土地整理工程資料全套表格模板

1、 附錄一施工監(jiān)理用表A類表目錄A001 工程開工報審表A002 施工組織設(shè)計（方案）報審表A003 施工進(jìn)度計劃（調(diào)整計劃）報審表A004 施工測量放線報審表A005 建筑材料報審表A006 主要工程設(shè)備選型報審表A007 工程構(gòu)配件報審表A008 復(fù)工申請表A009 工程變更費(fèi)用申請表A010 費(fèi)用索賠申請表A011 延長工期申請表A012 監(jiān)理通知回復(fù)單A013 工程竣工報驗(yàn)單A014 工程質(zhì)量問題（事故）報告單A015 工程質(zhì)量問題（事故）處理方案報審表A016 （ ）月付款報審表A017 工程變更單A018分部工程開工申請單A019隱蔽工程檢驗(yàn)記錄SG-A001工程開工報審表工程名稱：

2、編號：致：蒲江縣長秋鄉(xiāng)高村、古佛村土地整理項(xiàng)目二標(biāo)段項(xiàng)目監(jiān)理部我方承擔(dān)的蒲江縣長秋鄉(xiāng)高村、古佛村土地整理項(xiàng)目二標(biāo)段工程，已完成了以下各項(xiàng)工作。一、施工組織設(shè)計（方案）已審批二、勞動力按計劃已就緒三、機(jī)械設(shè)備已就緒四、管理人員全部到位五、開工前各種手續(xù)辦妥（見附件）六、質(zhì)量管理，技術(shù)管理制度已制定特此申報開工，請批準(zhǔn)。承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：年月日總監(jiān)理工程師審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。SG-A002施工組織設(shè)計（方案）報審表工程名稱： 編號：致：蒲江縣長秋鄉(xiāng)高村、古佛村土地整理項(xiàng)目二標(biāo)段項(xiàng)目

3、監(jiān)理部現(xiàn)報上蒲江縣長秋鄉(xiāng)高村、古佛村土地整理項(xiàng)目二標(biāo)段施工組織設(shè)計（方案）（全套、部分），已經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，請予審查和批準(zhǔn)。附：施工組織設(shè)計（方案）承包單位項(xiàng)目部（公章）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 1、同意 2、不同意 3、按以下主要容修改補(bǔ)充專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日總監(jiān)理工程師審查意見：1、同意 2、不同意 3、按以下主要容修改補(bǔ)充后并于月日前報來。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，連同施工組織設(shè)計一并送項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查。建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A003

4、工程施工進(jìn)度計劃（調(diào)整計劃）報審表工程名稱：編號：致蒲江縣長秋鄉(xiāng)高村、古佛村土地整理項(xiàng)目二標(biāo)段項(xiàng)目監(jiān)理部茲報上蒲江縣長秋鄉(xiāng)高村、古佛村土地整理項(xiàng)目二標(biāo)段工程施工進(jìn)度計劃（調(diào)整計劃），請予審查批準(zhǔn)。編制說明：附件：計劃表承包單位（公章）：編制人（簽字）：日期：年月日項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日監(jiān)理工程師審查意見：1、同意 2、不同意 3、應(yīng)補(bǔ)充項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日總監(jiān)理工程師（簽字）日期：年月日抄報：本表由施工企業(yè)填寫，一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A004施工測量放線報審表工程名稱：編號：致蒲江縣長秋鄉(xiāng)高村、古佛村土地整理項(xiàng)目二標(biāo)段

5、項(xiàng)目監(jiān)理部根據(jù)合同要求，我們已完成土地整理工程的施工放線，工作清單如下，請予查驗(yàn)。附件：測量與放線資料項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：放線員（簽字）：工程或部位名稱放樣容備注U型槽U型槽U型槽磚砌溝渠監(jiān)理工程師審查意見：查驗(yàn)合格糾正差錯后合格糾正差錯后再報專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由施工企業(yè)填寫，一式三份，送監(jiān)理單位審查，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A005建筑材料報審表工程名稱： 編號：致：土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部我方于年月日進(jìn)場的工作材料如下，現(xiàn)將質(zhì)量證明文件與自檢結(jié)果報上。附件：1、材料出廠質(zhì)量證明書（） 2、材料自檢試驗(yàn)報告（）承包單位項(xiàng)

