最新整理原發(fā)性高血壓完整病歷教學(xué)教材

1、此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除入院記錄姓名：XXXXXX性別：男年齡：60 歲婚姻：未婚民族：漢族籍貫： XXXXXXXX職業(yè)：農(nóng)民住址： XXXXXX病史供述者：本人可靠程度：可靠入院時(shí)間：2012 年10 月09 日10 時(shí)30 分記錄時(shí)間：2012 年10 月09 日13 時(shí)30 分主訴：頭暈、頭脹痛20+年，加重伴心悸1 天?，F(xiàn)病史： 20 年前患者不明原因常在晨起時(shí)出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、頭額顳部為甚、記憶力 減退、注意力不集中、睡眠欠佳。激動(dòng)或勞累后頭暈、頭脹痛明顯加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“原發(fā)性高血壓；”給予降壓等相關(guān)治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。 1 天前晨起出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、雙眼花

2、伴心悸，無惡心、嘔吐；無畏寒、發(fā)熱；無腹瀉、胸痛等癥狀，自服羅布麻片病情無緩解，于今日來本院門診求診，門診以原發(fā)性高血壓，高血壓性心臟?。ù鷥斊冢┦兆≡??；疾∫詠砭裆锌?，胃納差，大小便正常。既往史：“原發(fā)性高血壓”病史，長期服用羅布麻片，“慢性支氣管炎”病史，先天 性失明，無內(nèi)分泌、傳染、遺傳病史，否認(rèn)藥物、花粉及食物過敏史，無外傷及手術(shù)史， 無輸血史。個(gè)人史：生于重慶銅梁，未到過疫區(qū)，無煙酒等不良嗜好，無吸毒史；未婚。家族史：父母雙亡，死因不詳；否認(rèn)家族、遺傳、血液性疾病。體格檢查T 365cP60 次/分R 22 次/分BP 150/90mmHg。發(fā)育正常，肥胖，神清合作，對(duì)答切題，自動(dòng)

3、體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑；淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，外耳道、口鼻腔無膿性分泌物，乳突、眼眶無青紫月中脹，乳突無壓痛；雙側(cè)瞳孔等大等圓0.4cm,對(duì)光反射消失；口腔粘膜無潰瘍，咽喉部無充血水腫，扁桃腺不腫大。頸部對(duì)稱，頸軟、無阻力，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)肋間隙正常，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱、無增強(qiáng)減弱，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)語顫對(duì)稱、無增強(qiáng)減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi)4-5 肋間隙，心界無擴(kuò)大，心率60 次 /分，心律，心音正常，

4、各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見腸型精品文檔此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除及蠕動(dòng)波；肝濁音界存在、肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無叩痛，無肌衛(wèi)，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動(dòng)自如，無杵狀指、趾；肛門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。輔助檢查：竇性心律，正常心電圖。入院診斷：1、原發(fā)性高血壓2、高血壓性心臟?。ù鷥斊冢┽t(yī)師簽字:患溝通記錄姓名：XXXXXX性別：男年齡：60 歲婚姻：未婚職業(yè)：務(wù)農(nóng)住址： XXXXXXXXXX籍

5、貫：重慶銅梁民族：漢談話在場(chǎng)人員：XXXXX版師及患者家人入院時(shí)間：2012 年 10 月 09 日 10 時(shí) 30 分記錄時(shí)間：2012 年 10 月 09 日 11 時(shí) 00 分告知患者家人:1、患者入院后主管醫(yī)師就患者病情同患者及家屬進(jìn)行了溝通。其溝通內(nèi)容如下：根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查，目前診斷為: 1） 、原發(fā)性高血壓、 2）、高血壓性心臟病。2、目前治療：給予降壓、改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療，完善相關(guān)檢查；向患者交待病情，根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。預(yù)后：老年男性，原發(fā)性高血壓易并發(fā)腦溢血、 腦栓塞等心腦血管疾病及其它難以預(yù)料的意外情況發(fā)生，出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。如患者及家屬有 意可隨時(shí)

6、到上級(jí)醫(yī)院治療。3、入院后應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不能擅自離院，若擅自離院，因此而造成的醫(yī)療 費(fèi)用不能報(bào)銷、意外及一切不良后果，由患方自行負(fù)責(zé)，與主管醫(yī)師和醫(yī)院無關(guān)。另外， 醫(yī)療費(fèi)用依據(jù)病情輕重而不同，最后以實(shí)際結(jié)算為準(zhǔn)?；颊邔?duì)此前病史記錄無異議。溝通記錄患方簽字：病程記錄2012 年 10 月 09 日 12 時(shí) 20 分XXX男，60歲，農(nóng)民，因反復(fù)頭暈、頭脹痛 20+年，加重伴心悸1天,于2012年10 月 09日 10時(shí) 30分一病例特點(diǎn)如下：（一）患者老年男性、起病緩慢、病程長。（二）現(xiàn)病史：20 年前患者不明原因常在晨起時(shí)出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、頭額顳部為甚、記憶力減退、注意力不集中、睡眠

