北京城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表

1、附件1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)持社保卡結(jié)算費(fèi)用的參保人員提供的材料提供材料要求普通門(mén)（急）診1、處方底方1、 使用“費(fèi)別”為“醫(yī)?！钡奶幏剑瑸閰⒈Ｈ藛T開(kāi)具符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)規(guī)定藥品；2、 處方應(yīng)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)；3、 逐項(xiàng)填寫(xiě)各項(xiàng)容，字跡清晰，書(shū)寫(xiě)規(guī)，機(jī)打處方必須有醫(yī)師簽名或加蓋專(zhuān)用簽章；4、 診斷及病情摘要與用藥相符；5、 提供藥品收費(fèi)清單或在處方上逐藥劃價(jià)；6、 開(kāi)取“毒麻藥品”使用“毒麻處方”；7、 急診應(yīng)使用急診處方。2、收費(fèi)票據(jù)1、 必須使用計(jì)算機(jī)打印的“市醫(yī)療門(mén)診收費(fèi)票據(jù)” 或“中央醫(yī)療門(mén)診收費(fèi)票據(jù)”或“中國(guó)人民解放軍醫(yī)療門(mén)診收費(fèi)票據(jù)”或“中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)醫(yī)療門(mén)診收費(fèi)票據(jù)”或“增值稅普通

2、發(fā)票”，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章;2、 機(jī)打票據(jù)手寫(xiě)無(wú)效。3、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)1、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)附所有費(fèi)用明細(xì)；2、 費(fèi)用明細(xì)可機(jī)打或手寫(xiě)，亦可為科室收費(fèi)清單；3、 機(jī)打明細(xì)不需加蓋收費(fèi)章，手寫(xiě)明細(xì)及科室收費(fèi)清單應(yīng)有填寫(xiě)人簽字，并加蓋收費(fèi)章。4、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單（見(jiàn)表6-1）由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。普通住院1、市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單（見(jiàn)表6-4）加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。2、市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)費(fèi)用結(jié)算單（見(jiàn)表6-5）加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章。3、收費(fèi)票據(jù) 1、 必須使用計(jì)算機(jī)打印的 “市醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)” 或“中央醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)”或“中國(guó)人民解放軍醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)”或“中國(guó)人民武

3、裝警察部隊(duì)醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)”或“市增值稅發(fā)票”;2、 加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章； 3、 機(jī)打票據(jù)手寫(xiě)無(wú)效。4、出院診斷證明寫(xiě)明本次住院期間的所有診斷。5、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。6、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病定額管理結(jié)算明細(xì)表（見(jiàn)表6-6）特殊病定額付費(fèi)結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。急診留觀1、收費(fèi)票據(jù)1、 必須使用計(jì)算機(jī)打印有“急診留觀”字樣的收費(fèi)票據(jù)；2、 其他要求同普通門(mén)（急）診。2、市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)費(fèi)用結(jié)算單加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章。3、急診留觀證明說(shuō)明患者留觀原因，并標(biāo)明留觀起止日期。4、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。門(mén)診特殊病1、處方底方要

4、求同普通門(mén)（急）診。2、收費(fèi)票據(jù)1、 必須使用計(jì)算機(jī)打印有“門(mén)診特殊病”字樣的收費(fèi)票據(jù)；2、 其他要求同普通門(mén)（急）診。3、市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)費(fèi)用結(jié)算單1、加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章；2、表單中“費(fèi)用發(fā)生時(shí)段”必須采集。4、市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病定額管理費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表特殊病定額付費(fèi)結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。家庭病床1、處方底方要求同普通門(mén)（急）診。2、收費(fèi)票據(jù)1、 必須使用計(jì)算機(jī)打印有“家庭病床”字樣的收費(fèi)票據(jù)；2、 其他要求同普通門(mén)（急）診。3、市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)費(fèi)用結(jié)算單1、加蓋“家床”章；2、表單中“費(fèi)用發(fā)生時(shí)段”必須采集。4、診斷證明1、要求寫(xiě)明疾病診斷及建床起止時(shí)間；2、必須加蓋“家床”

5、章。5、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。附件2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)全額墊付費(fèi)用的參保人員提供的材料提供材料要求普通門(mén)（急）診1、處方底方同實(shí)時(shí)結(jié)算普通門(mén)（急）診要求。2、收費(fèi)票據(jù)3、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)4、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單5、急診診斷證明診斷與就醫(yī)時(shí)病情一致。普通住院1、住院費(fèi)用結(jié)算單1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)打印；2、加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。2、收費(fèi)票據(jù)1、使用計(jì)算機(jī)打印收費(fèi)票據(jù)，同實(shí)時(shí)結(jié)算要求；2、全額住院費(fèi)用，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。3、出院診斷證明寫(xiě)明本次住院期間的所有診斷。4、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。5、外院檢查治療證明（見(jiàn)表6-2）患者住院期間到外

