合理處方八步法

1、合理處方八步法2001年，全美65歲以下的人群平均購(gòu)買(mǎi)處方藥10.8種，而65歲及以上人群平均購(gòu)買(mǎi)處方藥26.5種。按照這種數(shù)量和程度，開(kāi)具處方時(shí)難免會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤。國(guó)內(nèi)外權(quán)威推薦通過(guò)一種系統(tǒng)化的方法使這種處方錯(cuò)誤最小化，并已經(jīng)得到了消費(fèi)者的支持和關(guān)注。復(fù)閱以下病例，尋找潛在的、可能發(fā)生的處方錯(cuò)誤，試想在你白己開(kāi)設(shè)處方時(shí)是否有方法防止發(fā)生此類(lèi)的錯(cuò)誤。下面的情景展示了家庭醫(yī)療門(mén)診典型的日常常規(guī)工作，情景14是由護(hù)士轉(zhuǎn)接的信息咨詢(xún)，情景5則是一個(gè)發(fā)生在候診室中患者的實(shí)際例子。情景1:5歲男孩4d前因眼睛發(fā)紅，伴有明顯滲出、溢淚來(lái)診，給予抗生素滴眼液治療，起初有所好轉(zhuǎn)，但從今天開(kāi)始紅腫刺激癥狀復(fù)發(fā)。情景

2、2:昨日患者因咳嗽難以入睡來(lái)診，給予抗生素類(lèi)藥物治療。但該患者今日主訴昨夜仍因咳嗽不止而難以入眠。情景3:一般情況健康的70歲婦女，服用非笛體類(lèi)抗炎藥物治療骨關(guān)節(jié)炎，而后白訴出現(xiàn)踝部水腫。而在你不在的時(shí)候，一個(gè)同事因她新近被診斷為高血壓而對(duì)其使用了鈣通道阻斷劑類(lèi)藥物。情景4:20歲的女性患者因心絞痛而打給夜診內(nèi)科醫(yī)生，并接受氟喳諾酮類(lèi)藥物治療，而她今早卻打來(lái)請(qǐng)求更換價(jià)格廉價(jià)的藥物。情景5:29歲的女性患者來(lái)到醫(yī)生辦公室。她過(guò)度肥胖并患有2型糖尿病，近期還在家庭及工作單位測(cè)得血壓升高。你正在考慮給予其血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療。本文對(duì)世界衛(wèi)生組織優(yōu)質(zhì)處方的指導(dǎo)方針進(jìn)行概述和改寫(xiě)，使用這些指導(dǎo)原則

3、可以幫助內(nèi)科醫(yī)生使處方錯(cuò)誤最小化，提高處方質(zhì)量。1評(píng)估和清晰定義患者的問(wèn)題在情景1中，使用抗生素滴眼液治療的男孩很可能罹患了病毒性結(jié)膜炎，而這種疾病一般是不需要特殊治療的。如果這個(gè)患兒對(duì)所開(kāi)處方藥十分敏感，那么他的復(fù)發(fā)癥狀即與非必要的處方藥物有關(guān)。假設(shè)情景4中的女患者由于中白述的癥狀而被醫(yī)生診斷為細(xì)菌感染，而并非診察的一部分。如果她已經(jīng)懷孕的話(huà)，那么給予這樣一個(gè)育齡婦女喳諾酮類(lèi)藥物則可能使她的胎兒因副作用發(fā)生嚴(yán)重畸形。這時(shí)，應(yīng)將問(wèn)題定義在“育齡婦女罹患心絞痛”上，這樣可能更有利于做出恰當(dāng)?shù)奶幚怼?詳細(xì)闡明治療目的闡明治療目的使得醫(yī)生可以直接開(kāi)具治療目標(biāo)、預(yù)期效果明確的處方。這幾個(gè)臨床中常見(jiàn)的情

4、景都可以證明這一點(diǎn)。在情景5中，這個(gè)女患者在原有糖尿病的基礎(chǔ)上又被診斷為高血壓，其中一個(gè)明確的治療目標(biāo)就是將她的血壓降到130/80mmHg以下。情景2中，一個(gè)患有晝夜性咳嗽的患者，那么其治療目的一一改善睡眠質(zhì)量，與使用抗生素治療是不相符合的；而且抗生素的使用甚至是不必要的。而對(duì)于那個(gè)心絞痛的女患者情景4，即使應(yīng)用抗生素是必要的，開(kāi)出患者支付不起的昂貴處方也會(huì)與治療目的擦肩而過(guò)。其他常見(jiàn)例子，諸如未探察病因便用苯二氮卓類(lèi)藥物治療失眠癥；未探明疼痛潛在來(lái)源便使用止痛藥物等。設(shè)定明確的治療目的，在治療目的與致病危險(xiǎn)因素依賴(lài)性很大的條件下如低脂血癥患者伴或不伴糖尿病顯得猶為重要。3選擇合適的藥物治療

