嘔吐噦下利病脈證治第十七

1、嘔吐噦下利病脈證治第十七概述合篇意義： 病位相同胃腸疾患 病機(jī)相同脾胃升降失常，亦有 腎陽(yáng)不足 肝膽疏泄失職概念： 嘔吐胃氣不降所致。有聲有物謂之嘔； 有物無(wú)聲謂之吐，兩者常并見。 噦即呃逆，為胃膈氣逆所致。 下利脾氣不升所致。包括泄瀉、痢疾。嘔 吐一、成因與脈證（一）飲邪致嘔【原文原文】（2）（略）（二）虛寒胃反【原文原文】（3）（5）【提示】?jī)蓷l論述虛寒胃反的病機(jī)和主癥。 病因：誤汗損傷陽(yáng)氣 病機(jī)：胃陽(yáng)衰微，不能蒸腐水谷 臨床特征：朝食暮吐、暮食朝吐，宿谷不化【按語(yǔ)】病因病機(jī)與治法二、證治禁忌【原文原文】 夫嘔家有癰膿，不可止嘔，膿盡自愈。（1）【解析】 嘔吐當(dāng)審因論治 有癰膿指內(nèi)癰而言

2、不可止嘔因正氣尚能逐邪外出 膿盡自愈應(yīng)采用消癰排膿方藥治療【原文原文】 病人欲嘔者，不可下之。（6）【提示】 注意因勢(shì)利導(dǎo) 不可用攻下藥逆其病勢(shì)三、證治（一）虛寒嘔吐【原文原文】（8）（9）【提示】吳茱萸湯在傷寒論中三見 辨證要點(diǎn)： 食谷欲吐，胸膈滿悶 胃脘作痛，嘈雜吞酸 巔頂冷痛，伴干嘔或嘔吐清涎，畏寒肢冷， 舌淡苔白，脈沉遲或緩弱。 病機(jī)：肝胃虛寒，濁陰上逆【功效】散寒降逆，溫中補(bǔ)虛【臨床應(yīng)用】【原文】（14）【提示】 辨證要點(diǎn)：虛寒嘔吐，身有微熱 【病機(jī)】 脈弱四肢厥逆 陰盛格陽(yáng) 小便復(fù)利 陽(yáng)氣欲脫 難治四逆湯：回陽(yáng)救逆，治病求本【原文】胃反嘔吐者，大半夏湯主之。（16）【解析】 胃反嘔

3、吐朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化 【病機(jī)】中焦虛寒 食阻氣機(jī)，逆而反出 水谷精微，無(wú)以化生 兼癥：心下痞硬，神疲乏力，體瘦便結(jié)等【方藥】大半夏湯 半夏和胃降逆，重在指標(biāo) 人參益氣補(bǔ)虛 治病 白蜜養(yǎng)血潤(rùn)燥 求本【功效】補(bǔ)脾和胃，降逆止嘔【臨床應(yīng)用】（二）實(shí)熱嘔吐【原文】 食已即吐者，大黃甘草湯主之。（17）【解析】 食已即吐指食入于胃，旋即吐出 【病機(jī)】實(shí)熱壅滯腸胃，腑氣不通，下閉上逆 兼癥：口渴喜冷飲，胃脘熱痛，大便干結(jié)，舌紅苔黃等【方藥】大黃甘草湯瀉熱去實(shí)【臨床應(yīng)用】【原文】 嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。（15）【提示】 邪在少陽(yáng)，邪熱迫肺胃氣上逆 小柴胡湯清解少陽(yáng)，和胃降逆【臨床應(yīng)用】【原文】

4、（11）【提示】見于傷寒論第172條【病機(jī)】邪熱內(nèi)犯胃腸，病變重點(diǎn)在腸【方藥】黃芩加半夏生姜湯清熱止利，和胃降逆（三）寒熱錯(cuò)雜【原文】 嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。（10）【提示】 上嘔吐 【病機(jī)】胃氣上逆 中心下痞 【病機(jī)】邪阻中焦 下腸鳴泄瀉【病機(jī)】脾失健運(yùn)【方藥】半夏瀉心湯辛開苦降，寒溫并用 開結(jié)除痞，和胃降逆【按語(yǔ)】【臨床應(yīng)用】（四）飲邪嘔吐1.寒飲嘔吐（12）小半夏湯2.寒飲內(nèi)盛（20）半夏干姜散3.寒飲搏結(jié)胸胃（21）生姜半夏湯【詞解】徹心中憒憒然無(wú)奈小半夏湯、生姜半夏湯和半夏干姜散三方證比較 方證比較小半夏湯生姜半夏湯半夏干姜散藥物半夏一升 生姜半斤半夏半升、生姜汁一升半

