慢性腎衰竭病人的護理.和相關(guān)知識

1、word完美格式慢性腎衰竭的教學(xué)查房一、概念慢性腎衰竭 chronicrenalfailureCRFchronicrenalfailureCRF 簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。二、病因常見病因有：原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、腎小管間質(zhì)性疾病，腎血管疾病、遺傳性腎病。我國最常見的病因依次為原發(fā)性腎小球腎炎，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、狼瘡性腎炎、梗阻性腎病、多囊腎等三、臨床分期中國慢性腎衰竭分期分期肌酎清除率ml/min血肌酎臨床癥狀umol/Lmg/dl腎功能

2、代償期50801331771.52.0無癥狀腎功能失代償期25501864422.15.0輕度貧血，之力和例尿增多腎衰竭期10254517075.17.9貧血、消化道癥狀明顯，例尿增多，可有輕度水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂尿毒癥期V107078.0各種尿毒癥癥狀：明顯貧血、惡心，嘔吐，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀四、臨床表現(xiàn)1 1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)：可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血word完美格式癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒2 2、各系統(tǒng)的癥狀(1)(1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓和左心室肥大： 多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。 高血壓主要源于水、鈉潴留引起

3、的， 也與腎素活性增高有關(guān)。 高血壓引起左心室擴大、 心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害，個別可為惡性高血壓。心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關(guān)，部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關(guān)。心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎，后者主要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)。嚴(yán)重者可發(fā)生心臟壓塞。動脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。(2)(2)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細(xì)胞、正色素性

4、貧血。導(dǎo)致貧血的原因包括：腎臟促紅細(xì)胞生成素(EPQEPQ 生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中存在抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)以及紅細(xì)胞壽命縮短等出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關(guān)。白細(xì)胞異常：部分病人可有白細(xì)胞計數(shù)減少，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌word完美格式的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善(3)(3)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改

5、變、抑郁、記憶力下降、澹妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人?？沙霈F(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。(4)(4)皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。(5)(5)腎性骨營養(yǎng)不良：簡稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素 D3D3 不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進等有關(guān)。(6)(6)內(nèi)分泌失調(diào)：腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素

6、及皮質(zhì)醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。(7)(7)感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生動靜脈痿感染以及肝炎病毒感染等。(8)(8)代謝失調(diào)：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等五、常用護理診斷/問題營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與消化道功能紊亂、長期限制蛋白質(zhì)攝入、貧血等有關(guān)。word完美格式體液過多與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留、多飲水或補液不當(dāng)有關(guān)?；顒訜o耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退等有關(guān)。有感染的危險與 WBWB（ 能降低和透析有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險與皮膚水腫、瘙癢、凝血機制

7、異常、機體抵抗力下降有關(guān)六、護理目標(biāo)1 1、病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善2 2、維持機體水、電解質(zhì)、酸堿平衡3 3、水腫減輕或消退，瘙癢緩解，皮膚完整清潔4 4、活動耐力增強5 5、住院期間未發(fā)生感染七、護理措施及依據(jù)（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量飲食護理：蛋白質(zhì)：應(yīng)根據(jù)病人的 GFGF 探調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，盡量少食植物蛋白，如花生及豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設(shè)法去除。熱量：供給病人足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每天供應(yīng)的熱量為126KJ/kg(30kcal/kg)126KJ/kg(30kcal/kg),并主要由由碳水化合物和脂肪

8、供給。 為攝入足夠的熱量，可給予較多的植物油和糖。同時應(yīng)注意供給富含維生素 C C 和維生素 B B 的食物改善病人的食欲：提供色香味俱全的失誤，提供整潔、舒適的進食環(huán)境，慢word完美格式性腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯，口中常有尿味，應(yīng)加強口腔護理。必需氨基酸療法的護理： 必需氨基酸療法主要用于低蛋白飲食的腎衰竭病人和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良問題難以解決的病人。以 8 8 種必需氨基酸配合低蛋白高熱量的飲食治療尿毒癥，可使病人達到正氮平衡，并改善癥狀。必需氨基酸成人用量 0.10,2g/kg,0.10,2g/kg,能口服者以口服為宜。靜脈輸入必需氨基酸時應(yīng)注意輸液速度。 切勿在氨基酸內(nèi)加入其他藥物， 以免