6、院檢查治療時(shí)需提供，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章。急診留觀1、處方底方同普通門(mén)（急）診要求。2、收費(fèi)票據(jù)3、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)4、急診留觀證明說(shuō)明患者留觀原因，并標(biāo)明留觀起止日期。5、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單同普通門(mén)（急）診要求。門(mén)診特殊病1、處方底方門(mén)診特殊病圍外項(xiàng)目、藥品，應(yīng)分別出具處方、收費(fèi)票據(jù)，其他要求同普通門(mén)（急）診。2、收費(fèi)票據(jù)3、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)家庭病床1、處方底方加蓋“家床”章，其他要求同普通門(mén)（急）診。2、收費(fèi)票據(jù)3、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)4、診斷證明1、要求寫(xiě)明疾病診斷及建床起止時(shí)間；2、必須加蓋“家床”章。5、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。備注：以上住院類(lèi)

7、費(fèi)用均需提供“市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明（見(jiàn)表6-3）”，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章。附件3定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用時(shí)提供的材料提供材料要求普通門(mén)（急）診1、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表（見(jiàn)表6-7）加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。2、結(jié)算數(shù)據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上傳或報(bào)盤(pán)形式向所屬區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。普通住院1、市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。2、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表（見(jiàn)表6-8）加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。3、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病定額管理結(jié)算明細(xì)表特殊病定額付費(fèi)結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。4、結(jié)算數(shù)據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

8、構(gòu)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上傳或報(bào)盤(pán)形式向所屬區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。5、外院檢查、治療相關(guān)資料1、收費(fèi)票據(jù)復(fù)印件；2、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)復(fù)印件。6、出院診斷證明寫(xiě)明本次住院期間的所有診斷。7、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單由轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。急診留觀1、市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)費(fèi)用清單1、加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章；2、不允許出現(xiàn)手寫(xiě)項(xiàng)目，不允許涂改。2、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。3、結(jié)算數(shù)據(jù)同普通門(mén)（急）診。4、急診留觀證明說(shuō)明患者留觀原因，并標(biāo)明留觀起止日期。5、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單由轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。門(mén)診特殊病1、市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)費(fèi)用清單1、加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章；2

9、、不允許出現(xiàn)手寫(xiě)項(xiàng)目，不允許涂改。2、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。3、結(jié)算數(shù)據(jù)同普通門(mén)（急）診。4、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病定額管理結(jié)算明細(xì)表特殊病定額付費(fèi)結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。家庭病床1、市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)費(fèi)用清單1、加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章；2、不允許出現(xiàn)手寫(xiě)項(xiàng)目，不允許涂改。2、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。3、結(jié)算數(shù)據(jù)同普通門(mén)（急）診。4、診斷證明1、要求寫(xiě)明疾病診斷及建床起止時(shí)間；2、必須加蓋“家床”章。5、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單由轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。附件4社保所向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用時(shí)提

10、供的材料普通門(mén)（急）診1、社?？ǎ?、處方底方（急診需提供急診處方底方）；3、收費(fèi)票據(jù)；4、檢查、治療費(fèi)用明細(xì);5、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單；6、急診診斷證明；7、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審核表（見(jiàn)表6-9），市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（門(mén)診上傳）費(fèi)用審核表（見(jiàn)表6-10）；8、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用明細(xì)表（見(jiàn)表6-11）；9、報(bào)盤(pán)文件。普通住院1、社保卡；2、收費(fèi)票據(jù);3、出院診斷證明；4、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單；5、外院檢查治療證明；6、市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明；7、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審核表，市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（門(mén)診上傳）費(fèi)用審核表；8、市城鄉(xiāng)居民基本

11、醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用明細(xì)表；9、報(bào)盤(pán)文件。急診留觀1、社?？?；2、處方底方；3、收費(fèi)票據(jù)；4、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)；5、急診留觀證明；6、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單；7、市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明；8、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審核表，市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（門(mén)診上傳）費(fèi)用審核表；9、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用明細(xì)表；10、報(bào)盤(pán)文件。門(mén)診特殊病1、社保卡；2、處方底方；3、收費(fèi)票據(jù)；4、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)；5、市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明；6、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審核表，市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（門(mén)診上傳）費(fèi)用審核表；7、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用明細(xì)表；8、報(bào)盤(pán)文

