月份住院病歷用藥分析報(bào)告

1、2007年2月份住院病歷用藥分析報(bào)告此次共抽查住院病歷53份。進(jìn)行用藥綜合分析，形成用藥分析報(bào)告如下：內(nèi)二科：李金志，男，68歲，病歷號(hào)：20616119。主要診斷：冠心病，其他診斷：心絞痛，陳舊性心梗，慢支急性發(fā)作期，阻塞性肺氣腫，膽囊炎，黃疸。藥物過敏歷：頭孢噻肟鈉。11月16日入院。入院后查肝腎功能異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，總膽紅素、直接膽紅素，間接膽紅素均高；尿素7.77nmol/L），X線報(bào)告肺部感染；B超示膽囊炎；心電圖示陳舊性前間壁心梗、左心房擴(kuò)大；血像正常。用藥如下：單硝酸異山梨酯針 25mg+冠心寧注射液20ml；西地蘭針0.4mg iv qd；甘利欣針+茵枝黃針；肝太樂片+消心

2、痛片+腸溶阿斯匹林片+雷尼替丁膠囊；培氟沙星針0.4g ivgtt qd。11月18日培氟沙星針換為頭孢他啶（頭孢他啶皮試后用2.0g ivgtt q12h），換藥基于肝腎功能報(bào)告異常。頭孢他啶用藥8天，感染體征消失后兩天停藥。出院時(shí)查血像、肝腎功能均正常。用藥分析：該病人用藥均有臨床適應(yīng)癥，但頭孢他啶禁忌癥為：對(duì)頭孢他啶或?qū)︻^孢菌素類有過敏反應(yīng)史者禁用，該病人頭孢噻肟過敏歷為陽性。雖然該病人在使用頭孢他啶前以原藥做了皮試，且陰性后使用，但仍為違反藥物禁忌癥，為不合理選藥，已與科室溝通。其他整個(gè)住院期間用藥合理。李壽山，男，78歲，病歷號(hào)：20616341。主要診斷：左肺癌并感染，胸腔積液。1

3、1月20日入院。入院用藥除對(duì)癥外抗感染用藥為：頭孢他啶2.0g ivgtt q8h聯(lián)合丁胺卡那針0.4g ivgtt qd 共用藥10天至出院前停?？咕幬飸?yīng)用分析：頭孢他啶成人用法為：812小時(shí)1次，每次0.51g，最大量每日6g。病人為高齡，頭孢他啶用量偏大。丁胺卡那注射液用藥療程偏長。該病人用藥不規(guī)范。腫瘤胸外科：張金生，男，76歲，病歷號(hào)：20608380。主要診斷：食管癌術(shù)后放療。2006年6月10日入院。入院期間其他用藥略。6月14日至6月19日使用：頭孢呋辛鈉2.0g ivgtt bid。6月14日病人血像高于正常值，用藥目的：為放療后預(yù)防放療部位感染用藥，選藥合適，有臨床適應(yīng)癥

4、，為合理用藥。該病歷依據(jù)：河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物指導(dǎo)原則（試行）分析。井金鳳，女，45歲，病歷號(hào)：20608389。主要診斷：左肺癌晚期骨轉(zhuǎn)移。該病人主要用藥為化療及對(duì)癥支持療法，該病人住院期未使用抗菌藥物。泌外科：孟繼高，男，36歲，病歷號(hào)：20616092。主要診斷：左輸尿管結(jié)石、左側(cè)獨(dú)腎、脊椎外傷恢復(fù)期。該病人11月15日入院，11月26日出院。11月18日行左側(cè)輸尿管切開取石術(shù)，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)。主要應(yīng)用抗菌藥物：頭孢呋辛鈉1.5g ivgtt bid（11月16日至11月26日出院）。該病人為輸尿管手術(shù)，該部位主要致病菌為革蘭陰性桿菌，可選用頭孢唑啉或頭孢呋辛預(yù)防術(shù)后感染用藥，

5、或者選用氟喹諾酮類廣譜抗菌藥物。該病歷選藥合理，但用藥療程過長。為不合理用藥病歷?？劭剖夷繕?biāo)分1分。董建邦，男，73歲，病歷號(hào)：20616126。主要診斷：前列腺增生癥（病理示良性）。11月16日入院11月28日出院。11月20日行前列腺氣化電切術(shù)，手術(shù)歷時(shí)2.5小時(shí)。該病人住院期血像及體溫均正常。11月17日至11月20日使用氟羅沙星針0.4g ivgtt qd，術(shù)后用法改為氟羅沙星0.2g ivgtt bid，至出院。用藥分析：圍手術(shù)期預(yù)防感染用藥不當(dāng)：1、用藥時(shí)間過長（術(shù)前過早，術(shù)后過長）。2、用量偏大（成人一次0.20.4g，一日1次），該病人為高齡?？劭剖夷繕?biāo)分1分。李秀中，男，61

