急性缺血性腦卒中的診治課件

1、神經(jīng)外科 楊猛2014.08第一頁，共五十頁。腦卒中：是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或成急性腦血管病事件。可分為出血性卒中和缺血性卒中，后者占全部(qunb)腦卒中的60%-80%。其急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。第二頁，共五十頁。 TIA一詞現(xiàn)已提出異議。按原來的定義是神經(jīng)系癥狀不超過24小時(shí)自然緩解，不留任何體征。大量的統(tǒng)計(jì)證明頸內(nèi)動(dòng)脈TIA的持續(xù)時(shí)間中位數(shù)是14分鐘，椎-基動(dòng)脈系為8分鐘。一旦癥狀持續(xù)超過1小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)緩解僅為14%。3小時(shí)內(nèi)仍未迅速改善的，24小時(shí)緩解率為2%。如按TIA原來的概念，等上24小時(shí)，則延誤寶貴的溶栓時(shí)間。學(xué)者們

2、提出1小時(shí)界定TIA。發(fā)病1小時(shí)仍未緩解，即為腦梗死，應(yīng)做溶栓治療(zhlio)。基于上述，學(xué)者們提出新的命名：無梗死灶的局限性腦缺血發(fā)作（focal ischemic attacks without infarction，F(xiàn)IAWI），替代TIA。 第三頁，共五十頁。Transient Ischemic Attack（TIA）起病突然sudden腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀ischemic持續(xù)時(shí)間短暫（1小時(shí)）transient恢復(fù)完全complete反復(fù)發(fā)作repeat影像學(xué)無急性腦梗死證據(jù)第四頁，共五十頁。流行病學(xué)研究表明，中國每年有250萬新發(fā)腦卒中的病例,每年有160萬人死于卒中。是我國

3、國民死因(s yn)的首位，也是單病種致殘率最高的疾病。第五頁，共五十頁。卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血(ch xi)腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈穿支動(dòng)脈(dngmi)病病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纖顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第六頁，共五十頁。卒中卒中缺血性卒中

4、缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血(ch xi)腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈穿支動(dòng)脈(dngmi)病病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纖顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第七頁，共五十頁。卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血(ch xi)腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈

5、穿支動(dòng)脈(dngmi)病?。ㄇ幌缎裕ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ脑葱运ㄈ姆坷w顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第八頁，共五十頁。卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血(ch xi)腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈穿支動(dòng)脈(dngmi)病病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纖顫心房纖顫瓣膜病瓣膜

6、病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第九頁，共五十頁。卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血(ch xi)腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈穿支動(dòng)脈(dngmi)病病（腔隙性（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纖顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)

7、夾層夾層動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第十頁，共五十頁。卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血(ch xi)腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈穿支動(dòng)脈(dngmi)病?。ㄇ幌缎裕ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ脑葱运ㄈ姆坷w顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥

8、樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第十一頁，共五十頁。卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血(ch xi)腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈穿支動(dòng)脈(dngmi)病?。ㄇ幌缎裕ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ脑葱运ㄈ姆坷w顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20

9、%30%5%第十二頁，共五十頁。卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血(ch xi)腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈穿支動(dòng)脈(dngmi)病?。ㄇ幌缎裕ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ脑葱运ㄈ姆坷w顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他不明原因不明原因卒中卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第十三頁，共五十頁。1、病史2、輔助檢查(jinch)： （1）血常規(guī)、血

10、生化、心電圖、凝血系列等。 （2）CT、多模式MRI（DWI、PWI、FLAIR、GRE)、TCD、MRA、CTA和DSA等。第十四頁，共五十頁。第十五頁，共五十頁。第十六頁，共五十頁。第十七頁，共五十頁。第十八頁，共五十頁。第十九頁，共五十頁。第二十頁，共五十頁。一、一般處理（一）吸氧與呼吸支持（大面積腦梗、腦干梗死多影響呼吸）（二）心臟監(jiān)測(jin c)與心臟病變處理（三）體溫控制（尋找原因及對癥處理）第二十一頁，共五十頁。（四）血壓控制1、高血壓 ：約70%的患者血壓升高，原因主要有疼痛、顱內(nèi)壓增高、卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓。大多在24小時(shí)內(nèi)自發(fā)下降(xijing)。2、低血壓：可

11、能原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少及心輸出量減少等。第二十二頁，共五十頁。（1）準(zhǔn)備溶栓者，收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg(2)24h內(nèi)降壓應(yīng)謹(jǐn)慎。應(yīng)先處理緊張焦慮(jiol)、疼痛、顱內(nèi)壓增高等情況。收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓。（15%）第二十三頁，共五十頁。（3）有高血壓病史且正在服用(f yn)降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可與腦卒中24小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓藥物。（4）低血壓者尋找原因。第二十四頁，共五十頁。腦灌注(gunzh)壓平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓Bp:220/120mmHg對應(yīng)的MAP是150mmHg,是大腦自