9、引起不良反應(yīng)。監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測病人的體重變化、血尿素氮、血肌酊、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養(yǎng)狀況。(二)潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)休息與體位：應(yīng)絕對臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢，昏迷者按昏迷病人護理常規(guī)進行護理。維持與監(jiān)測水平衡：堅持“量出為入”的原則。記錄 24h24h 出入液量。嚴(yán)格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：1 1、有無水腫 2 2、每天的體重有無增加，若一天增加 0.5kg0.5kg 以上，提示補液過多 3 3、血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽， 提示體液潴留 4 4、 正常中心靜脈壓為 610cmH2CS610cmH2CS 高于 12c

10、mH2O1.17kPa),12cmH2O1.17kPa),提示體液過多 5 5、胸部 X X 片血管有無異常，肺充血提示體液潴留 6 6、若無感染征象出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增高，應(yīng)懷疑體液過多。監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：1 1、監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。血高鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，如紫菜、菠菜、免菜和薯類 3 3、限制鈉鹽 4 4、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢進、抽搐等。若發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用word完美格式活性維生素 D D 及鈣劑等。（三）皮膚

11、完整性受損1 1、評估皮膚情況：評估皮膚的顏色、彈性、溫度、及有無水腫、瘙癢、檢查受壓部位有無發(fā)紅、水皰、感染及尿素霜等2 2、皮膚的護理：1避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。2臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。3囑患者臥床休息時經(jīng)常變換體位，并按摩受壓部位。4床單位每天清掃，達到清潔無渣屑，避免損傷皮膚，觀察患者皮膚有無紅腫和壓痛，以及破損和化膿。定時量體溫。（四）活動無耐力評估活動的耐受情況：評估病人活動時有無疲勞、胸痛、呼吸困難、頭暈，有無血壓的改變，以指導(dǎo)病人控制適當(dāng)?shù)幕顒恿?。休息與活動：病人應(yīng)該臥床休息，避免過度勞累。休息與活動的量視病情而定，1 1、病情較重或心力

12、衰竭的病人，應(yīng)絕對我床休息，并保持安靜的休息環(huán)境 2 2、能起床活動的病人，則應(yīng)鼓勵其適當(dāng)活動，如室內(nèi)散步，在力所能及的情況下白理生活等但避免勞累和受涼，活動時要有人陪伴，一旦出現(xiàn)心慌、氣促等應(yīng)立即停止 3 3、貧血嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，下床時動作要緩慢，以免發(fā)生頭暈。4 4、對長期臥床病人應(yīng)知道或幫助其進行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?，如屈伸肢體、按摩四肢肌肉等，知道其家屬定時為病人進行被動的肢體活動，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮（五）有感染的危險：word完美格式觀察感染的征象：如按時監(jiān)測患者體溫，有無升高，寒戰(zhàn)，疲勞、食欲下降，咳嗽咯痰，白細(xì)胞升高等，準(zhǔn)確留取各種血、尿標(biāo)本。預(yù)防感染：病室定期通風(fēng)消毒，改善

13、患者的營養(yǎng)狀況，嚴(yán)格無菌操作，并加強患者的生活護理，尤其是口腔和會陰部的衛(wèi)生，并且告知患者盡量避免到公共場所，倘若皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑，注意保暖，防止上呼吸道感染。囑患者勤洗澡，勤換衣服，保持皮膚清潔。八、動靜脈內(nèi)痿的護理術(shù)前護理1 1、向患者及家屬詳細(xì)講解動靜脈內(nèi)痿手術(shù)的目的與方法，消除思想顧慮，積極配合治療2 2、術(shù)前用肥皂和清水清洗造痿側(cè)肢體，避免在造痿側(cè)肢體穿刺血管和注射3 3、術(shù)前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥4 4、血透后一天可行血管內(nèi)痿手術(shù)5 5、術(shù)前著病員服 6 6、術(shù)前雙前臂血管“鍛煉術(shù)后護理1 1、用軟枕頭抬周術(shù)側(cè)肢體，一般略周于心臟位置2 2、避免術(shù)側(cè)肢體受壓、包扎過緊，衣袖需寬松3 3、禁止在造痿側(cè)肢體量