5、世界衛(wèi)生組織的指導(dǎo)原則建議醫(yī)師建立一部個(gè)人藥物的專(zhuān)用藥典。個(gè)人藥物是指那些有效、廉價(jià)、易耐受，并且可由醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)地給患者開(kāi)具治療常見(jiàn)疾病的藥物處方。相應(yīng)的階梯安全隹、耐受性、有效程度、價(jià)格、簡(jiǎn)易性框架對(duì)于建立個(gè)人藥物藥典也有輔助作用。上述的個(gè)人藥物以及相應(yīng)步驟方法可以通過(guò)情景5中原有糖尿病而被診斷為高血壓的女性患者的例子來(lái)闡明。一般來(lái)說(shuō)，常規(guī)的氫氯嚷嗪、賴(lài)諾普利、美多洛爾琥珀酸鹽，以及美多洛爾酒石酸鹽都是可以考慮使用的個(gè)人藥物療法。除了美多洛爾酒石酸鹽之外，所有上述藥物均可每日給藥1次。賴(lài)諾普利雙管齊下，在有效控制血壓的同時(shí)，可防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，然而，如果患者沒(méi)有使用可靠的避孕方法，應(yīng)禁服

6、此藥。另一方面，賴(lài)諾普利與氫氯嚷嗪相比，價(jià)格比較昂貴。美多洛爾也有降低血壓和降低糖尿病并發(fā)癥的作用，但是美多洛爾酒石酸鹽需要每日服用2次，這對(duì)黏附作用有一定影響，而且，美多洛爾酒石酸鹽的價(jià)格更加昂貴。氫氯嚷嗪是最廉價(jià)的藥品，但是它沒(méi)有防止糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的附加作用。階梯性評(píng)估表1將每種藥物的方便性、有效程度，以及對(duì)于特定病人的有益程度作評(píng)估和分析。這樣的分析有利于針對(duì)不同情況的患者，選用不同的藥物。在情景3中，病人患有骨關(guān)節(jié)炎，對(duì)其采取的不恰當(dāng)處方是有害的。她的高血壓有可能是因?yàn)榉梅堑洋w類(lèi)抗炎藥物而產(chǎn)生的副作用，而踝部水腫可能是抗高血壓治療過(guò)程中所引發(fā)的副作用?；蛟S我們應(yīng)該讓她停止使用非笛體

7、類(lèi)抗炎藥物，而使用足夠劑量34次/d的對(duì)乙酰氨基酚撲熱息痛來(lái)緩解疼痛，而不是加用其他藥物誘導(dǎo)副作用的發(fā)生。這個(gè)例子說(shuō)明，在用藥前充分考慮患者的年齡、慢性病體質(zhì)狀態(tài)，以及正在使用的其他藥物的情況，是非常重要的。表1步驟框架：如何為患者選擇合適的個(gè)人藥物藥名*安全性耐受性有效性?xún)r(jià)格簡(jiǎn)易程度氫氯喋嗪FFFSFSF（1次/d）賴(lài)諾普利V+FSFVSF（1次/d）美多洛爾酒右酸鹽FFSFFF（1次/d）二美多洛爾琥珀酸鹽FFSFUSF（1次/d）步驟：安全性、耐受性、有效性、價(jià)格、簡(jiǎn)易程度F:贊成；SF:非常贊成；V:根據(jù)病人自身特點(diǎn)和地區(qū)價(jià)格差異，在安全性及價(jià)格之間變動(dòng)；U:不贊成大：所有所列藥物一般

8、形式可用+:賴(lài)諾普利在育齡婦女、已妊娠婦女及未采取可靠避孕措施人群中得到U不贊成。4治療初期恰當(dāng)考慮細(xì)節(jié)和非藥物治療處方內(nèi)容必須清晰、易讀。美國(guó)國(guó)家預(yù)防和檢舉用藥錯(cuò)誤協(xié)調(diào)委員會(huì)推薦在藥品說(shuō)明書(shū)上消除使用縮寫(xiě)的現(xiàn)象，例如qd（1次/d）、qid（4次/d）、qod（隔日1次）等。委員會(huì)還建議防止使用縮寫(xiě)的藥名，如使用SCM表示硫酸嗎啡等。為確保各項(xiàng)建議行之有效，醫(yī)師還應(yīng)努力防止使用那些易讀錯(cuò)的字；在書(shū)寫(xiě)處方時(shí)使用簡(jiǎn)易文字可以使患者白己容易讀懂，并利于發(fā)現(xiàn)各類(lèi)錯(cuò)誤。有的患者的處方比較復(fù)雜，如需用潑尼松龍的患者，需要給予他們一些額外的用藥指導(dǎo)。比方視覺(jué)受損的患者，他們看不清藥瓶上面的標(biāo)簽，那么醫(yī)師就