7、欠佳。激動(dòng)或勞累后頭暈、頭脹痛明顯加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“原發(fā)性高血壓；”給予降壓等相關(guān)治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。 1 天前晨起出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、雙眼花伴心悸，無惡心、嘔吐；無畏寒、發(fā)熱；無腹瀉、胸痛等癥狀，自服羅布麻片病情無緩解，于今日來本院門診求診，門診以原發(fā)性高血壓，高血壓性心臟病（代償 期）收住院。（三）既往史“原發(fā)性高血壓”病史，長期服用羅布麻片，“慢性支氣管炎”病史，先天性失明，無內(nèi)分泌、傳染、遺傳病史，否認(rèn)藥物、花粉及食物過敏史，無外傷及手術(shù) 史，無輸血史。（四）入院查體：T 36.5C、P60次/分、R 22次/分、BP 150/90mmHg;發(fā)育正常，肥胖，神清合作，對(duì)答切題，自動(dòng)

8、體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑；淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，外耳道、口鼻腔無膿性分泌物，乳突、眼眶無青紫月中脹，乳突無壓痛；雙側(cè)瞳孔等大等圓0.4cm,對(duì)光反射消失；口腔粘膜無潰瘍，咽喉部無充血水腫，扁桃腺不腫大。頸部對(duì)稱，頸軟、無阻力，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)肋間隙正常，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱、無增強(qiáng)減弱，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)語顫對(duì)稱、無增強(qiáng)減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi)4-5 肋間隙，心界無擴(kuò)大，心率60 次 /分，心律，心音正常，

9、各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動(dòng)波；肝濁音界存在、肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無叩痛，無肌衛(wèi)，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢無畸形，雙下肢無水腫，關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動(dòng)自如，無杵狀指、趾；肛門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。（五） 輔助檢查：竇性心律，正常心電圖。二、擬診討論：根據(jù)上述癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)診斷考慮如下：此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除（一）診斷：1.原發(fā)性高血壓有長期、反復(fù)頭暈、頭脹痛、耳鳴、眼花等癥狀；明確的高血壓病史

10、；入院血壓：150/90mmHg。2、高血壓心臟?。ù鷥斊冢好鞔_的長期高血壓病史。（二）鑒別診斷：1 .TIA :腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)1020 分鐘，多在1 小時(shí)內(nèi)緩解，最長不超過24 小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，頭部CT 常見因反復(fù)出血形成的鈣化，MRI 常見流空效應(yīng)，行頭部DSA可明確診斷；凡臨床癥狀持續(xù)超過1 小時(shí)且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為TIA。本病員不支持。2. 頸椎?。撼Ｒ灶^痛或偏頭痛，轉(zhuǎn)頭性頭暈，惡心、嘔吐，視物不清，視力下降，瞳孔擴(kuò)大縮小。X線可以相鑒別。本病人不支持。3、美尼爾氏綜合征：患者常有上呼吸道感染史

11、，頭眩暈，惡心、嘔吐。本病員不支持。三、診療計(jì)劃：給予降壓、改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療，完善相關(guān)檢查；向患者交待病情，根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案醫(yī)師簽字：2012 年 10 月 10 日 09 時(shí) 20 分XX注任查房記錄今日 XXX 主任詳細(xì)詢問患者病史及查體：患者老年男性，起病緩慢，病程長。反復(fù)頭暈、頭脹痛20+年，加重伴心悸1 天入院；患病以來無惡心、嘔吐；無畏寒、發(fā)熱；無腹瀉、胸痛等癥狀，查體： T 362C、P72次/分、R20次/分、BP 150/110mmHg,發(fā)育正常，肥胖，神清合作，對(duì)答切題，自動(dòng)體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑；淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官

12、無畸形，外耳道、口鼻腔無膿性分泌物，乳突、眼眶無青紫月中脹，乳突無壓痛；雙側(cè)瞳孔等大等圓0.4cm,對(duì)光反射消失；口腔粘膜無潰瘍，咽喉部無充血水腫，扁桃腺不腫大。頸部對(duì)稱，頸軟、無阻力，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)肋間隙正常，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱、無增強(qiáng)減弱，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)語顫對(duì)稱、無增強(qiáng)減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi)4-5 肋間隙，心界無擴(kuò)大，心率60 次 /分，心律，心音正常，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動(dòng)

13、波；肝精品文檔此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除濁音界存在、肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無叩痛，無肌衛(wèi)，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動(dòng)自如，無杵狀指、趾；肛門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。血常規(guī)：WBC5.41 X 109/L ; LY#1.53 X 109/L ;GR%64.9% LM%28.3% RBC 5.73 乂 1012/L;HGB 182g/L; PLT270X 109/L ;乙肝表面抗原（十）,乙肝核心抗體（+）,血糖：6.2mmol/L,血沉：