5、夏、干姜等分證治諸嘔吐、谷不得下、心下痞似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無(wú)奈者干嘔、吐逆、 吐涎沫病機(jī)胃寒停飲（中焦）寒飲搏結(jié)于胸胃（中、上二焦）胃中虛寒功效散寒化飲降逆止嘔 溫中散寒降逆止嘔方劑特點(diǎn)走而不守久煎，濃煎生姜汁后下,“小冷”，日三夜一服,止,停后服守而不走散劑,漿水煮,頓服辛散寒飲，開結(jié)降逆4.嘔后調(diào)治（13）【提示】 結(jié)合本篇(2)條、痰飲病篇(30)條學(xué)習(xí) 思水者嘔后飲去陽(yáng)復(fù) 宜“少少與飲之，令胃氣和則愈”【方藥】豬苓散健脾利水5.飲阻氣逆，嘔渴并見【原文】 胃反，嘔而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。（18）【解析】 胃反指反復(fù)嘔吐而言。 非 “朝食暮吐，暮食朝吐”者。

6、 【病機(jī)】停飲胃反 【方藥】茯苓澤瀉湯 【功效】通陽(yáng)化飲，健脾和胃噦一、治則【原文】 噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。（7）【提示】 本條與(1)條均說明不能見噦(嘔)治噦(嘔) ， 當(dāng)審證求因，審因論治。 治噦方法通利二便 適用于實(shí)證或偏實(shí)證，不適用于虛證， 尤其是大病、久病之后?！景凑Z(yǔ)】二、證治（一）胃寒氣逆【原文】 干嘔、噦，若手足厥者，橘皮湯主之。（22）【解析】 嘔、噦并見胃寒氣逆 手足厥寒阻氣逆，陽(yáng)氣不達(dá)四末， 此非四逆湯證?！痉剿帯块倨竟πА客?yáng)和胃，散寒止噦【臨床應(yīng)用】（二）胃虛有熱【原文】 噦逆者，橘皮竹茹湯主之。（23）【解析】 噦逆者主癥 從方測(cè)證（癥）：兼

7、虛煩不安，手足心熱， 少氣口干，脈虛數(shù)等。【病機(jī)】胃虛有熱，氣逆不降【方藥】橘皮竹茹湯【功效】補(bǔ)虛清熱，和胃降逆【按語(yǔ)】【臨床應(yīng)用】下 利一、治法與禁忌（一）濕滯氣利治法【原文】 下利氣者，當(dāng)利其小便。（31）【提示】 下利氣指下利而又矢氣 兼癥：腸鳴，腹脹，小便不利等。 【病機(jī)】脾虛不運(yùn)，濕滯氣阻，郁于腸道 治法當(dāng)利其小便 后世發(fā)揮： “治濕不利小便，非其治也” “急開支流”以止瀉。（二）虛寒利治禁【原文】（33）【提示】 虛寒下利治禁不可發(fā)汗二、證治（一）虛寒下利 1.虛寒利兼表證(36) (略) 2.寒厥下利，陰盛格陽(yáng)(45)【提示】 下利清谷 脾腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛 四肢厥逆 為病之本 身

8、微熱、汗出 假熱之象 面色如故 為病之標(biāo) 病勢(shì)危重，陰陽(yáng)之氣不相順接【方藥】通脈四逆湯四逆湯倍用干姜【功效】回陽(yáng)救逆【臨床應(yīng)用】【原文】 氣利，訶梨勒散主之。（47）【解析】 【詞解】氣利、粥飲和 【主癥】下利泄瀉，滑脫不禁 【病機(jī)】中氣虛寒，氣虛不固【方藥】訶梨勒散【功效】澀腸固脫止利【臨床應(yīng)用】少用單味藥，復(fù)方加用。（二）實(shí)積下利【原文】（37、38、39、40、41）（略）【提示】 凡下利（泄瀉、痢疾）皆損傷津液 必邪盛正不大虛時(shí)急用下法：大承氣湯 蕩滌實(shí)邪，去邪存正 以脈象論理，遲滑之脈食滯中焦之征， 因下利仍有腑氣欲通而不得通之勢(shì)故宜攻下 通因通用治則亦可用于宿食下利。（三）下利膿血 1.虛寒下利，滑脫不禁【原文】 下利膿血者，桃花湯主之。（42）【解析】 從方測(cè)證(癥)：下利膿血，色暗不鮮，伴有神疲乏力， 腹痛隱隱，喜溫喜按，舌淡苔白，脈 細(xì)而微等?！静C(jī)】中焦虛寒，大腸失約，絡(luò)脈不固【方藥】桃花湯 赤石脂一斤（各半）澀腸固脫 干姜一兩溫中散寒 粳米一升調(diào)中護(hù)胃【功效】溫中補(bǔ)虛，澀腸止利【臨床應(yīng)用】【原文】 熱利下重者，白頭翁湯主之。（43）【提示】 從方測(cè)證(癥)：下利赤多白少，癥見發(fā)熱，口渴， 腹痛后重，舌紅苔黃，脈數(shù)等?！静C(jī)】熱蘊(yùn)腸腑，蒸腐血絡(luò)，壅滯氣機(jī)【方藥】白頭