9、應(yīng)該盡量減少使用電腦開(kāi)處方時(shí)的打印錯(cuò)誤。非藥物治療也是一種非常重要的選擇。在情景5中，如果那個(gè)被診斷高血壓的糖尿病女患者能夠經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，使體重減輕的話(huà)，那么她完全可以不需藥物治療。一個(gè)患有慢性頭痛的病人可以采取放松療法；一個(gè)失眠病人可以通過(guò)良好的睡眠保健教育來(lái)改善其睡眠質(zhì)量。研究說(shuō)明，醫(yī)師們經(jīng)常會(huì)疑心處方是否有益，因?yàn)槿藗兂３Ｊ怯捎谟X(jué)察到壓力去開(kāi)藥。然而，這些處方的用藥卻不一定準(zhǔn)確，在可行的時(shí)候，直接詢(xún)問(wèn)患者的治療目的，有助于使患者了解并愿意采用非藥物療法。5給予患者用藥信息、指導(dǎo)及警告醫(yī)師應(yīng)向病人交代處方中每一種藥物的預(yù)期效用、預(yù)期效果以及可能發(fā)生的副作用。雖然把一種藥物的所有副作用交代完全是

10、不太可能的，但是將常見(jiàn)的副作用以及那些雖然少見(jiàn)但卻產(chǎn)生嚴(yán)重后果的副作用告訴給患者仍然是非常重要的。醫(yī)師必須給予患者用藥指導(dǎo)，包括藥物與食物的重要作用關(guān)系，每日服藥的次數(shù)、時(shí)間，以及其他需要同時(shí)服用的藥物等等。在情景5中，醫(yī)師應(yīng)告知那位患有糖尿病又被診斷為高血壓的婦女，賴(lài)諾普利這種藥可以降低血壓，保護(hù)腎臟，但是可能引起一種雖然罕見(jiàn)但非常嚴(yán)重的副作用一一血管神經(jīng)性水腫，這種疾病需要及時(shí)的醫(yī)學(xué)處理。這名患者還應(yīng)該被告知約有1/15的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)咳嗽伴或不伴味覺(jué)改變的癥狀。當(dāng)與病人就這些情況進(jìn)行實(shí)際交流的時(shí)候，應(yīng)使用絕對(duì)數(shù)如1/15，而盡量不要使用百分?jǐn)?shù)、概率、差異或可能性等詞語(yǔ)，這樣才會(huì)使患者更

11、好的理解。醫(yī)師還應(yīng)向病人交代與用藥相關(guān)的一些特殊信息。例如服用甲硝哇時(shí)需要禁酒，服用四環(huán)素時(shí)需防止陽(yáng)光直接照射，以及服用5-羥色胺再攝取抑制劑可能產(chǎn)生的損害性功能的副作用等等。對(duì)病人解釋藥物一定的副作用和時(shí)限性，可以防止病人中斷治療。可以讓患者復(fù)述相關(guān)的信息，以證明他們對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)。在病人離開(kāi)診所之前，醫(yī)師應(yīng)保證病人對(duì)何時(shí)前來(lái)復(fù)診檢查，以及在此處方之后是否需要繼續(xù)治療等問(wèn)題已有所了解。6規(guī)律地評(píng)估療效針對(duì)每位患者系統(tǒng)回憶藥物治療的過(guò)程，可以幫助處方者監(jiān)測(cè)治療的有效性，并減少問(wèn)題的發(fā)生，特別是對(duì)那些極可能服用多種藥物的年老患者。藥物治療回憶包括重新查看診斷、評(píng)估可能存在的不良反應(yīng)、研究藥物之間的

12、相互作用和終止不必要的藥物治療。例如，抗高血壓藥物應(yīng)該在病人體重下降后中止服用；治療背部疼痛的非笛體類(lèi)藥物，應(yīng)當(dāng)在持續(xù)的鍛煉和物理治療后停用。這種回憶可防止處方時(shí)發(fā)生的重疊錯(cuò)誤，包括內(nèi)科醫(yī)師在給病人的飲食療法中添加額外的藥物來(lái)治療其他藥物治療所帶來(lái)的副作用。情景3中,病人的踝關(guān)節(jié)腫脹可能是治療高血壓的鈣通道阻斷劑的副作用，而高血壓可能是治療疼痛的藥物所帶來(lái)的不良反應(yīng)。有計(jì)劃地規(guī)律檢測(cè)某些藥物治療是十分重要的。情景5中，如果患者正在服用賴(lài)諾普利，那么應(yīng)當(dāng)對(duì)其追加血清化學(xué)檢測(cè)來(lái)評(píng)估高血鉀或高血清肌酊。7在處方時(shí)考慮藥物價(jià)格內(nèi)科醫(yī)師往往沒(méi)有意識(shí)到價(jià)格是處方時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮的一項(xiàng)重要的因素。在老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度的受益者中，有56%勺患者每年使用的處方藥物價(jià)格超過(guò)500美元，而有38%勺患者每年需要價(jià)值1000美元或更多的藥物。詢(xún)問(wèn)病人是否得到藥物處方卡，可以幫助防止處方?jīng)_突和延遲起始治療。處方和藥物參考軟件可以幫助內(nèi)科醫(yī)師和患者熟悉藥物價(jià)格和保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)項(xiàng)目。當(dāng)?shù)氐乃巹熞部商峁﹥r(jià)格較低的其他用藥選擇。8使用電腦和其他工具來(lái)減少處方錯(cuò)誤最理想地應(yīng)用前7步指導(dǎo)方針，需要具備現(xiàn)有藥物的應(yīng)用知識(shí)，同