6、目部（公章）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日材料名稱材料來源、產(chǎn)地用途材料規(guī)格本批材料數(shù)量施工單位的試驗(yàn)試樣來源取樣地點(diǎn)、日期試驗(yàn)日期試驗(yàn)結(jié)果現(xiàn)場見證取樣人簽字專業(yè)監(jiān)理工程師意見（附審查報告）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 年月日總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A006主要工程設(shè)備選型報審表工程名稱：編號：致: 土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部根據(jù)編號為設(shè)計圖紙所要求，需購買下列設(shè)備，請予認(rèn)可。承包單位項(xiàng)目部（公章）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日設(shè)備名稱型號規(guī)格功率容量技術(shù)參數(shù)生產(chǎn)廠家出廠日期監(jiān)理工程師審核意見：

7、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A007工程構(gòu)配件報審表工程名稱：編號：致 土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部我方于年 月 日進(jìn)場的工程構(gòu)配件數(shù)量如下（見附件）。現(xiàn)將質(zhì)量證明文件與自檢結(jié)果報上，擬用于下述部位；，請予以審核。附件：1、數(shù)量清單 2、質(zhì)量證明文件 3、自檢結(jié)果承包單位項(xiàng)目部（公章）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：日期年月日審查意見：經(jīng)檢查上述工程構(gòu)配件，設(shè)計文件和規(guī)的要求，進(jìn)場，使用于擬定部位。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份

8、。SG-A008復(fù)工申請表工程名稱：編號：致 土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部鑒于工程的停工因素（見工程暫時停工通知單號）已經(jīng)消除，特請批準(zhǔn)復(fù)工附件：具備復(fù)工條件的情況說明承包單位項(xiàng)目部（公章）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日總監(jiān)理工程師審定意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 年月日本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A09工程變更費(fèi)用申請表工程名稱：編號：變更項(xiàng)目申請日期年 月 日要求批復(fù)日期年 月 日變更后的工程量項(xiàng)目名稱原設(shè)計數(shù)量變更后的數(shù)量工程量單位單價合計工程量單位單價合計變與更理情由況勞與動工力程主增要減設(shè)情備況材料

9、填表人（簽字）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日監(jiān)理工程師審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日建設(shè)單位審定意見：建設(shè)單位（公章）：負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：年月日設(shè)計單位意見：設(shè)計單位代表（簽字）：日期：年月日本表由承包企業(yè)填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份SG-A010費(fèi)用索賠申請表工程名稱：編號：致土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于的原困，我方要求索賠金額（大寫），請予以批準(zhǔn)。索賠的詳細(xì)理由與經(jīng)過：索賠金額的計算：附：證明材料承包單位項(xiàng)目部（公章）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日本表由承包單位填寫一式三份，審核后建

10、設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A011延長工期申請表工程名稱：編號：致 土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部工程，根據(jù)合同條款的規(guī)定，由于的原困，要求延長工期天，即竣工工期從原來的年月日延長到年月日（包括已延長工期在）。請予以批準(zhǔn)。延長工期計算： 1、合同工期：2、實(shí)際工期3、工期延長=實(shí)際工期合同工期附件：申報單位（公章）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A012 監(jiān)理通知回復(fù)單編號：工程名稱日期致_(監(jiān)理單位)：我方接到第( )號監(jiān)理通知后，已按要求完成了_工作，特此回復(fù)，請予以復(fù)查。詳細(xì)容：承包單位名稱：項(xiàng)目經(jīng)理(簽字)：復(fù)查意見：監(jiān)

11、理工程師(簽字)： 日期：監(jiān)理單位名稱： 總監(jiān)理工程師(簽字)： 日期：注：本表由承包單位填報，監(jiān)理單位、承包單位各存一份SG-A013工程竣工報驗(yàn)單工程名稱：編號：致 土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部我方已按合同要求完成了工程，經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗(yàn)收。附件：承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：年月日審查意見：總監(jiān)理工程師日期：年月日0本表由施工單位填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A014工程質(zhì)量問題（事故）報告單工程名稱：編號：致 土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部年月日時在工程施工中，發(fā)生的工程質(zhì)量問題（事故）。報告如下： 1、經(jīng)過情況與原因的初步分析： 2、性質(zhì)：3、造成損失與人員傷亡：損失

