糖尿病神經(jīng)病變及篩查

1、糖尿病神經(jīng)病變及篩查 目錄目錄糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病最主要的慢性并發(fā)癥之一 糖尿病患者致殘的主要原因中國2型糖尿病防治指南（科普版）2009.中國糖尿病防治指南2010糖尿病神經(jīng)病變真的很普遍！糖尿病神經(jīng)病變真的很普遍！ 糖尿病病友中合并周圍神經(jīng)病變者達(dá)60%90% 其中30%40%的人無癥狀無癥狀 糖尿病病程越長越長，患病率越高越高中國2型糖尿病防治指南（科普版）2009.中國2型糖尿病防治指南. 2010哪些情況下容易發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變？哪些情況下容易發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變？HbA1c：糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白BMI ：體重指數(shù)：體重指數(shù)Tesfaye et al. N Eng

2、l J Med 2005; 352: 341-50糖尿病神經(jīng)病變目錄目錄糖尿病神經(jīng)病變有哪些種類？糖尿病神經(jīng)病變有哪些種類？陳灝珠主編, 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p 1030中樞神經(jīng)病變中樞神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變最常見最常見自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變多神經(jīng)病變多神經(jīng)病變單神經(jīng)病變單神經(jīng)病變癥狀（癥狀（1）遠(yuǎn)端型對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變）遠(yuǎn)端型對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變 最為常見，多表現(xiàn)為對稱的、四肢遠(yuǎn)端的感覺異常、麻木、觸覺減退等陳灝珠主編, 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p1031癥狀（癥狀（2）糖尿病性多發(fā)神經(jīng)根?。┨悄虿⌒远喟l(fā)神經(jīng)根病 起病急，表現(xiàn)為劇烈疼痛、運(yùn)動功能減退

3、，甚至肌肉萎縮陳灝珠主編, 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p1031周圍神經(jīng)病變的常用檢查周圍神經(jīng)病變的常用檢查 腱反射及震動覺的檢查 單絲觸覺試驗(yàn) 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 其他（體感誘發(fā)電位等）陳灝珠主編, 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p1032.陳灝珠主編, 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p1032學(xué)會學(xué)會指南指南壓力覺壓力覺振動覺振動覺針刺痛覺針刺痛覺溫度覺溫度覺腱反射腱反射2005ADA 2005ADA 的的DPNDPN聲明聲明1 1 （10g10g單絲）單絲） （音叉）（音叉） （踝反射）（踝反射）DPNDPN診療規(guī)范診療規(guī)范2 2 （音叉）（音叉） （踝反射）（踝反射）2

4、0082008加拿大糖尿加拿大糖尿病指南病指南3 3 （10g10g單絲）單絲） （音叉）（音叉） 2010 ADA2010 ADA糖尿糖尿病指南病指南4 4 （10g10g單絲）單絲） （音叉）（音叉） （踝反射）（踝反射）.13篩查工具箱篩查工具箱踝反射針刺痛覺溫度覺振動覺壓力覺.14五項簡單篩查方法五項簡單篩查方法踝反射踝反射振動覺振動覺 壓力覺壓力覺 針刺痛覺針刺痛覺 溫度覺溫度覺需要注意的共性問題：雙側(cè)都要檢查（除踝反射要雙側(cè)同時減弱或消失才可判斷為陽性外，其余四項感覺只要單側(cè)異?；蛉笔Ь涂膳袛酁殛栃裕粰z查環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜（25左右）； 注意避開胼胝、潰瘍、疤痕和壞死組織等

5、部位；檢查前先檢查患者的正常感覺/反射部位作為參照；1. 不要讓患者看到或聽到篩查儀器，以免對患者判斷造成主觀干擾。 .ADA 2010ADA 2010年糖尿病診治指南建議年糖尿病診治指南建議所有糖尿病患者在診斷后均需篩查所有糖尿病患者在診斷后均需篩查DPNDPN，以后至少每年，以后至少每年采用簡單的臨床檢查方法篩查一次。采用簡單的臨床檢查方法篩查一次。很少需要電生理檢查，除非臨床表現(xiàn)不典型。很少需要電生理檢查，除非臨床表現(xiàn)不典型。診斷診斷2 2型糖尿病時或診斷型糖尿病時或診斷1 1型糖尿病后型糖尿病后5 5年要篩查心血管自年要篩查心血管自主神經(jīng)病的癥狀和體征。很少需要特殊的檢查，而且輔助主神