6、歲，病歷號(hào)：20616319。主要診斷：前列腺增生癥并尿潴留。11月20日入院11月30日出院。11月22日行經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)，手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)。11月22日至11月30日使用氟羅沙星針0.2g ivgtt bid，至出院。用藥分析：圍手術(shù)期預(yù)防感染用藥不當(dāng)：術(shù)后用藥時(shí)間過長。腦外科：蘇桂寶，男，36歲，病歷號(hào)：20616343。主要診斷：腦挫裂傷，頭皮下血腫。11月20日入院，11月27日出院。主要用藥為對(duì)癥治療：尼莫地平針、納洛酮針。預(yù)防外傷感染用藥：頭孢他啶針3.0g ivgtt bid（11月21日-25日）。該病人外傷預(yù)防感染用藥選藥不當(dāng)：應(yīng)主要選用針對(duì)頭部外傷常見感染菌即金黃色

7、葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌選用頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛等藥物，該病人選用廣譜殺菌藥物頭孢他啶，且預(yù)防用藥時(shí)間過長?？劭剖夷繕?biāo)分1分。劉建峰，男，29歲，病歷號(hào)：20616447。主要診斷：腦震蕩、頭皮額面部挫裂傷。11月22日入院11月27日出院。主要用藥為對(duì)癥治療：長春西汀針、胞二磷膽磷針。同時(shí)預(yù)防感染用藥：頭孢呋辛針2.0g iv bid（11月22日-27日）。預(yù)防用藥選藥合理，但時(shí)間較長。王明饒，男，68歲，病歷號(hào)：20616459。主要診斷：腦瘤。11月23日入院29日轉(zhuǎn)出院。未手術(shù)。11月23日X線示支氣管炎，25日查血像：白細(xì)胞11.11X109，中性粒細(xì)胞81.3%。主要

8、用藥：丁咯地爾針。哌拉西林針8.0g ivgtt(11月24日至25日)，11月25日至28日用法改為：哌拉西林針4.0g ivgtt bid。分析：哌拉西林鈉用法不當(dāng)，應(yīng)將一日用量分次靜滴。內(nèi)四科：袁重陽，男，34歲，病歷號(hào)：20616433。主要診斷：腦出血。11月22日至24日在院。主要用藥為：甘露醇針等。未使用抗菌藥物。王喜先，女，81歲，病歷號(hào)：20616450。主要診斷：短暫性腦缺血發(fā)作，其他診斷：腦梗塞、慢性支氣管炎、心律失常、頻發(fā)室性早搏、糖尿病II型。11月23日入院29日出院。主要用藥：血塞通針，維腦路通針，丹參針，低分子肝素鈣針，尼莫地平片等。未使用抗菌藥物。田秀華，女，

9、44歲，病歷號(hào)：20616641。主要診斷：癇性發(fā)作。11月28日至30日出院。主要用藥為血塞通針。未使用抗菌藥物，未見不合理用藥。生殖婦科：黃書杰，女，53歲，病歷號(hào)：20615967。主要診斷：子宮肌瘤，其他診斷：慢性宮頸炎、高血壓病。11月13日入院至24日出院。11月18日行子宮全切術(shù)。手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)。術(shù)后預(yù)防感染用藥：頭孢唑啉鈉5.0g ivgtt qd聯(lián)合甲硝唑注射液0.4g ivgtt qd（術(shù)前一天至術(shù)后五天）。該病人用藥選藥合理，但術(shù)后用藥時(shí)間過長，頭孢唑啉用法不合理（未分次使用）。李玉琴，女，50歲，病歷號(hào)：20615693。主要診斷及用藥同上。亦表現(xiàn)為頭孢唑啉鈉用法不合理

