-8次，3-4個(gè)療程。其后再給予適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)劑量鞏固化療。b.中劑量Ara-C1.0-2.0g/M,q12h,/X6-8次，以此為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療2-3個(gè)療程后可行標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，緩解后總化療周期A6個(gè)療程。1-2個(gè)療程含中大劑量Ara-C方案鞏固，繼而行自體造血干細(xì)胞移植。標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，緩解后總化療周期6個(gè)療程。(2)細(xì)胞遺傳學(xué)或分子遺傳學(xué)異常預(yù)后中等組。1-2個(gè)療程含中大劑量Ara-C方案鞏固，繼而行配型相合異基因造血干

10、細(xì)胞或自體造血干細(xì)胞移植。多療程的中，大劑量Ara-C單藥治療：a.Ara-C3g/q12h/X6-8次，3-4個(gè)療程。其后再給予適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)劑量鞏固化療。b.中劑量Ara-C1.0-2.0g/M,q12h,/X6-8次，以此為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療2-3個(gè)療程后可行標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，緩解后總化療周期A6個(gè)療程。標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，緩解后總化療周期6個(gè)療程。(3)細(xì)胞遺傳學(xué)或分子遺傳學(xué)異常預(yù)后不良組?？尚挟惢蛟煅杉?xì)胞移植。尋找供者時(shí)可行至少1個(gè)療程的大中劑量Ara-C化療或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療。有條件進(jìn)行新藥臨床試驗(yàn)。(4)沒(méi)有條件進(jìn)行染色體核型及分子遺傳學(xué)檢查，無(wú)法進(jìn)行危險(xiǎn)度分組者。多療程的中，大劑量Ara-C單藥

11、治療：a.Ara-C3g/q12h/X6-8次，3-4個(gè)療程。其后再給予適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)劑量鞏固化療。b.中劑量Ara-C1.0-2.0g/M,q12h,/X6-8次，以此為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療2-3個(gè)療程后可行標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，緩解后總化療周期A6個(gè)療程。配型相合同胞供體的異基因造血干細(xì)胞移植。標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，緩解后總化療周期6個(gè)療程。(5)年齡A60歲者標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C為基礎(chǔ)的方案鞏固化療：Ara-C75-100mg/m2/d1-5(7),可與惠環(huán)，電:醍類，HHT鬼臼類或口丫陡類，周期性進(jìn)行。緩解后總化療周期2-4個(gè)療程。中劑量Ara-C化療：一般情況良好，腎功能正常，染色體核型正?；蝾A(yù)后較好的核型異常

12、患者可接受Ara-C1.0-2.0g/m2/d1-4,1-2個(gè)療程。后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量治療緩解后總化療周期2-4個(gè)療程。新藥臨床試驗(yàn)。減低預(yù)處理劑量的異基因造血干細(xì)胞移植。(二)有前驅(qū)血液病史或?qū)僦委熛嚓P(guān)性AM患者的治療1 .誘導(dǎo)治療(1)與無(wú)前驅(qū)血液病史的患者誘導(dǎo)治療方案相似。(2)新藥臨床試驗(yàn)：有條件的單位可行新藥試驗(yàn)，可與標(biāo)準(zhǔn)劑量化療或小劑量化療聯(lián)合治療。(3)有造血干細(xì)胞供者來(lái)源的患者可行異基因造血干細(xì)胞移植。2.CR后治療(1)適當(dāng)鞏固治療后行異基因造血干細(xì)胞移植。(2)無(wú)造血干細(xì)胞供者來(lái)源的患者：新藥臨床試驗(yàn)。采用3-4個(gè)療程大劑量Ara-C或中劑量Ara-C為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療2-3個(gè)療

13、程后可行標(biāo)準(zhǔn)劑量鞏固治療，總療程A6個(gè)療程。(三)AM患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL的診斷，預(yù)防和治療。1 .不建議在診斷時(shí)即對(duì)無(wú)癥狀者行腰穿檢查。有頭痛，精神混亂，感覺(jué)改變的患者應(yīng)先排除其他疾病(神經(jīng)系統(tǒng)由血，感染，白細(xì)胞瘀滯)再考慮CNSL2 .已達(dá)CR勺患者，尤其是治療前WBO100X109/L或AML-M布口M隱者，建議行腰穿，鞘內(nèi)注射化療藥物1次，以進(jìn)行CNS篩查。3 .診斷時(shí)有癥狀，腦脊液陽(yáng)性患者的處理：(1)無(wú)局部神經(jīng)損傷患者的處理：鞘注化療藥，每周2次，直至腦脊液正常，以后每周1次，共用4-6周。（2）局部神經(jīng)損傷或放射線檢查發(fā)現(xiàn)引起神經(jīng)病變的綠色瘤患者的處理：主張采用放療，