6、經(jīng)病的癥狀和體征。很少需要特殊的檢查，而且輔助檢查并不影響處理或預(yù)后。檢查并不影響處理或預(yù)后。對對DPNDPN和自主神經(jīng)病建議使用對癥治療，以改善生活質(zhì)和自主神經(jīng)病建議使用對癥治療，以改善生活質(zhì)量。量。.針刺痛覺針刺痛覺目的：評估末梢感覺神經(jīng)的功能情況，判斷足部的保護(hù)目的：評估末梢感覺神經(jīng)的功能情況，判斷足部的保護(hù)性感覺情況性感覺情況 檢查工具：大頭針檢查工具：大頭針以大頭針輕刺皮膚，囑患者感到疼痛時做出反應(yīng)，以大頭針輕刺皮膚，囑患者感到疼痛時做出反應(yīng)，須確定感覺到的是疼痛還是觸覺。須確定感覺到的是疼痛還是觸覺。如發(fā)現(xiàn)痛覺減退或過敏的區(qū)域，需從各個方向用針如發(fā)現(xiàn)痛覺減退或過敏的區(qū)域，需從各個方

7、向用針尖在患區(qū)皮膚向外檢查，以得到確切的記過。尖在患區(qū)皮膚向外檢查，以得到確切的記過。.振動覺振動覺目的：檢測足部對振動覺的敏感性目的：檢測足部對振動覺的敏感性 將振動的將振動的128Hz128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測試處各測試3 3次次在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動3 3次中次中2 2次以上回答錯誤判為振動覺缺失次以上回答錯誤判為振動覺缺失3 3次中次中2 2次以上回答正確則判為振動覺存在次以上回答正確則判為振動覺存在.壓力覺壓力覺 目的：了解患者是否仍存在保護(hù)性的感覺目的：了解患者是

8、否仍存在保護(hù)性的感覺檢查工具：檢查工具：Semmes-WeinsteinSemmes-Weinstein單絲單絲(10 g(10 g單絲單絲) ) 以雙足拇趾及第以雙足拇趾及第、第、第跖骨頭的掌面為檢查部位跖骨頭的掌面為檢查部位 ( (避開胼胝及潰瘍的部位避開胼胝及潰瘍的部位) )將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-21-2秒秒在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激于每個部位各測試于每個部位各測試3 3次次3 3次中次中2 2次以上回答錯誤則判為壓力覺缺失次以上回答錯誤則判為壓力覺缺失3 3次中次中2 2次以上回答正確則

9、判為壓力覺存在次以上回答正確則判為壓力覺存在.19踝反射踝反射 只有單側(cè)反射減弱或缺失，可能是骶髓發(fā)生病變，注意排除輕觸碰即有屈曲者，為亢進(jìn)反射，注意和正常相區(qū)分重扣不能向跖側(cè)屈曲者，為踝反射缺失；屈曲不明顯者，為減弱，注意區(qū)分要點(diǎn)：.20溫度覺溫度覺 接觸足背皮膚任一部位，停留12秒，1次即可接觸時先用非金屬端（聚酯端），再用金屬端要點(diǎn)：癥狀（癥狀（1）累及心血管）累及心血管 糖尿病自主神經(jīng)病變發(fā)病率約為20% 隨著年齡和病程的增長，其發(fā)病率可高達(dá)65% 嚴(yán)重者可發(fā)生猝死猝死Spallone V, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011;22.doi:10.1

10、002/dmrr.1239.直立性低血壓心血管自主神經(jīng)病變猝死無痛性心梗導(dǎo)致的猝死心率變異性異常癥狀（癥狀（2）累及胃腸道）累及胃腸道 約50%糖尿病患者并發(fā)胃輕癱，15%-20%并發(fā)腸功能紊亂或腸麻痹 常見食欲不振、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀 X線可見小腸功能紊亂累及胃腸道如：糖尿病胃輕癱 腸激惹綜合征中國2型糖尿病防治指南（科普版）2009陳灝珠主編, 實(shí)用內(nèi)科學(xué). P1031胡紹文主編, 實(shí)用糖尿病學(xué). p391癥狀（癥狀（3）累及泌尿生殖系統(tǒng)）累及泌尿生殖系統(tǒng) 排尿障礙，出現(xiàn)尿潴留、尿失禁、尿路感染等 性功能障礙，女性月經(jīng)紊亂等累及泌尿系統(tǒng)如：尿潴留累及生殖系統(tǒng)如：勃起功能障礙胡紹文主編,

11、 實(shí)用糖尿病學(xué). p391癥狀（癥狀（4）累及體溫調(diào)節(jié)和泌汗系統(tǒng)）累及體溫調(diào)節(jié)和泌汗系統(tǒng) 肢體過冷，尤以下肢及足部明顯 可有少汗，甚至無汗累及體溫調(diào)節(jié)和泌汗系統(tǒng)如：無汗癥胡紹文主編, 實(shí)用糖尿病學(xué). p391單神經(jīng)病變的癥狀單神經(jīng)病變的癥狀 較常累及的顱神經(jīng)顱神經(jīng)依次為動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)和面神經(jīng) 軀體神經(jīng)軀體神經(jīng)中容易受累的神經(jīng)包括：尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等陳灝珠主編, 實(shí)用內(nèi)科學(xué). P1030尺神經(jīng)橈神經(jīng)正中神經(jīng)滑車神經(jīng)動眼神經(jīng)面神經(jīng)外展神經(jīng)中樞神經(jīng)病變中樞神經(jīng)病變中樞神經(jīng)病變的癥狀中樞神經(jīng)病變的癥狀 腦血管病腦血管病 癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作（俗稱羊癲瘋） 精神障礙精神障礙焦慮、抑郁、