12、金額萬元，傷人，亡人。4、補(bǔ)救措施與初步處理意見：待進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查后，再另作詳細(xì)報告，并提出處理方案待審查。承包單位：（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理：（簽字）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日抄報：本表一式四份，由施工總承包單位填寫，監(jiān)理簽收后建設(shè)、設(shè)計、施工、監(jiān)理單位各留一份，重大質(zhì)量事報質(zhì)監(jiān)站。SG-A015工程質(zhì)量問題（事故）處理方案報審表工程名稱：編號：致 土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部于年 月日時在施工中，發(fā)生的問題（事故）。已于月日提出工程質(zhì)量問題（事故）報告單?，F(xiàn)提出處理方案，請予審查。附件：1、工程質(zhì)量事故詳細(xì)報告 2、工程質(zhì)量事故處理方案承包單位

13、（公章）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日設(shè)計單位審查意見：總監(jiān)理工程師審查意見：設(shè)計人（簽字）：日期：年月日項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：總監(jiān)理工程師（簽字）日期：年月日抄報：本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A016（）月付款報審表施工單位：編號：工程名稱致土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部茲申報年月份完成的工程量與按照合同約定應(yīng)撥付的工程進(jìn)度款，請予以核定，附件：月完成工程量統(tǒng)計報表承包單位項(xiàng)目部（章）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：日期：年月日經(jīng)審查，第 標(biāo)段 年 月份實(shí)際撥付工程進(jìn)度款為：承包單位申報數(shù) 元監(jiān)理單位核定差額數(shù) 元本次應(yīng)計工程價款 元×合同約定進(jìn)度款撥付比例實(shí)際

14、撥付工程進(jìn)度款 元（大寫人民幣 萬元） 統(tǒng)計表序號項(xiàng)目名稱單位申報數(shù)量核定表數(shù)量單價（元）合價（元）數(shù)量單價（元）合價（元）合計審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A017工程變更單工程名稱： 編號：致： 土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部由于原因；茲提出工程變更（容見附件），請予以審批。附件：承包單位項(xiàng)目部（公章）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：日期： 年 月 日 設(shè)計單位 （簽章）年 月 日監(jiān)理單位（簽章）年 月 日建設(shè)單位（簽章）年 月 日本表一式三份，建設(shè)、施工、監(jiān)理單位各留一份。SG-A018分部（分項(xiàng)）工程開工

15、申請單申請開工分部（分項(xiàng)）工程或分部（分項(xiàng)）工程編碼工程部位申請開工日期計劃工期 年 月 日至 年 月 日 施工 準(zhǔn)備 工作 檢查 記錄序號檢 查 容檢查結(jié)果1設(shè)計文件、施工技術(shù)、措施、計劃交底2主要施工齊備、機(jī)具到位3施工安全、工程管理和質(zhì)量保證措施到位4建筑材料、成品或半成品報驗(yàn)合格5勞動組織與人員組合安排完成6風(fēng)、水、電等必須的輔助生產(chǎn)設(shè)施就緒7場地平整、交通、臨時設(shè)施和準(zhǔn)備工作就緒8910附件 目錄分部（分項(xiàng)）工程施工措施計劃分部（分項(xiàng)）工程施工進(jìn)度表承建 單位 申報 記錄 本項(xiàng)工程開工條件已經(jīng)具備，施工準(zhǔn)備已經(jīng)就緒，報請檢查并批準(zhǔn)按申請日期開工。申報單位： 項(xiàng)目經(jīng)理：日期： 年 月