10、。神經(jīng)內(nèi)科：李平，女，40歲，病歷號(hào)：20616208。主要診斷：右耳突發(fā)性神經(jīng)性耳聾。11月18日入院至19日出院。主要用藥：倍他司汀針、川芎嗪針、丁咯地爾針、奧扎格雷鈉針、都可喜片。未使用抗菌藥物。該病歷未見不合理用藥。陳獻(xiàn)科，男，54歲，病歷號(hào)：20616233。主要診斷：短暫性腦缺血發(fā)作，伴高血壓病。11月18日入院30日出院。主要用藥：倍他司汀針、維腦路通針、川芎嗪針、奧扎格雷鈉針、丁咯地爾針等。未使用抗菌藥物，無不合理用藥。張仁春，男，33歲，病歷號(hào)：20616385。主要診斷：病毒性腦炎。11月21日入院26日出院。主要用藥：七葉皂苷針、病毒唑針、復(fù)方麝香針、地塞米松針。同時(shí)應(yīng)用

11、頭孢噻肟鈉 2.0g iv q8h。用藥合理。外三科：劉明茜，女，7月，病歷號(hào)：20616240。主要診斷：左手多指畸形。11月18日入院至24日出院。11月20日行螯生指切除術(shù)。術(shù)后預(yù)防感染用藥頭孢噻吩鈉0.75g ivgtt qd，用藥三天。該病人預(yù)防感染選藥合理（主要針對(duì)革蘭陽性菌選用頭孢一代），但用法不合理（未分次給藥）、用藥時(shí)間過長。對(duì)于此I類清潔手術(shù)可以不預(yù)防感染用藥，若因相伴情況或因病人年糼（低于三歲）需預(yù)防感染用藥，術(shù)后24小時(shí)應(yīng)停藥。李小東，男，34歲，病歷號(hào)：20616535。主要診斷：右手食指創(chuàng)口感染。11月25日入院30日出院。治療感染用藥：克林霉素針2.4g ivgt

12、t qd。治愈出院?？肆置顾赜梅ú划?dāng)，應(yīng)將一日量分2-4次給予。為不合理用藥。王果，男，20歲，病歷號(hào)：20616628。主要診斷：右肩部多處銳器傷、頭皮挫裂傷。11月28日入院至12月2日出院。入院后多處傷口清創(chuàng)縫合。預(yù)防感染用藥：頭孢噻吩針4.0g ivgtt qd至出院。預(yù)防感染選藥合理，但用法不合理。時(shí)間過長。外一科：田飛，女，26歲，病歷號(hào)：20616550。主要診斷：全身多處皮膚燙傷。11月26日入院28日出院?？咕幬飸?yīng)用：氟羅沙星針0.4g ivgtt qd聯(lián)合青霉素鈉640萬u ivgtt qd。對(duì)于皮膚燙傷燒傷選用針對(duì)革蘭陽性球菌（如常見金葡球菌）及革蘭陰性菌（如銅綠假單胞

13、菌）感染用藥，選藥合理。但青霉素鈉用法不當(dāng)，應(yīng)將一日總量分2-4次給予。賈保吉，男，58歲，病歷號(hào)：20616604。主要診斷：腹股溝斜疝（單側(cè)）。11月27日入院28日出院。入院當(dāng)天行：無張力疝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中使用一劑量頭孢曲松4.0g iv。術(shù)后未用藥。用藥合理。范吉成，男，57歲，病歷號(hào)：20616809。主要診斷：急性化膿性闌尾炎并腹膜炎，其他診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。12月2日入院9日出院。主要用藥：頭孢曲松針2.0g ivgtt bid聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑針0.4g ivgtt qd。用藥合理。兒二科：龐英杰，女，10歲，病歷號(hào)：20616391。主要診斷：支氣管炎。11月21日入院27日

14、出院。主要用藥：新青霉素II針1.5g ivgtt b12d聯(lián)合應(yīng)用頭孢他啶1.5g ivgtt b12d。用藥分析：頭孢他啶針為廣譜頭孢三代，抗菌譜基本涵蓋了新青霉素II抗菌譜。此病人新青霉素II可以不使用。為重復(fù)用藥。陳哲，男，5歲，病歷號(hào)：20616415。主要診斷：扁桃腺炎。11月22日入院25日出院。主要用藥：頭孢曲松針1.0g ivgtt qd聯(lián)合應(yīng)用新青霉素II針1.0g ivgtt q12h。用藥分析同上，為重復(fù)用藥。楊燦，男，7歲，病歷號(hào)：20616595。主要診斷：上呼吸道感染。11月27日入院30日出院。主要用藥：美洛西林鈉針0.75g ivgtt qd。該類藥物（-內(nèi)酰