12、件。家庭病床1、社?？?；2、處方底方；3、收費(fèi)票據(jù)；4、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)；5、診斷證明；6、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單；7、市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明；8、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審核表，市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（門(mén)診上傳）費(fèi)用審核表；9、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用明細(xì)表；10、報(bào)盤(pán)文件。異地費(fèi)用1、社?？?；2、住院費(fèi)用結(jié)算單；3、收費(fèi)票據(jù)；4、外埠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院診斷證明；5、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)危?、外院檢查治療證明；7、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審核表；8、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用明細(xì)表；9、報(bào)盤(pán)文件。附件5醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后需提供的材料提供材料要 求

13、向社保所1、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表（見(jiàn)表6-12）加蓋區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)章。2、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審批表（見(jiàn)表6-13）向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表（見(jiàn)表6-14）2、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用拒付（追回、補(bǔ)支）明細(xì)表（見(jiàn)表6-15）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可從院端直接下載，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再打印此表，其中拒付項(xiàng)目及原因應(yīng)詳細(xì)描述。1、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表（含門(mén)診特殊病、急診留觀、家庭病床）（見(jiàn)表6-16）2、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)費(fèi)用拒付明細(xì)表（含門(mén)診特殊病、急診留觀、家庭病床）（見(jiàn)

14、表6-17）向社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心1、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用支付通知單（見(jiàn)表6-18）2、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)支付醫(yī)療費(fèi)用通知單（見(jiàn)表6-19）區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人、負(fù)責(zé)人簽字后加蓋醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)章。1、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)支付醫(yī)療費(fèi)用通知單（見(jiàn)表6-20），市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用追回通知單（見(jiàn)表6-21）備注：附件1、2、3、4、5中各項(xiàng)材料，都應(yīng)符合衛(wèi)生、財(cái)政等行政管理部門(mén)的有關(guān)規(guī)定和要求附件6表單6-1市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單 性別 年齡 科別 公民身份 診斷 社?？ㄌ?hào)轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱(chēng)：轉(zhuǎn)診類(lèi)別：1-轉(zhuǎn)診 2-中途轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診（院）原因：轉(zhuǎn)診期限： 年

15、 月 日 至 年 月 日醫(yī)師簽字：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：注：1.一式二份，一份由轉(zhuǎn)出醫(yī)院留存，一份交參保人員。2.“轉(zhuǎn)診類(lèi)別”按轉(zhuǎn)診情況打“”。3.中途轉(zhuǎn)院時(shí)由參保人員將市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單交轉(zhuǎn)往醫(yī)院。市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制6-2外院檢查治療證明 性別 年齡 科別 公民診斷:外檢醫(yī)院名稱(chēng):外檢項(xiàng)目：外檢原因：醫(yī)師簽字：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：6-3市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：性別年齡公民身份人員類(lèi)別出入院日期社?？ㄌ?hào)業(yè)務(wù)類(lèi)別普通住院急診留觀家庭病床門(mén)診特殊病種全額結(jié)賬的原因： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室簽章：日期：注：審核區(qū)留存。6-4市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）市醫(yī)療保

16、險(xiǎn)住院費(fèi)用清單定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： ： 公民身份： 社?？?手冊(cè)編號(hào)：醫(yī)療參保人員類(lèi)別： 申報(bào)區(qū)： 疾病編碼：入院方式：住院號(hào)： No.出院科別：轉(zhuǎn)歸：是否中途結(jié)算：主要診斷：其它診斷：結(jié)帳日期： 入院日期： 出院日期： 共 天 項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額床位費(fèi)病理費(fèi)特殊治療費(fèi)取暖費(fèi)護(hù)理費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)陪床費(fèi)診療費(fèi)放射費(fèi)麻醉費(fèi)其它西藥費(fèi)超聲費(fèi)材料費(fèi)中成藥普通治療費(fèi)人工器官中草藥輸血費(fèi)接生費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)吸氧費(fèi)嬰兒費(fèi)合計(jì)(小寫(xiě))： 合計(jì)(大寫(xiě))：預(yù)交金額補(bǔ)交金額退費(fèi)金額中途結(jié)算金額其中：醫(yī)療保險(xiǎn)圍金額居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人支付金額本年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付金額其中自付一其中起付金額超

