治未病服務(wù)滿意度表

1、“治未病”預(yù)防保健服務(wù)效果-健康情況改善和服務(wù)滿意度調(diào)查表您好！我們真誠(chéng)地邀請(qǐng)您參加一次調(diào)查活動(dòng)，目的是了解“治未病”服務(wù)對(duì)您身體健康的幫助情況, 以及您對(duì)“治未病”服務(wù)的客觀看法，以幫助我們更好地改進(jìn)工作，為您提供更好的服務(wù)，請(qǐng)您根據(jù)實(shí) 際情況客觀地填寫本調(diào)查表（回答以下問題）。非常感謝您的大力支持!說明：本調(diào)查表適用于在中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)與評(píng)估基礎(chǔ)上進(jìn)行過中醫(yī)健康干預(yù)（自助干預(yù) 和/或他助干預(yù)）滿3個(gè)月的服務(wù)對(duì)象。姓名聯(lián)系電話性另S男女職業(yè)年齡冬0歲耳029歲H3039歲7049歲5059歲E60歲及以上學(xué)歷小學(xué)及以下初中高中或中專大專本科碩士及以上醫(yī)療付費(fèi)方式（可多選）公費(fèi)醫(yī)療城鎮(zhèn)職工基本

2、醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療 商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi) 其他過去一年住院次數(shù)C0次次口曇次過去三年接受健康體檢次數(shù)C0次次衛(wèi)次口3次接受“治未病”預(yù)防保健服務(wù)的時(shí)間5個(gè)月1年 口年2年 口2年了解“治未病”預(yù)防保健服務(wù)的途徑（可多 選）報(bào)紙 雜志 電視網(wǎng)絡(luò) 朋友介紹 書籍 “治未病”服務(wù)單位宣傳其他（請(qǐng)注明）:、請(qǐng)根據(jù)您接受“治未病”預(yù)防保健服務(wù)以來，身體原有不適近半年來變化的實(shí)際情況，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)打序號(hào)不適表現(xiàn)選項(xiàng)無有比3個(gè)月 前差多了比3個(gè)月 前差一些和3個(gè)月 前差不多比3個(gè)月 前好一些比3個(gè)月前好多了1神疲乏力2困倦3精神不振4少氣懶言5悶悶不樂6急躁易怒7頭昏或眩暈8頭痛9胸

3、悶不舒10心慌心悸11失眠12多夢(mèng)13注意力不集中14記憶力減退15關(guān)節(jié)肌肉疼痛16腰腿酸軟17氣短18盜汗或多汗19易受到驚嚇20反應(yīng)減慢21工作效率低22頭發(fā)早白23牙齒松動(dòng)24手足發(fā)冷25手足心熱26手足麻木27口干咽痛28脘腹痞滿29食欲不振30面色萎黃或晃白31月經(jīng)不調(diào)32易感冒33大便稀溏34大便秘結(jié)35小複增多或清長(zhǎng)、在您接受的服務(wù)措施中，按照對(duì)您健康改善的作用大小，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)打“V”服務(wù)措施選項(xiàng)無有（重要程度）重要一般不重要健康檔案建立中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)健康指導(dǎo)自助干預(yù)（經(jīng)過指導(dǎo)，采用 中醫(yī)方法進(jìn)行自 我調(diào)理）飲食調(diào)理運(yùn)動(dòng)調(diào)理（如太極拳等）情志調(diào)理（保健氣功等）手法調(diào)理（如穴位按摩

4、等）自助干預(yù)（經(jīng)過指導(dǎo)，采用 中醫(yī)方法進(jìn)行自 我調(diào)理）設(shè)備、器具（材）調(diào)理其他（請(qǐng)注明）其他助干預(yù) （采用中醫(yī)方 法進(jìn)行干預(yù)）內(nèi)服藥物調(diào)理（包括膏方等）外用藥物調(diào)理（如藥浴、貼 敷等）非 藥 物 調(diào) 理針灸推拿拔罐刮痧足療熏蒸八、八、耳穴其他（請(qǐng)注明）三、請(qǐng)根據(jù)您在本院接受“治未病”預(yù)防保健服務(wù)的體會(huì)，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)打“V”項(xiàng)目滿意程度服務(wù)場(chǎng)所的設(shè)施環(huán)境非常不滿意 不滿意 一般 滿意 非常滿意服務(wù)項(xiàng)目的豐富程度非常不滿意 不滿意 一般 滿意 非常滿意項(xiàng)目滿意程度服務(wù)過程的設(shè)計(jì)安排非常不滿意 不滿意 一般 滿意 非常滿意服務(wù)人員的技術(shù)水平非常不滿意 不滿意 一般 滿意 非常滿意服務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度非常不滿意 不滿意 一般