動土作業(yè)許可證（標(biāo)注）

1、動土作業(yè)許可證申請單位XX車間或界區(qū)申請人車間主任或界區(qū)專工作業(yè)證編號MHYQHDY-20200401-06監(jiān)護(hù)人作業(yè)單位具體實(shí)施動土作業(yè)的單位作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)時(shí)間明確標(biāo)注作業(yè)期限，超過此期限，必須重新辦理自 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分涉及的其他特殊作業(yè)作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式(包括深度、面積，并附簡圖)： 簽字： 年 月 日 時(shí) 分危害辨識物體打擊  車輛傷害  機(jī)械傷害  起重傷害  火災(zāi) 高處墜落中毒和窒息 鍋爐爆炸 容器爆炸 其他爆炸 淹溺 觸電 灼燙 坍塌 其他傷害：序號分類 安 全 措 施確認(rèn)人1作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人確認(rèn)作業(yè)人員作業(yè)

2、前已進(jìn)行了安全教育2作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場所，需要?jiǎng)踊饡r(shí)已辦理了動火證3地下電力電纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)4地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)6已按作業(yè)方案圖劃線和立樁7動土地點(diǎn)有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)；作業(yè)時(shí)輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具8作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置9已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.梯子；B.修坡道11道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心12備有可燃?xì)怏w檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀13現(xiàn)場夜間有充足照明：

3、 A.36V、24V、12V防水型燈；B. 36V、24V、12V防爆型燈14作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具15動土范圍內(nèi)無障礙物，并已在總圖上做標(biāo)記16其他其他安全措施： 編制人：實(shí)施安全教育人作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人申請單位負(fù)責(zé)人意見 同意 簽字：所在部門負(fù)責(zé)人 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見同意 簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人 年 月 日 時(shí) 分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會簽意見：同意 簽字：各部門負(fù)責(zé)人 年 月 日 時(shí) 分審批部門意見同意 簽字：事業(yè)部領(lǐng)導(dǎo)成員或部長 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)證關(guān)閉屬地單位負(fù)責(zé)人意見：同意簽字：屬地單位負(fù)責(zé)人年 月 日 時(shí) 分作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見：同意簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人年 月 日 時(shí) 分一式三聯(lián)，第一聯(lián)為存根