16、日監(jiān)理機(jī)構(gòu) 簽收記錄監(jiān)理部（處）：簽收人：日期： 年 月 日 編號：說明：一式四份報送監(jiān)理部，簽收后返回申請單位兩份。SG-A019隱蔽工程檢驗(yàn)記錄工程名稱施工單位分項(xiàng)工程名稱圖號隱蔽日期隱蔽部位、容單位數(shù)量檢查情況監(jiān)理建設(shè)單位驗(yàn)收記錄有關(guān)測試材料名稱測試結(jié)果證、單編號備注附圖具體見設(shè)計結(jié)構(gòu)圖參加檢查人員簽字施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位現(xiàn)場代表：本表一式三份：建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份B類表目錄B001 工程暫停令B002 監(jiān)理備忘錄B003 監(jiān)理工程師通知單B004 會議記錄B005 費(fèi)用索賠審批表B006 工程最終延期審批表B007 旁站監(jiān)理記錄表B008 施工監(jiān)理日志B009 工程簽證單B0

17、10 分部分項(xiàng)工程交工證書B011 分部工程開工令B012 合同(項(xiàng)目)開工令B013 工程款支付證書JL-B001工程暫停令工程名稱：編號：致：由于：原因，現(xiàn)通知你方必須于年月日時起，對本工程的部位（工序）實(shí)施暫停施工，并按下列要求做好各項(xiàng)工作：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。JL-B002監(jiān)理備忘錄工程名稱：致：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日抄報本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。JL-B003監(jiān)理工程師通知單工程名稱：編號：致：事由：容：要求：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公

18、章）：總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日（主要監(jiān)理通知由總監(jiān)理工程師簽認(rèn)）本表一式三份、建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各留一份JL-B004（）會議記錄工程名稱：主持人會議地點(diǎn)會議日期會議主要容簽到者工作單位職務(wù)本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫JL-B005費(fèi)用索賠審批表工程名稱：編號：致：根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，你方提出的費(fèi)用索賠申請（第號）索賠（大寫），經(jīng)我方審核評估： 不同意此項(xiàng)索賠。 同意此項(xiàng)索賠，金額為（大寫）。不同意索賠的理由：索賠金額的計算：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由建設(shè)單位填寫一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。JL-B006工程最

19、終延期審批表工程名稱：編號：致：根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，我方對你方提出的工程延期申請（第號）要求延長工期日歷天的要求，經(jīng)過審核評估：最終同意工期延長日歷天。使竣工日期從原來的年月日延遲到年月日。請你方執(zhí)行。不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。說明：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：年月日本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。JL-B007旁站監(jiān)理記錄表工程名稱：編號：日期與氣候：工程地點(diǎn)：旁站監(jiān)理的部位或工序：旁站監(jiān)理開始時間：旁站監(jiān)理結(jié)束時間：施工情況：監(jiān)理情況發(fā)現(xiàn)問題處理意見備注施工企業(yè)：項(xiàng)目經(jīng)理部：質(zhì)檢員（簽字）：年月日監(jiān)理企業(yè)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：旁

20、站監(jiān)理人員（簽字）：年月日J(rèn)L-B008土地開發(fā)整理項(xiàng)目施工監(jiān)理日志工程名稱：監(jiān)理單位（蓋章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：（ 年 月 日 年 月 日）施工監(jiān)理日志日 期年 月 日 天氣專 業(yè)施工情況存在問題（包括工程進(jìn)度與質(zhì)量：）處理情況：其它（包括安全、停止等情況）現(xiàn)場監(jiān)理（簽字）：JL-B009工程簽證單工程名稱：編號：容：項(xiàng)目經(jīng)理：年月日施工單位：監(jiān)理單位：建設(shè)單位：（蓋章）年月日（蓋章）年月日（蓋章）年月日J(rèn)L-B010分部分項(xiàng)工程交工證書工程名稱： 標(biāo)段合同編號：下列施工作業(yè)已完成，現(xiàn)申請交工報驗(yàn)：1、 工程部位：水利工程2、 質(zhì)量保證資料：時間 年 月 日施工單位項(xiàng)目經(jīng)理簽字：監(jiān)理工程