12、動(dòng)調(diào)節(jié)功能的上限。第二十五頁，共五十頁。（五）血糖控制血糖超過11.1mmol/L時(shí)給予(jy)胰島素治療，低于2.8mmol/L時(shí)給予(jy)10-20%葡萄糖。第二十六頁，共五十頁。（六)營養(yǎng)(yngyng)支持嘔吐、吞咽障礙引起脫水和營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。第二十七頁，共五十頁。三、特異性治療 是指針對缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行(jnxng)的干預(yù)。（一）改善腦血循環(huán)1、溶栓：是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織性纖溶酶原激活劑（rt-PA)和尿激酶（UK）是我國主要的溶栓藥。第二十八頁，共五十頁。（1）靜脈溶栓：靜脈溶栓的適應(yīng)癥：A.年齡(ninlng) 18-80歲

13、 B.發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）C.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重 D.腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積梗死影像學(xué)改變 E.患者或家屬簽署知情同意書。第二十九頁，共五十頁。禁忌癥：A.既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺(chunc)。B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死病史，但不包括陳舊性小腔隙性梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或第三十頁，共五十頁。嚴(yán)重糖尿病史者。D.體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血(ch xi)或外傷的證據(jù)。E

14、.已口服抗凝藥，且INR1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F.血小板計(jì)數(shù)100*109/L,血糖2.7mmol/L。G.收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg。H.妊娠。I.不合作。第三十一頁，共五十頁。（2）動(dòng)脈溶栓：使藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓。用于發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重(ynzhng)腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者。溶栓患者的抗血小板或抗凝，應(yīng)推遲到溶栓后24h后。第三十二頁，共五十頁。2、抗血小板不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（I/A)，急性期后改為預(yù)防劑量

15、（50-150mg/d)。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物(yow)應(yīng)在溶栓24h后開始使用。不能耐受阿司匹林者，考慮用氯吡格雷等抗血小板藥物(yow)（III/C)。第三十三頁，共五十頁。1.建議在卒中后24-48h內(nèi)，口服阿司匹林（325mg）治療大多數(shù)患者(hunzh)。（I/A)2.氯吡格雷治療急性缺血性卒中的有用性尚不肯定。第三十四頁，共五十頁。CHANCE試驗(yàn)對于輕型卒中/TIA患者：氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林( s p ln)75mg/d應(yīng)用21d（氯吡格雷首日300mg),隨后氯吡格雷單藥治療（75mg/d），總療程為90d。在發(fā)病24h內(nèi)給予治療的輕型卒中/TIA患者中，阿司匹林

16、和氯吡格雷聯(lián)合治療比單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林更能降低90d的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)a第三十五頁，共五十頁。3、抗凝對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇性的早期(zoq)進(jìn)行抗凝治療；關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇。第三十六頁，共五十頁。低分子肝素房顫、頻發(fā)發(fā)作的TIA或椎-基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。并非適用于所有急性缺血性卒中。對于合并顱內(nèi)血管狹窄的急性卒中患者有效。若患者因房顫、夾層動(dòng)脈瘤等，擬長期應(yīng)用(yngyng)華法林、治療卒中時(shí)可以考慮應(yīng)用(yngyng)低分子肝素。第三十七頁，共五十頁。1.目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制劑治療急性缺

17、血性卒中的有用(yu yn)性尚不明確。這些藥物應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中使用。2.緊急抗凝用于缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者的有用性尚不明確。3.治療急性缺血性卒中患者，不建議將緊急抗凝用于預(yù)防早期復(fù)發(fā)性卒中、阻止神經(jīng)癥狀惡化或改善結(jié)局。4.不建議將緊急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因?yàn)槟茉黾訃?yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。第三十八頁，共五十頁。4.降纖對不符合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格帥選的腦梗死患者(hunzh)，特別是高纖維蛋白血癥者可選用。（II/B)5.擴(kuò)容對于低血壓或腦血流低灌注所致的分水嶺梗死可考慮應(yīng)用，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心衰等并發(fā)癥。第三十九頁，共五十頁。6.擴(kuò)張(kuzhng)血管不推薦第四

18、十頁，共五十頁。（二）神經(jīng)保護(hù)(boh)依達(dá)拉奉、神經(jīng)節(jié)苷脂、胞二磷膽堿、他丁類缺血性卒中發(fā)生時(shí)已經(jīng)在使用他丁類藥物的患者，在急性期繼續(xù)進(jìn)行他丁類治療是合理的。（II/B)第四十一頁，共五十頁。他丁類藥物的神經(jīng)保護(hù)(boh)作用 通過他丁類藥物的多效性實(shí)現(xiàn) 多效性的定義：是指他丁類藥物獨(dú)立于降脂作用以外的心腦血管獲益的多重機(jī)制。第四十二頁，共五十頁。1、缺血性腦卒中應(yīng)該(ynggi)用他丁類藥物。2、越早越好。3、強(qiáng)化他丁治療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療。（劑量-效益比）4、阿托伐他丁30-80mg/d.第四十三頁，共五十頁。（三）其他(qt)療法1、丁基苯酞2、人尿激肽原酶3、高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的研究。第四十四頁，共五十頁。（四）中醫(yī)中藥第四十五頁，共五十頁。四、急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水腫和顱內(nèi)壓增高（二）出血轉(zhuǎn)化 。心源性卒中、大面積腦梗死、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物或溶栓藥物等會(huì)增加出血機(jī)會(huì)。對需要抗栓治療的患者，可與出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定(wndng)后7-10d開始抗栓治療。第四十六頁，共五十頁。（三）癲癇（四）吞咽（