14、10mm/L肝腎功能未見異常，余（ - ）；胸部正位片：胸廓對(duì)稱，氣管居中；兩肺紋理清晰，肺野未見活動(dòng)性病變；肺門結(jié)構(gòu)正常，縱膈影不寬；心臟大小在正常范圍內(nèi)；兩隔面光滑，肋膈角銳利。綜上所述作出以下指示：原發(fā)性高血壓診斷明確；高血壓性心臟病在早期表現(xiàn)不典型，僅有血壓升高這一臨床癥狀，當(dāng)心功能代償不全時(shí)，可出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，輕者僅于勞累后出現(xiàn)呼吸困難，重者則出現(xiàn)端坐呼吸、心原性哮喘，甚至發(fā)生急性肺水腫；久病患者可發(fā)生右心衰竭最終導(dǎo)致全心衰竭；該患者結(jié)合病史高血壓性心臟病診斷成立。治療上同意該治療方案，并監(jiān)測(cè)血壓，注意心、腦、腎等靶器官有無損害?；颊呃夏辏瑧?yīng)嚴(yán)密觀察。醫(yī)師簽字：2012 年 10

15、 月 11 日 10 時(shí) 33 分患者述頭暈、頭脹痛較前緩解，無心悸，精神、夜眠佳，胃納好，小便正常，未解大便，查體：T 36.6C、P68次/分、R19次/分、BP 168/88mmHg,雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及哮鳴音，心率68 次 /分，律齊，心音正常，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音，治療上給予麻仁丸潤腸通便，余治療同前，患者年老，嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012 年 10 月 12 日 09 時(shí) 20 分患者述仍頭暈，無頭脹痛，雙下肢放射性疼痛；精神、夜眠佳，胃納好，大小便正常，查體：T 369C、P70次/分、R20次/分、BP 138/86mmHg,雙肺呼吸音泣 各心瓣區(qū) 未聞及

16、病理性雜音，腰椎重叩擊痛，故考慮老年性腰椎退行性改變，治療上給予腰息痛、維生素B1 片口服治療，余治療不變，患者年老，嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012 年 10 月 12 日 17 時(shí) 20 分患者 15 時(shí)突發(fā)高熱，T 38.3，即給予復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml 肌注，抗病毒顆粒、復(fù)方氨酚烷胺片口服，未緩解，于17 時(shí) 10 分給予柴胡針4ml 肌注，利巴韋林注射液0.6靜脈滴注；患者年老，嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字:此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除2012 年 10 月 13 日 09 時(shí) 20 分患者述頭痛、吞咽痛，精神、食欲差，大小便正常，查體：T 37.9、 P68 次

17、 /分、R21次/分、BP 130/90mmHg,扁桃腺充血，輕度月中脹，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕性 啰音及哮鳴音，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音；考慮急性上呼吸道感染；治療上加用頭孢哌酮舒巴坦鈉、利巴韋林注射液抗感染、抗病毒治療，余治療同前，患者年老，嚴(yán)密觀察病 情變化。醫(yī)師簽字：2012 年 10 月 14 日 08 時(shí) 40 分今晨 3 時(shí)許，患者述發(fā)熱，T 38.8，即給予柴胡4ml 肌肉注射后緩解，今日查房仍述頭痛，吞咽痛較前減輕，精神、食欲差，查體：37.2、P76 次 /分、 R21 次 /分、BP150/88mmHg,因患者反復(fù)發(fā)熱，出汗較多，給予維生素C、氯化鉀以維持水電解質(zhì)平衡

18、，余治療同前，患者年老，嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012 年 10 月 16 日 09 時(shí) 10 分患者述無頭痛、吞咽痛，精神、胃納佳，大小便正常，T 37.36.5、P80 次 /分、R20次/分，晨測(cè)BP 154/96mmHg,扁桃腺無充血月中脹，雙肺呼吸音消，未聞及干、濕性啰音 及哮鳴音，律齊，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音，今患者病情穩(wěn)定，已達(dá)臨床治療效果，即 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看患者病情后準(zhǔn)予今日出院。醫(yī)師簽字：出院記錄入院日期2012年 10月 09日 10時(shí) 30分出院日期2012年 10月 16日 09時(shí) 20特殊檢查號(hào)：X 片： XY1210100036 B 超： 1101028胃鏡其他入院診斷：1、原發(fā)性高血壓，2、高血壓性心臟病。出院診斷：1、原發(fā)性高血壓，2、高血壓性心臟病，3、急性上呼吸道感染。住院經(jīng)過：患者因反復(fù)頭暈、頭脹痛20+年，加重伴心悸1 天，于 2012 年 10 月 09 日 10 時(shí)30分入院，查體：T 36.5C、P60次/分、R 22次/分、BP 150/90mmHg; 口