21、師收件日期、時間和簽字：監(jiān)理工程師評語：總監(jiān)理工程師： 年 月 日J(rèn)L-B011分部工程開工令工程名稱： 編號：致： 你方 年 月 日報送的 工程項(xiàng)目開工申請，現(xiàn)已經(jīng)通過審核。你方從即日起，按施工計劃安排開工。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期：2007年 月 日今已收到 分部工程開工令。 承包單位（章）： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期 年 月 日 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 監(jiān)理組長（簽字）： 日 期： 年 月 日J(rèn)L-B012合同（項(xiàng)目）開工令合同名稱：致：你方年月日報送的 工程項(xiàng)目開工申請，已經(jīng)通過審核。你方可從即日起，按施工計劃安排開工。本開工令確定此合同項(xiàng)目的實(shí)際開工日期為年月日

22、。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期：年月日今已收到合同項(xiàng)目開工令。承包人項(xiàng)目經(jīng)理日期年月日J(rèn)L-B013工程款支付證書編號：工程名稱日期致_ （項(xiàng)目承擔(dān)單位或其委托的項(xiàng)目實(shí)施單位）：經(jīng)審核（承包單位）的付款申請和報表，并扣除有關(guān)款項(xiàng)，同意本期支付工程款共計（大寫）_，（小寫）_，請按合同規(guī)定與時付款。附件：1 承包單位的工程付款申請表與附件；2項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄。合同額申報數(shù)核定數(shù)應(yīng)扣款本期應(yīng)付款至上期末合計支付至本期合計支付項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：總監(jiān)理工程師(簽字)：日期：項(xiàng)目承擔(dān)單位或其委托的項(xiàng)目實(shí)施單位審查意見：負(fù)責(zé)人(簽字)：日期：注：本表項(xiàng)目承擔(dān)單位或其委托的項(xiàng)目實(shí)施單位、監(jiān)理單位、承

23、包單位各存一份。C類表目錄CO01 項(xiàng)目工程施工質(zhì)量評定表 C002 單位工程質(zhì)量評定表C003 分部工程質(zhì)量評定表C004 地基驗(yàn)槽記錄COO5 砌體工程質(zhì)量評定表C006 土地平整(坡改梯)工程質(zhì)量評定表C007 排水溝渠與U型槽工程質(zhì)量評定表C008水泥穩(wěn)定粒料基層與底基層工程質(zhì)量評定表C009 管涵工程質(zhì)量評定表C010 土石方路基現(xiàn)場工程質(zhì)量評定表C011 水泥混凝土面層現(xiàn)場質(zhì)量評定表C012 涵洞基礎(chǔ)質(zhì)量評定表C013 抹灰工程質(zhì)量評定表C014 田間道手?jǐn)[片石工序質(zhì)量評定表C015 泥結(jié)碎石路面面層質(zhì)量評定表CO16 瀝青表處路面質(zhì)量評定表JL-C001土地整理項(xiàng)目工程施工質(zhì)量評

24、定表 編號： 號工程項(xiàng)目名稱土地整理項(xiàng)目項(xiàng)目法人工程等級合格設(shè)計單位建設(shè)地點(diǎn)監(jiān)理單位主要工程量施工單位開工、竣工日期評定日期序號單位工程名稱單元工程質(zhì)量統(tǒng)計分部工程質(zhì)量統(tǒng)計單位工程質(zhì)量等級備注個數(shù)(個)其中合格(個)合格率(%)個數(shù)(個)其中合格(個)合格率(%)12345678910單元工程、分部工程合計評 定 結(jié) 果施工單位意見：工程質(zhì)量等級：評定人：負(fù)責(zé)人：地勘單位意見：工程質(zhì)量等級：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人設(shè)計單位意見：工程質(zhì)量等級：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位意見：工程質(zhì)量等級：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人建設(shè)單位意見：工程核定等級：核定人：負(fù)責(zé)人：接收單位意見：JL-C002土地整理項(xiàng)目單位工程質(zhì)量評定表 編

