大四下外科心肌炎

1、心肌炎心肌炎中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院心內(nèi)科心內(nèi)科 張賀張賀概述概述 心肌炎指心肌本身的炎性病變，在尸檢中出現(xiàn)率約為4%-10%。 近年來由于風(fēng)濕熱和白喉等所致心肌炎逐漸減少 特發(fā)性心肌炎相對增多，其病因現(xiàn)在多認(rèn)為是病毒感染所致。 心肌炎病毒，如某些腸道病毒，不但能引起動(dòng)物VMC，而且能導(dǎo)致動(dòng)物DCM樣改變。病因病因 感染性心肌疾病中最主要的是病毒性心肌炎感染性心肌疾病中最主要的是病毒性心肌炎，約占心肌炎的半數(shù)尤其柯莎奇病毒。 另外，藥物，毒物反應(yīng)或中毒、放射線照射和某些全身性疾病所致的心肌損害，如系統(tǒng)性紅斑敖狼瘡，皮肌炎，結(jié)節(jié)病等均導(dǎo)致心肌炎癥性改變。病毒作用于心肌的方

2、式病毒直接侵犯心肌及心肌內(nèi)小血管免疫機(jī)制（T淋巴細(xì)胞）心肌損傷病理病理 急性病毒性心肌炎的組織學(xué)特性：心肌細(xì)胞的融解，間質(zhì)水腫，炎細(xì)胞浸潤等 心內(nèi)膜心肌活檢直接提供心肌病變的證據(jù)。 病毒心肌炎可能是最常見的一種心肌炎，其特征性表現(xiàn)是間質(zhì)淋巴細(xì)胞的浸潤。許多病毒心肌炎可能是亞臨床的，有些可能是青年人猝死的原因。幾乎未見心肌壞死。最常見的病毒是Coxsackie B。臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷 病毒性心肌炎患者約半數(shù)于發(fā)病前1-3周有病毒感染前驅(qū)癥狀病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱，全身倦怠感，即所謂感冒樣癥狀或惡心，嘔吐等消化道癥狀。 然后出現(xiàn)心悸，胸痛，呼吸困難，浮腫甚至Adams-stokes綜合

3、征。 臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷體檢：與發(fā)熱程度不平等的心動(dòng)過速各種心律失常，可聽到第三心音或雜音 或有頸靜脈怒張，肺部羅音，肝大等心力衰竭體征 重癥可出現(xiàn)心源性休克 臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷 胸部X線檢查可見心影擴(kuò)大或正常。 心電圖可見ST-T改變，R波降低，病理性Q波和各種心律失常，特別是房室傳導(dǎo)阻滯，室性期前收縮等。如合并有心包炎可有ST段上升，需與心肌梗死鑒別。 超聲心動(dòng)圖檢查可示左心室彌漫性收縮幅度減低，還可有左心室增大等。 胸部胸部X X線線心電圖心電圖心電圖心電圖超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷血清學(xué)檢查CK,AST,LDH增高，血沉加快，白細(xì)胞增多，C反應(yīng)

4、蛋白增加等有助診斷。 發(fā)病后3周間的兩次血清抗體滴定呈四倍增高，外周血檢出腸道病毒核酸，以及血清中特異型IgM 1:32 以上陽性等均是一些可能但不是肯定的病因診斷指標(biāo)。 反復(fù)進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢有助于本病的診斷，病情和預(yù)后判斷。 臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷病毒感染心肌的確診：確診： 心內(nèi)膜，心肌或心包組織內(nèi)病毒，病毒抗原或病毒基因片段的檢出。 治療治療 急性心肌炎患者應(yīng)安靜臥床及補(bǔ)充營養(yǎng) 治療主要是針對心力衰竭，使用利尿劑，血管擴(kuò)張劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。 完全性房室傳導(dǎo)阻滯可考慮使用臨時(shí)性起搏器。 目前不主張?jiān)缙谑褂锰瞧べ|(zhì)激素，但對有房室傳導(dǎo)阻滯，難治性心力衰竭，重癥患者或考慮有自身免

5、疫的情況下可慎用。 臨時(shí)性起搏器臨時(shí)性起搏器預(yù)后預(yù)后 通常癥狀在數(shù)周內(nèi)即可消失，而完全恢復(fù)。 患病時(shí)過勞或睡眠不足等，可使病情急劇惡化甚至死亡。 急性期目前定為3個(gè)月，3個(gè)月后少數(shù)未能完全恢復(fù)者轉(zhuǎn)為慢性病程，可見心臟增大，心電圖異常，心功能低下，而常難與擴(kuò)張性心肌病鑒別。或易發(fā)展為DCM。 血清學(xué)證實(shí)，柯薩奇B組病毒感染的心肌炎患者長期隨訪，約10%最終演變?yōu)镈CM。 1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)l一、在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭

6、昏(心排血量降低所致)、心尖第一心音明顯減 弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿-斯綜合征等。 1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)l二、上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變： 1、竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯。 2、多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動(dòng)過速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。 3、二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移001mV或S-T段異常抬高或有異常Q波。1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的

7、成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)l 三、心肌損傷的參考指標(biāo) 病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T(強(qiáng)調(diào)定量測定)、CK-MB明顯增高。 超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常 和(或)核素心功能檢查證實(shí)左室收縮功能或舒張功能減弱。 1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)l四、病原學(xué)依據(jù)1、在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。2、病毒抗體：第2份血清中同型病毒抗體滴度較第1份血清升高4倍(2份血清應(yīng)相隔2周以上)或一次抗體效價(jià) 640者為陽性 3、病毒特異性IgM：以1：320者為陽性。1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)l 對同時(shí)具有上述(一)、(二)(1、2、3中任何一項(xiàng))、(三)中任何二項(xiàng)，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如同時(shí)具有(四)中1項(xiàng)者，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有(四)中2、3項(xiàng)者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人