急性缺血性腦卒中的診治課件

1、神經外科 楊猛2014.08第一頁，共五十頁。腦卒中：是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或成急性腦血管病事件?？煞譃槌鲅宰渲泻腿毖宰渲?，后者占全部(qunb)腦卒中的60%-80%。其急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內。第二頁，共五十頁。 TIA一詞現(xiàn)已提出異議。按原來的定義是神經系癥狀不超過24小時自然緩解，不留任何體征。大量的統(tǒng)計證明頸內動脈TIA的持續(xù)時間中位數(shù)是14分鐘，椎-基動脈系為8分鐘。一旦癥狀持續(xù)超過1小時，24小時內緩解僅為14%。3小時內仍未迅速改善的，24小時緩解率為2%。如按TIA原來的概念，等上24小時，則延誤寶貴的溶栓時間。學者們

2、提出1小時界定TIA。發(fā)病1小時仍未緩解，即為腦梗死，應做溶栓治療(zhlio)?；谏鲜觯瑢W者們提出新的命名：無梗死灶的局限性腦缺血發(fā)作（focal ischemic attacks without infarction，F(xiàn)IAWI），替代TIA。 第三頁，共五十頁。Transient Ischemic Attack（TIA）起病突然sudden腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀ischemic持續(xù)時間短暫（1小時）transient恢復完全complete反復發(fā)作repeat影像學無急性腦梗死證據(jù)第四頁，共五十頁。流行病學研究表明，中國每年有250萬新發(fā)腦卒中的病例,每年有160萬人死于卒中。是我國

3、國民死因(s yn)的首位，也是單病種致殘率最高的疾病。第五頁，共五十頁。卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血(ch xi)腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈穿支動脈(dngmi)病?。ㄇ幌缎裕ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ脑葱运ㄈ姆坷w顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動脈炎動脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動脈源性動脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第六頁，共五十頁。卒中卒中缺血性卒中

4、缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血(ch xi)腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈穿支動脈(dngmi)病病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纖顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動脈炎動脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動脈源性動脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第七頁，共五十頁。卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血(ch xi)腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈

5、穿支動脈(dngmi)病病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纖顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動脈炎動脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動脈源性動脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第八頁，共五十頁。卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血(ch xi)腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈穿支動脈(dngmi)病?。ㄇ幌缎裕ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ脑葱运ㄈ姆坷w顫心房纖顫瓣膜病瓣膜

6、病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動脈炎動脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動脈源性動脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第九頁，共五十頁。卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血(ch xi)腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈穿支動脈(dngmi)病?。ㄇ幌缎裕ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ脑葱运ㄈ姆坷w顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)

7、夾層夾層動脈炎動脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動脈源性動脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第十頁，共五十頁。卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血(ch xi)腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈穿支動脈(dngmi)病?。ㄇ幌缎裕ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ脑葱运ㄈ姆坷w顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動脈炎動脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動脈粥樣硬化動脈粥

8、樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動脈源性動脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第十一頁，共五十頁。卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血(ch xi)腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈穿支動脈(dngmi)病?。ㄇ幌缎裕ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ脑葱运ㄈ姆坷w顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動脈炎動脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動脈源性動脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20

9、%30%5%第十二頁，共五十頁。卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血(ch xi)腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈穿支動脈(dngmi)病?。ㄇ幌缎裕ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ脑葱运ㄈ姆坷w顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他不明原因不明原因卒中卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動脈炎動脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動脈源性動脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第十三頁，共五十頁。1、病史2、輔助檢查(jinch)： （1）血常規(guī)、血

10、生化、心電圖、凝血系列等。 （2）CT、多模式MRI（DWI、PWI、FLAIR、GRE)、TCD、MRA、CTA和DSA等。第十四頁，共五十頁。第十五頁，共五十頁。第十六頁，共五十頁。第十七頁，共五十頁。第十八頁，共五十頁。第十九頁，共五十頁。第二十頁，共五十頁。一、一般處理（一）吸氧與呼吸支持（大面積腦梗、腦干梗死多影響呼吸）（二）心臟監(jiān)測(jin c)與心臟病變處理（三）體溫控制（尋找原因及對癥處理）第二十一頁，共五十頁。（四）血壓控制1、高血壓 ：約70%的患者血壓升高，原因主要有疼痛、顱內壓增高、卒中后應激狀態(tài)、病前存在高血壓。大多在24小時內自發(fā)下降(xijing)。2、低血壓：可

11、能原因有主動脈夾層、血容量減少及心輸出量減少等。第二十二頁，共五十頁。（1）準備溶栓者，收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg(2)24h內降壓應謹慎。應先處理緊張焦慮(jiol)、疼痛、顱內壓增高等情況。收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓。（15%）第二十三頁，共五十頁。（3）有高血壓病史且正在服用(f yn)降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可與腦卒中24小時后開始恢復使用降壓藥物。（4）低血壓者尋找原因。第二十四頁，共五十頁。腦灌注(gunzh)壓平均動脈壓-顱內壓Bp:220/120mmHg對應的MAP是150mmHg,是大腦自