17、封頂金額自付二自費(fèi)金額 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 年 月 日市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本（版本號(hào)） 打印版本（版本號(hào)）（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單（DRGs結(jié)算費(fèi)用清單）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 公民身份： 社?？ㄌ?hào)：醫(yī)療參保人員類(lèi)別： 申報(bào)區(qū)： 疾病編碼：入院方式：住院號(hào)： No.出院科別：轉(zhuǎn)歸：是否中途結(jié)算：主要診斷：其它診斷：分組名稱(chēng)： （分組編碼）結(jié)帳日期： 入院日期： 出院日期： 共 天 項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額床位費(fèi)病理費(fèi)特殊治療費(fèi)取暖費(fèi)護(hù)理費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)陪床費(fèi)診療費(fèi)放射費(fèi)麻醉費(fèi)其它西藥費(fèi)超聲費(fèi)材料費(fèi)中成藥普通治療費(fèi)人工器官中草藥輸血費(fèi)接生費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)吸氧費(fèi)嬰兒費(fèi)合計(jì)(

18、小寫(xiě))： 合計(jì)(大寫(xiě))：預(yù)交金額補(bǔ)交金額退費(fèi)金額中途結(jié)算金額其中：醫(yī)療保險(xiǎn)圍金額：病種分組定額標(biāo)準(zhǔn)：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人支付金額本年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付金額其中自付一其中起付金額超封頂金額自付二自費(fèi)金額定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 年 月 日市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件結(jié)算版本（版本號(hào)）打印版本（版本號(hào)）（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)費(fèi)用清單（急診留觀、門(mén)診特殊病、家庭病床）實(shí)時(shí)結(jié)算：上傳No：個(gè)人(單位)：社?？?手冊(cè)號(hào)：項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額西藥中成藥中草藥化驗(yàn)放射B超CT核磁檢查費(fèi)治療費(fèi)材料費(fèi)手術(shù)費(fèi)輸氧費(fèi)輸血費(fèi)正畸費(fèi)鑲牙費(fèi)司法鑒定其它人民幣（大寫(xiě)） ￥：收費(fèi)員NO

19、日期其中：醫(yī)療保險(xiǎn)圍金額 費(fèi)用起止日期： 至 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人支付金額本年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付金額其中自付一其中起付金額超封頂金額自付二自費(fèi)金額申報(bào)區(qū)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 年 月 日市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本（版本號(hào)） 打印版本（版本號(hào)）6-5市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)費(fèi)用結(jié)算單定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：No.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編號(hào)：公民身份： 社?？ㄌ?hào)：姓 名性 別年 齡醫(yī)療參保人員類(lèi)別病案號(hào)工 作 單 位費(fèi)用發(fā)生時(shí)段至共計(jì)天費(fèi)用總額日 均 額床位費(fèi)總額其中住院床位明細(xì)名 稱(chēng) 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外護(hù)理費(fèi)總額其中住院護(hù)理明細(xì)名 稱(chēng) 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外診療費(fèi)總額其

20、中診療明細(xì)名 稱(chēng) 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外藥費(fèi)總額其中西藥費(fèi)其中中成藥費(fèi)其中中草藥費(fèi)1、其中住院用藥明細(xì)名 稱(chēng) 規(guī) 格 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外2、其中出院帶藥明細(xì)名 稱(chēng) 規(guī) 格 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外化驗(yàn)費(fèi)總額其中化驗(yàn)明細(xì)名 稱(chēng) 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外檢查費(fèi)總額其中檢查明細(xì)名 稱(chēng) 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外治療費(fèi)總額其中普通治療明細(xì)名 稱(chēng) 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外其中特殊治療明細(xì) 名 稱(chēng) 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外吸氧費(fèi)總額其中吸氧費(fèi)明細(xì)名 稱(chēng) 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外輸血費(fèi)總額其中輸血費(fèi)明細(xì)名 稱(chēng) 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外手術(shù)費(fèi)總額其中

21、手術(shù)明細(xì)名 稱(chēng) 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外麻醉費(fèi)總額其中麻醉明細(xì)名 稱(chēng) 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外檢查、治療、手術(shù)中使用的一次性材料總額其中500元的材料費(fèi)其中一次性材料明細(xì)名 稱(chēng) 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外人工器官總額其中人工器官明細(xì)名 稱(chēng) 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外其它費(fèi)用總額 其中其它費(fèi)用明細(xì)名 稱(chēng) 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外總 金 額個(gè)人應(yīng)付金額錄入人簽字：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室簽章：結(jié) 帳 簽章： 操作員編碼： 操作日期：6-6市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病定額管理結(jié)算明細(xì)表特殊病種：定額結(jié)算時(shí)段：年月日至年月日定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼社保卡/手冊(cè)號(hào)性別