25、號： 號工程項(xiàng)目名稱建設(shè)單位單位工程名稱開工日期分部工程名稱竣工日期施 工 單 位評定日期序號分部工程名稱質(zhì) 量 等 級備 注合 格（個）優(yōu)良（個）12345678分部工程共 個，合格 個，優(yōu)良率 %，其中主要分部工程合格率 %原材料質(zhì)量中間產(chǎn)品質(zhì)量金屬結(jié)構(gòu)、啟閉機(jī)制造質(zhì)量機(jī)電產(chǎn)品質(zhì)量外觀質(zhì)量應(yīng)得 分，實(shí)得 分，得分率 %施工質(zhì)量檢驗(yàn)資料質(zhì)量事故情況施工單位自評質(zhì)量等級：評定人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：地勘單位意見：等級復(fù)核人：負(fù)責(zé)人：設(shè)計單位意見：等級：設(shè)計代表：負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位意見等級：復(fù)核人負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位意見等級：負(fù)責(zé)人：JL-C003分部工程質(zhì)量評定表編號： 號工程項(xiàng)目名稱建設(shè)單位單位工程名稱施

26、工單位分部工程名稱施工日期分部工程量評定日期項(xiàng)次單元工程類別工程量單元工程個數(shù)合格個數(shù)其中優(yōu)良個數(shù)注12345合 計主要(重要、關(guān)鍵)單元工程施工單位自評意見地勘單位意見工程質(zhì)量等級：質(zhì)檢部門評定人：負(fù)責(zé)人：工程質(zhì)量等級：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人：設(shè)計單位意見監(jiān)理單位意見建設(shè)單位意見工程質(zhì)量等級：設(shè)計代表：負(fù)責(zé)人工程核定等級：核定人：負(fù)責(zé)人：工程核定等級：核定人：負(fù)責(zé)人：JL-C004地基驗(yàn)槽記錄施工單位：工程名稱與部位驗(yàn)收日期年月日基壁土層分布情況與走向（附示意圖）槽底土層、巖層或地基處理后的情況基坑實(shí)際尺寸長：米，寬：米，深：米，底標(biāo)高：米驗(yàn)收情況與結(jié)論意見勘察單位（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字）年月日設(shè)計單位（

27、項(xiàng)目結(jié)構(gòu)設(shè)計負(fù)責(zé)人簽字）年月日施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字）（項(xiàng)目總監(jiān)簽字）（現(xiàn)場代表簽字）槽底土質(zhì)或巖層情況由勘察單位填寫，地基處理情況由檢測單位填寫。- 66 - / 66JL-C005砌體工程質(zhì)量評定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況砌體強(qiáng)度符合設(shè)計要求砂漿強(qiáng)度符合設(shè)計要求砂漿飽滿度80%回填質(zhì)量回填材料、方法與感觀密實(shí)度符合設(shè)計要求實(shí)測項(xiàng)目允許偏差檢查頻率各實(shí)測點(diǎn)偏差值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910軸線位移±10cm每處砌體工程檢查2點(diǎn)砌體厚度±5cm每100平方米檢測2點(diǎn)表面平整度5cm每100平方米檢測2點(diǎn)灰縫平

28、直度2cm每100平方米檢測2點(diǎn)共實(shí)測點(diǎn)，合格點(diǎn)，平均合格率 %。施工單位自評結(jié)果：監(jiān)理單位評定結(jié)果：評定等級負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日 年 月 日J(rèn)L-C006 土地平整(坡改梯)工程質(zhì)量評定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況表土剝離符合設(shè)計要求表土回填均勻覆蓋地面平整度±15cm地面坡度5度土塊粒徑5cm土埂邊坡符合設(shè)計要求土埂密實(shí)度符合設(shè)計要求實(shí)測項(xiàng)目允許偏差檢查頻率各實(shí)測點(diǎn)偏差值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910土層厚度±10cm每個田塊檢測2個點(diǎn)土埂高度±10cm每條土埂檢查3個點(diǎn)土埂頂寬±10cm每條土埂檢查