12、神經(jīng)衰弱等 脊髓病變脊髓病變感覺障礙、走路不能成一直線等糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 明確存在糖尿病。 存在周圍神經(jīng)病變的臨床和/或電生理的證據(jù)。 排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因。以下以下5 5項檢查中如果有項檢查中如果有2 2項或項或2 2項以上異常項以上異常則診斷為則診斷為DPNDPN：溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；振動覺異常； 踝反射消失； 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項或2項以上減慢n頸腰椎病變n腦梗n格林巴利綜合征等DPN的診斷分型糖尿病周圍神經(jīng)病有多種分類方法。按照周圍神經(jīng)受累的分布，可以分為多發(fā)性對稱性周圍神經(jīng)病和局灶性非對稱性周圍神經(jīng)病。是DPN最常見的類型最常見的類

13、型。隱襲起病，緩慢發(fā)展，臨床表現(xiàn)對稱，多以肢體遠(yuǎn)端肢體遠(yuǎn)端感覺異常感覺異常為首發(fā)癥狀，可呈現(xiàn)手套-襪套樣感覺障礙，早期即可有腱反射減低，尤以雙下肢為著，發(fā)病早期無力和萎縮通常不明顯。自主神經(jīng)和感覺神經(jīng)病變往往伴隨發(fā)生、進(jìn)展。糖尿病自主神經(jīng)病糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病DPN的診斷分型糖尿病周圍神經(jīng)病有多種分類方法。按照周圍神經(jīng)受累的分布，可以分為多發(fā)性對稱性周圍神經(jīng)病和局灶性非對稱性周圍神經(jīng)病。以自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，一般隱襲起病，緩慢發(fā)展，表現(xiàn)有出汗異常、胃腸道癥狀、性功能減退、排尿困難、直立性低血壓以及靜息時心動過速等。由于小纖維受累，發(fā)生心絞痛或心肌梗死時可無心前區(qū)疼痛的表

14、現(xiàn)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常時猝死的風(fēng)險增加。遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病DPN的診斷分型糖尿病周圍神經(jīng)病有多種分類方法。按照周圍神經(jīng)受累的分布，可以分為多發(fā)性對稱性周圍神經(jīng)病和局灶性非對稱性周圍神經(jīng)病。以正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)受累多見，常隱襲發(fā)病，也有急性起病者，主要表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的感覺和運(yùn)動功能障礙支配區(qū)域的感覺和運(yùn)動功能障礙。在神經(jīng)走行易受嵌壓部位（如腕管、肘管、腓骨小頭處）更容易受累。顱神經(jīng)亦可受累，如動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等，通常急性起病。遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病糖尿病自主神經(jīng)病目錄目錄如何防治糖尿病周圍神經(jīng)病變？如何防治糖尿病周圍神經(jīng)病變

15、？中國2型糖尿病防治指南（科普版）2009通常每年一次每年一次對于糖尿病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔每隔3-6個月個月進(jìn)行復(fù)查防治防治方法方法嚴(yán)格控制高血糖防治周圍神經(jīng)病變嚴(yán)格控制高血糖防治周圍神經(jīng)病變控制血糖是防治糖尿病周圍神經(jīng)病變的基礎(chǔ)基礎(chǔ)胡紹文主編, 實(shí)用糖尿病學(xué). p3945年年強(qiáng)化胰島素治療，降低神經(jīng)病變發(fā)生的危險性達(dá)69%戒煙戒煙 限酒限酒285ml啤酒啤酒375ml生啤生啤每日飲酒量不超過每日飲酒量不超過1 12 2份標(biāo)準(zhǔn)量份標(biāo)準(zhǔn)量中國2型糖尿病防治指南（2007年版）定期檢查很重要定期檢查很重要中國2型糖尿病防治指南（科普版）P275檢驗(yàn)項目檢驗(yàn)項目初訪初訪隨訪隨訪每季度隨訪每季度隨訪年隨訪年隨訪眼、視力及眼底腳：足背動脈搏動.神經(jīng)病變體重BMI血壓空腹/餐后血糖糖化血紅蛋白膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇甘油三酯尿白蛋白*肌酐/BUN肝功能心電圖尿常規(guī)*若