12、動調節(jié)功能的上限。第二十五頁，共五十頁。（五）血糖控制血糖超過11.1mmol/L時給予(jy)胰島素治療，低于2.8mmol/L時給予(jy)10-20%葡萄糖。第二十六頁，共五十頁。（六)營養(yǎng)(yngyng)支持嘔吐、吞咽障礙引起脫水和營養(yǎng)不良。腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。第二十七頁，共五十頁。三、特異性治療 是指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行(jnxng)的干預。（一）改善腦血循環(huán)1、溶栓：是目前最重要的恢復血流措施，重組組織性纖溶酶原激活劑（rt-PA)和尿激酶（UK）是我國主要的溶栓藥。第二十八頁，共五十頁。（1）靜脈溶栓：靜脈溶栓的適應癥：A.年齡(ninlng) 18-80歲

13、 B.發(fā)病4.5h以內（rtPA）或6h內（尿激酶）C.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重 D.腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積梗死影像學改變 E.患者或家屬簽署知情同意書。第二十九頁，共五十頁。禁忌癥：A.既往有顱內出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺(chunc)。B.近3個月內有腦梗死或心肌梗死病史，但不包括陳舊性小腔隙性梗死而未遺留神經功能體征。C.嚴重心、肝、腎功能不全或第三十頁，共五十頁。嚴重糖尿病史者。D.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血(ch xi)或外傷的證據(jù)。E

14、.已口服抗凝藥，且INR1.5；48h內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F.血小板計數(shù)100*109/L,血糖2.7mmol/L。G.收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg。H.妊娠。I.不合作。第三十一頁，共五十頁。（2）動脈溶栓：使藥物直接到達血栓局部，理論上血管再通率應高于靜脈溶栓。用于發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重(ynzhng)腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者。溶栓患者的抗血小板或抗凝，應推遲到溶栓后24h后。第三十二頁，共五十頁。2、抗血小板不符合溶栓適應癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（I/A)，急性期后改為預防劑量

15、（50-150mg/d)。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物(yow)應在溶栓24h后開始使用。不能耐受阿司匹林者，考慮用氯吡格雷等抗血小板藥物(yow)（III/C)。第三十三頁，共五十頁。1.建議在卒中后24-48h內，口服阿司匹林（325mg）治療大多數(shù)患者(hunzh)。（I/A)2.氯吡格雷治療急性缺血性卒中的有用性尚不肯定。第三十四頁，共五十頁。CHANCE試驗對于輕型卒中/TIA患者：氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林( s p ln)75mg/d應用21d（氯吡格雷首日300mg),隨后氯吡格雷單藥治療（75mg/d），總療程為90d。在發(fā)病24h內給予治療的輕型卒中/TIA患者中，阿司匹林

16、和氯吡格雷聯(lián)合治療比單獨應用阿司匹林更能降低90d的卒中發(fā)生風險，且不增加出血風險a第三十五頁，共五十頁。3、抗凝對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇性的早期(zoq)進行抗凝治療；關于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇。第三十六頁，共五十頁。低分子肝素房顫、頻發(fā)發(fā)作的TIA或椎-基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。并非適用于所有急性缺血性卒中。對于合并顱內血管狹窄的急性卒中患者有效。若患者因房顫、夾層動脈瘤等，擬長期應用(yngyng)華法林、治療卒中時可以考慮應用(yngyng)低分子肝素。第三十七頁，共五十頁。1.目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制劑治療急性缺

17、血性卒中的有用(yu yn)性尚不明確。這些藥物應當在臨床試驗中使用。2.緊急抗凝用于缺血性卒中同側頸內動脈嚴重狹窄患者的有用性尚不明確。3.治療急性缺血性卒中患者，不建議將緊急抗凝用于預防早期復發(fā)性卒中、阻止神經癥狀惡化或改善結局。4.不建議將緊急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因為能增加嚴重顱內出血并發(fā)癥的風險。第三十八頁，共五十頁。4.降纖對不符合溶栓并經過嚴格帥選的腦梗死患者(hunzh)，特別是高纖維蛋白血癥者可選用。（II/B)5.擴容對于低血壓或腦血流低灌注所致的分水嶺梗死可考慮應用，但應注意可能加重腦水腫、心衰等并發(fā)癥。第三十九頁，共五十頁。6.擴張(kuzhng)血管不推薦第四

18、十頁，共五十頁。（二）神經保護(boh)依達拉奉、神經節(jié)苷脂、胞二磷膽堿、他丁類缺血性卒中發(fā)生時已經在使用他丁類藥物的患者，在急性期繼續(xù)進行他丁類治療是合理的。（II/B)第四十一頁，共五十頁。他丁類藥物的神經保護(boh)作用 通過他丁類藥物的多效性實現(xiàn) 多效性的定義：是指他丁類藥物獨立于降脂作用以外的心腦血管獲益的多重機制。第四十二頁，共五十頁。1、缺血性腦卒中應該(ynggi)用他丁類藥物。2、越早越好。3、強化他丁治療優(yōu)于標準治療。（劑量-效益比）4、阿托伐他丁30-80mg/d.第四十三頁，共五十頁。（三）其他(qt)療法1、丁基苯酞2、人尿激肽原酶3、高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質量的研究。第四十四頁，共五十頁。（四）中醫(yī)中藥第四十五頁，共五十頁。四、急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水腫和顱內壓增高（二）出血轉化 。心源性卒中、大面積腦梗死、年齡大于70歲、應用抗栓藥物或溶栓藥物等會增加出血機會。對需要抗栓治療的患者，可與出血轉化病情穩(wěn)定(wndng)后7-10d開始抗栓治療。第四十六頁，共五十頁。（三）癲癇（四）吞咽（