15、胺類殺菌藥）為時(shí)間依賴性殺菌藥，應(yīng)將一日總量分2-4次給予。兒一科：劉志濤，男，15天，病歷號(hào)：20616498。主要診斷：新生兒高膽紅素血癥。11月24日入院30日出院。對(duì)癥治療用藥，未使用抗菌藥物。王心可，女，2歲，病歷號(hào)：20616554。主要診斷：支氣管炎。11月26日入院12月1日出院。主要用藥：美洛西林針1.3g ivgtt qd。用法不合理。王靜寶，男，1天，病歷號(hào)：20616572。主要診斷：新生兒重度窒息。其他診斷：羊水吸入性肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合癥等。11月27日入院28日出院。主要用藥：頭孢他啶針75mg ivgtt q12h。選藥及用法無不合理。肛腸科：唐和平，男，4

16、3歲，病歷號(hào)：20616091。主要診斷：內(nèi)痔。11月15日入院21日出院。11月16日行內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)。術(shù)后預(yù)防感染用藥：培氟沙星針0.4g ivgtt qd聯(lián)合甲硝唑針0.4g ivgtt qd。對(duì)于結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防感染用藥，主要針對(duì)常見革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)選擇頭孢三代聯(lián)合甲硝唑。該病人選用廣譜抗菌藥物培氟沙星亦為合理。但用藥時(shí)間較長。張玉喜，男，36歲，病歷號(hào)：20616524。主要診斷：混合痔術(shù)后。11月25日入院30日出院。主要用藥同上病歷。婦科：魏玉先，女，24歲，病歷號(hào)：20616747。主要診斷：孕3月，藥物性流產(chǎn)。12月1日入院4日出院。術(shù)后預(yù)防感染應(yīng)用頭孢氨芐膠

17、囊。未應(yīng)用抗菌藥物注射劑。無用藥不合理。李建鄉(xiāng)，女，37歲，病歷號(hào)：20616748。主要診斷：孕40周，剖宮產(chǎn)一活嬰。12月1日入院8日出院。術(shù)后預(yù)防感染應(yīng)用：青霉素G鈉800萬u ivgtt qd聯(lián)合甲硝唑針0.4g ivgg qd。用藥三天。青霉素鈉用法不當(dāng)，甲硝唑可分泌至乳汁影響嬰兒哺乳口感。心臟科：王淑萍，女，48歲，病歷號(hào)：20616220。主要診斷：冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛。11月18日入院12月2日出院。主要用藥：冠心寧針、刺五加注射液、洛汀新片等。未使用抗菌藥物，無用藥不合理。周建秋，男，56歲，病歷號(hào)：20616645。主要診斷：冠心病、心房顫動(dòng)、心功能IV級(jí)、高血壓III

18、期。11月28日入院12月4日出院。主要用藥：硝酸甘油針、奧扎格雷鈉針等。未使用抗菌藥物。頸肩腰腿痛科：任文生，男，38歲，病歷號(hào)：20616457。主要診斷：頭外傷、左側(cè)肩部軟組織挫傷。11月23日入院25日出院。主要用藥：七葉皂苷針及頭孢呋辛鈉4.0g ivgtt qd。預(yù)防外傷感染選用頭孢呋辛合理，但用法不合理，應(yīng)分次給藥。杜英閣，男，33歲，病歷號(hào)：20616556。主要診斷：腰椎間盤突出癥術(shù)后。11月26日入院12月6日出院。11月28日椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)（無菌手術(shù)），手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)。主要用藥：七葉皂苷針及氟羅沙星針0.4g ivgtt qd（術(shù)后用藥至12月5日）。該手術(shù)考慮為

19、近脊髓，雖為無菌手術(shù)可以預(yù)防感染用藥。但用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)（應(yīng)在手術(shù)前0.5-2小時(shí)用藥一劑，該病人術(shù)前未用藥），術(shù)后用藥時(shí)間過長（該病人術(shù)后用了7天，清潔手術(shù)預(yù)防感染術(shù)后最多用24小時(shí)）。耳鼻喉科：蘭毅，男，29歲，病歷號(hào)：20616494。主要診斷：慢性扁桃腺炎。11月24日入院12月1日出院。11月27日行雙側(cè)扁桃腺摘除術(shù)。該病人單用：培氟沙星針0.4g ivgtt qd。至出院。用藥基本合理。如果選用針對(duì)該部位手術(shù)常見菌金黃色葡萄球菌、鏈球菌、甲咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)等有效的頭孢唑啉聯(lián)合甲硝唑，可能更經(jīng)濟(jì)。王自杰，女，29歲，病歷號(hào)：20616601。主要診斷：右腮腺面神經(jīng)鞘瘤。11月2

