門急診留觀電子病歷模板

1、*醫(yī)院門、急診留觀病歷（模板）科別：姓名：性別：年齡：職業(yè)：婚姻狀況：地址：聯(lián)系人：電話：留觀時(shí)間：（具體到分鐘）記錄時(shí)間：（具體到分鐘）主訴：（病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，要求重點(diǎn)突生、簡(jiǎn)明扼要、能導(dǎo)由第一診斷，原則上不用診斷名詞。此括號(hào)內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時(shí)請(qǐng)刪除。）現(xiàn)病史：（須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程-包括他院診治情況及療效；要求重點(diǎn)突生、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。有所需的鑒別診斷內(nèi)容。此括號(hào)內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時(shí)請(qǐng)刪除。）既往史：（記錄重要或與本次診斷相關(guān)的既往史；及與疾病相關(guān)的個(gè)人史、婚育史、家族史。此括號(hào)內(nèi)為提示內(nèi)容,書寫時(shí)請(qǐng)刪除。）個(gè)人史：

2、（社會(huì)經(jīng)歷，職業(yè)及工作條件，生活習(xí)慣及特殊嗜好，情志狀態(tài)與冶游史。此括號(hào)內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時(shí)請(qǐng)刪除。）月經(jīng)及婚育史：家族史：體格檢查T:CP:次/分R:次/分Bp：mmHg發(fā)育營(yíng)養(yǎng)神志失水征皮膚前胸咽部頸心臟腹部肝脊柱四肢肛門及外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)面色淋巴結(jié)扁桃體缺氧征五官腸鳴音（須記錄陽(yáng)性體征和必要的陰性體征；須記錄與本次疾病相關(guān)的生命體征情況、一般情況。此括號(hào)內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時(shí)請(qǐng)刪除。）?？茩z查：輔助檢查：（須記錄與本次疾病相關(guān)的輔助檢查。此括號(hào)內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時(shí)請(qǐng)刪除。）初步診斷：（診斷用語(yǔ)規(guī)范；對(duì)待查病歷應(yīng)列由可能性較大的診斷。此括號(hào)內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時(shí)請(qǐng)刪除。）治療意見：（處理與診斷相關(guān)；記錄所開各種輔助檢查項(xiàng)目；藥品應(yīng)記藥名、劑量、總量、用法；建議休息的時(shí)間及復(fù)診時(shí)間；病假應(yīng)記錄在病歷上；記錄向病人交代的重要注意事項(xiàng)；患者拒絕診療措施，應(yīng)寫明，并請(qǐng)患者簽字為證,如患者拒絕簽字，應(yīng)當(dāng)注明。搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。此括號(hào)內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時(shí)