14、若用鞘注化療每周2次，直至腦脊液正常，以后每周1次，共用4-6周。4,第1次CRf腦脊液檢查陽(yáng)性但無(wú)癥狀患者的處理：應(yīng)給予鞘注化療藥，每周2次，直至腦脊液正常。若接受大劑量Ara-C治療（也可以配合鞘注），定期檢查腦脊液，直至恢復(fù)正常。以后每周1次，共4-6周。5,第1次CRf腦脊液檢查陰性患者的處理：WBO100X109/L或AML-M4口M51者，每個(gè)療程鞘注1-2次，共4-6次（大劑量Ara-C者，可減少次數(shù)）。其余患者不再?gòu)?qiáng)調(diào)腰穿及鞘注的次數(shù)。附錄AWHO、性髓性白血病的分類具有特定細(xì)胞遺傳學(xué)異常的AMLAMLM有t(8;21)(q22;q22),(AML1/ET。急性早幼粒細(xì)胞白血病

15、具有t(15;17)(q22;q1122),(PML/RARa及變異型AML半骨髓異?？谖杆峒?xì)胞和inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22),(CB印/MYH11AMLM有11q23(MLD具有多系病態(tài)造血的AML有MD峨MDS/MPD無(wú)MD峨MDS/MPD,但具有二和二系以上病態(tài)造血(病態(tài)細(xì)胞三50%治療相關(guān)的AM呼口MDS烷化劑相關(guān)的拓?fù)洚悩?gòu)酶II抑制劑相關(guān)的其他型AMLM他類型(不符合以上類型者)AML微分化型AML無(wú)成熟型AML伴成熟型急性粒單核細(xì)胞白血病(AMML急性單核細(xì)胞白血病急性紅白血病(紅血病/白血病和純紅白血病)急性巨核細(xì)胞白血病急性嗜堿細(xì)胞白血病

16、急性全髓增殖性疾病伴骨髓纖維化(acutepanmyelosiswithmyelofibrosis)髓性白血病肉瘤附錄B根據(jù)診斷篩查時(shí)的遺傳學(xué)特征可將AML進(jìn)行危險(xiǎn)度分組，以便于后期的治療策略制定。參考NCCN(2010)建議的危險(xiǎn)度分組：危險(xiǎn)度分組NCCN(2010)危險(xiǎn)組細(xì)胞遺傳學(xué)分子學(xué)異常預(yù)后良好組inv(16);t(8;21)細(xì)胞遺傳學(xué)正常伴單純突變或cebpA?變無(wú)FLT3突變)、inv(16)、伴c-KIT突變t(16;16)NPM1t(15;17)(中等預(yù)后組正常核型t(8;21)+8t(16;16)單純t(9;11)其他非良好和不良的異常預(yù)后不良組復(fù)雜核型住3種異常)細(xì)胞遺傳學(xué)

17、正常伴單純5,7,5q-,7q-FLT3-ITD突變除t(9;11)外的11q23異常(無(wú)NPM保變)T(3;3),t(6;9),t(9;22)附錄C病人狀況評(píng)分C.1Karnofsky評(píng)分（KPS,百分法）評(píng)分見(jiàn)表C.1。表C.1Karnofsky評(píng)分100正常，無(wú)癥狀和體征，無(wú)疾病證據(jù)90能正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征80勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助，不能從事正常工作50需要一定幫助和護(hù)理，以及給與藥物治療40生活不能自理，需要特別照顧和治療30生活嚴(yán)重不能自理，有住院指征，尚不到病重20病重，完全失去自

18、理能力，需要住院和積極的支持治療10重危，臨近死亡0死亡C.2Zubrod-ECOG-WHCW分（ZPS,5分法）評(píng)分見(jiàn)表C.2。表C.2Zubrod-ECOG-WHO0正?；顒?dòng)1 癥輕狀，生活自理，能從事輕體力活動(dòng)2 能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過(guò)3 50%4 腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過(guò)50%但還能起床站5 立，部分生活自理病重臥床不起死亡附錄DWHO、性和亞急性毒副反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)器官和系統(tǒng)分度0度1度2度3度4度血液系統(tǒng)血紅蛋白（g/dl）>11,09.5±10.98.09.46.57.9<6.5白細(xì)胞(x109/L)>4.03.03.92.

19、02.91.01.9V1.0粒細(xì)胞(x109/L)>2,01.51.91.01.40.50.9<0.5血小板(x109/L)>10.07.59.95.07.42.54.9<2.5出血無(wú)瘀點(diǎn)輕度出血明顯出血嚴(yán)重出血胃腸道膽紅素w1.25N*1.262.50N2.65.0N5.1-10.0N>10N谷丙轉(zhuǎn)氨酶<1.25N1.262.50N2.65.0N5.1-10.0N>10N堿性磷酸酶<1.25N1.262.50N2.65.0N5.1-10.0N>10N口腔無(wú)異常紅斑，疼痛紅斑潰瘍，可進(jìn)食潰瘍，只能進(jìn)流食不能進(jìn)食惡心嘔吐無(wú)惡心暫時(shí)性嘔吐嘔吐，需治療難控制的嘔吐腹瀉無(wú)短暫（V2天）能忍受（2天）不能忍受，需治療血性腹瀉腎、膀胱尿素氨血尿素<1.25N1.262