29、3個點(diǎn)共實(shí)測點(diǎn)，合格點(diǎn)，平均合格率 %。施工單位自評結(jié)果：監(jiān)理單位評定結(jié)果：評定等級負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日 年 月 日J(rèn)L-C007 排水溝渠與U型槽工程質(zhì)量評定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況混凝土預(yù)制件強(qiáng)度、尺寸符合設(shè)計要求砌縫外觀質(zhì)量砌縫基本平直、縫寬合格率80%砌縫砂漿砌縫砂漿基本飽滿回填質(zhì)量回填材料、方法與感觀密實(shí)度符合設(shè)計要求實(shí)測項(xiàng)目允許偏差檢查頻率各實(shí)測點(diǎn)偏差值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910渠底高程±20mm每100米檢測1個點(diǎn)渠道中心位置±（20-30）mm每200米檢測1個點(diǎn)渠頂高程±（30-50）mm

30、每200米檢測1個點(diǎn)渠道邊坡順直度±（20-30）mm每200米檢測1個點(diǎn)渠道寬度±50mm每200米檢測1個點(diǎn)壓頂順直度、平整度±10-20每200米檢測1個點(diǎn)土埂頂寬±10mm每條土埂檢查3個點(diǎn)共實(shí)測點(diǎn)，合格點(diǎn)，平均合格率 %。施工單位自評結(jié)果：監(jiān)理單位評定結(jié)果：評定等級負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日 年 月 日J(rèn)L-C008水泥穩(wěn)定粒料基層與底基層工程質(zhì)量評定表工程名稱： 部位名稱：工序名稱：檢查項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況使用材料符合設(shè)計要求道路通達(dá)度符合設(shè)計要求道路橫坡符合設(shè)計要求實(shí)測項(xiàng)目允許偏差檢查頻率各實(shí)測點(diǎn)偏差值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率1234567

31、8910厚度±20mm200米1點(diǎn)平整度±20mm200米2點(diǎn)強(qiáng)度（MPA）符合設(shè)計要求每個工作日或 50立方米1組寬度±30mm100米1點(diǎn)共實(shí)測 點(diǎn)，合格 點(diǎn)，平均合格率 %。施工單位自評結(jié)果：監(jiān)理單位評定結(jié)果：評定等級負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日 年 月 日J(rèn)L-C009管涵工程質(zhì)量評定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況管材質(zhì)量符合設(shè)計要求覆土厚度符合設(shè)計要求管徑符合設(shè)計要求流水?dāng)嗝娣显O(shè)計要求管道防腐（鋼管、鑄鐵管等）符合設(shè)計要求實(shí)測項(xiàng)目允許偏差檢查頻率各實(shí)測點(diǎn)偏差值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910混凝土強(qiáng)度符合設(shè)計要求每

32、個工作日一組軸線偏位±5mm每座涵底流水面高程±2cm每個進(jìn)出水口涵長±5cm每座管座寬度±2cm每座共實(shí)測點(diǎn)，合格點(diǎn)，平均合格率 %。施工單位自評結(jié)果：監(jiān)理單位評定結(jié)果：評定等級負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日 年 月 日J(rèn)L-C0010路基工程質(zhì)量評定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況路基邊坡符合設(shè)計要求縱坡符合設(shè)計要求橫坡符合設(shè)計要求路基高度符合設(shè)計要求實(shí)測項(xiàng)目允許偏差檢查頻率各實(shí)測點(diǎn)偏差值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910平整度±3cm200米1點(diǎn)寬度+10cm200米1處其他等級道路(公路標(biāo)準(zhǔn))彎沉相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

33、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)壓實(shí)度相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)其他相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)共實(shí)測點(diǎn)，合格點(diǎn)，平均合格率 %。施工單位自評結(jié)果：監(jiān)理單位評定結(jié)果：評定等級負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日 年 月 日J(rèn)L-C011水泥混凝土面層質(zhì)量評定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況縱坡符合設(shè)計要求橫坡符合設(shè)計要求強(qiáng)度符合設(shè)計要求外觀質(zhì)量相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)測項(xiàng)目允許偏差檢查頻率各實(shí)測點(diǎn)偏差值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910平整度±2cm200米1處厚度±1cm100米1處寬度±2cm200米1處其他相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)共實(shí)測點(diǎn)，合格點(diǎn)，平均合格率 %。施工單位自評結(jié)果：監(jiān)理單位評定結(jié)果：評定等級負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日 年 月 日J(rèn)L-C012涵洞基礎(chǔ)質(zhì)量評定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