20、7日入院12月7日出院。11月30日行：腮腺腫瘤切除加腮腺線葉切除面神經(jīng)解剖術(shù)，I類清潔手術(shù)，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)。圍手術(shù)期預(yù)防感染用藥：青霉素G鈉 800萬u ivgtt qd（11月28日至12月6日用藥）。該病人整個(gè)住院期間體溫及血像均正常。該類清潔手術(shù)，手術(shù)歷時(shí)不長（不長于3小時(shí)），可以不使用抗菌藥物預(yù)防感染用藥。該病人選用青霉素鈉主要針對(duì)皮膚切口感染常見革蘭陽性球菌用藥，選藥合理，但用藥時(shí)機(jī)、用法與持續(xù)用藥時(shí)間均不合理，為不合理用藥?？劭剖夷繕?biāo)分1分。外四科：王英惠，女，35歲，病歷號(hào)：20616518。主要診斷：急性化膿性闌尾炎。11月24日入院12月3日出院。11月24日行闌尾切除術(shù)，

21、III類污染手術(shù)。該病人在抗感染治療上選用環(huán)丙沙星注射液聯(lián)合甲硝唑針，用藥合理。樊守線，女，33歲，病歷號(hào)：20616542。主要診斷：頸部纖維脂肪血管瘤。11月25日入院29日出院。11月25日局麻下行頸部腫物切除術(shù)，I類清潔手術(shù)，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)。術(shù)后預(yù)防感染選用頭孢唑唑鈉2.0g ivgtt bid（用藥三天）。該病人用藥基本合理：選藥合適，用藥時(shí)間不當(dāng)，術(shù)后用藥較長。腫瘤內(nèi)科：豐長合，男，69歲，病歷號(hào)：20616363。主要診斷：潰瘍性胃竇腺癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)性高血壓，陳舊性肺結(jié)核。11月21日入院27日出院。該病人化療，未使用抗菌藥物。李榮連，女，60歲，病歷號(hào)：20616372

22、。主要診斷：右肺癌。11月21日入院29日出院?；?，未使用抗菌藥物。冉清林，男，13歲，病歷號(hào)：20616466。主要診斷：急性粒細(xì)胞白血病M2型，上呼吸道感染。青霉素及頭孢唑啉過敏。11月23日入院27日出院。主要用藥對(duì)癥治療，抗菌藥物選用阿奇霉素針0.5 ivgtt qd，用藥2天出院。未見不合理用藥。心內(nèi)科：陳照明，男，60歲，病歷號(hào)：20616229。主要診斷：冠心病、不穩(wěn)定心絞痛、心功能III級(jí)，腦梗塞，膽結(jié)石。11月18日入院12月3日出院。主要用藥為對(duì)癥治療，未使用抗菌藥物。王澤梅，女，50歲，病歷號(hào)：20616248。主要診斷：心律失常，肺部感染。11月18日入院24日出院。

23、主要用藥為心血管用藥及肺部感染治療用藥：頭孢呋辛針3.0g ivgtt bid聯(lián)合左氧氟沙星針 0.3g ivgtt qd（聯(lián)合用藥三天），后改左氧氟沙星針為丁胺卡那針 0.4g ivgtt qd（又聯(lián)用三天）。聯(lián)合用藥合理，但病歷未提示左氧氟沙星針無效改用丁胺卡那針。楊家義，男，60歲，病歷號(hào)：20616502。主要診斷：冠心病、不穩(wěn)定心絞痛、心功能IV級(jí)，原發(fā)性高血壓3期。11月24日入院26日出院。主要心血管用藥，未使用抗菌藥物。眼科：李清勤，女，79歲，病歷號(hào)：20611569。主要診斷：雙眼白內(nèi)障。8月9日入院15日出院。8月11日行右眼白內(nèi)障超乳加人工晶體植入術(shù)，8月14日行左眼白內(nèi)障超乳加人工晶體植入術(shù)。眼科局部用藥略，全身預(yù)防感染用藥為青霉素鈉 800萬u ivgtt qd。此類手術(shù)為眼部手術(shù)，且為清潔手術(shù)，青霉素透過眼屏障進(jìn)入眼房劑量較少（不易透入眼），作用不明顯。辛平，男，26歲，病歷