22、年齡人員類(lèi)別公民身份項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算金額小計(jì)（元）定額結(jié)算金額（元）非定額結(jié)算金額（元）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付個(gè)人自付自費(fèi)金 額自付一自付二普通門(mén)診醫(yī)保自 費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)減免總金額備注:此表一式兩份,參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份 結(jié)算日期:年月日 市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本（版本號(hào)） 打印版本（版本號(hào)）6-7市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：申報(bào)區(qū)： 申報(bào)時(shí)間段： 至 申報(bào)批號(hào)： 單位：元(保留兩位小數(shù))序號(hào)上傳批號(hào)總費(fèi)用交易筆數(shù)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（門(mén)診）支付個(gè)人支付個(gè)人現(xiàn)金支付（1）（2）（3）（4）（5）（6）12本頁(yè)合計(jì)本次合

23、計(jì) 說(shuō)明：1、 交易筆數(shù)：申報(bào)時(shí)段入庫(kù)成功數(shù)據(jù)2、 (2)=(4)+(5) +(6) 聯(lián)系 經(jīng)手人 年 月 日定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 第 頁(yè) ,共 頁(yè)市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制6-8市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表（住院類(lèi)：住院、門(mén)特、急診留觀、家庭病床）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼 申報(bào)區(qū) 單位：元(保留兩位小數(shù))序號(hào)醫(yī)療類(lèi)別患者醫(yī)療參保人員類(lèi)別公民身份社?？?手冊(cè)編號(hào)入院就診日期出院日期總費(fèi)用申報(bào)支付金額個(gè)人現(xiàn)金支付費(fèi)用差小計(jì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付個(gè)人支付(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10) (11)(12)(13)12345678910

24、本頁(yè)小計(jì)本次合計(jì)注: “費(fèi)用差”指定額、單病種等支付方式引起的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與個(gè)人及基金支付費(fèi)用的差額。(9)= (10)+ (11) (8)=(9)+(12)+(13) 聯(lián)系 經(jīng)手人 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章：第 頁(yè) ,共 頁(yè)市醫(yī)保中心監(jiān)制市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件打印版本（版本號(hào)）6-9市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審核表單位名稱(chēng)： 打印日期：性別年齡病歷號(hào)參保人類(lèi)別公民身份就診類(lèi)別社保登記證號(hào)就診定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診由 至 連續(xù)天數(shù)住院入院時(shí)間出院時(shí)間天數(shù)結(jié)賬時(shí)間報(bào)銷(xiāo)單據(jù)數(shù)總金額退單數(shù)/金額病情摘要：企業(yè)主管部門(mén)登記 經(jīng)辦人（章） 年 月 日項(xiàng)目分類(lèi)金額拒付金額拒付原因西藥費(fèi)總金額西藥費(fèi)（自費(fèi)）西

25、藥費(fèi)（部分自費(fèi)）中藥費(fèi)總金額中藥費(fèi)（自費(fèi)）中藥費(fèi)（部分自費(fèi)）檢查費(fèi)總金額檢查費(fèi)（自費(fèi)）檢查費(fèi)（部分自費(fèi)）治療費(fèi)總金額治療費(fèi)（自費(fèi)）治療費(fèi)（部分自費(fèi)）化驗(yàn)費(fèi)總金額化驗(yàn)費(fèi)（自費(fèi)）化驗(yàn)費(fèi)（部分自費(fèi)）材料費(fèi)總金額材料費(fèi)（自費(fèi)）材料費(fèi)（部分自費(fèi)）其他費(fèi)總金額其他費(fèi)（自費(fèi)）其他費(fèi)（部分自費(fèi)）此表一式兩份，醫(yī)保中心和社保所各一份 社保所聯(lián)系人： 聯(lián)系：審核人： 復(fù)核人： 審批日期： 年 月 日6-10市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（門(mén)診上傳）費(fèi)用審核表 單位名稱(chēng)： 打印日期：性別年齡病歷號(hào)參保人類(lèi)別公民身份就診類(lèi)別社保登記證號(hào)就診定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診由 至 連續(xù)天數(shù)住院入院時(shí)間出院時(shí)間天數(shù)結(jié)賬時(shí)間報(bào)銷(xiāo)單據(jù)數(shù)總金額退單數(shù)/金

26、額病情摘要：企業(yè)主管部門(mén)登記 經(jīng)辦人（章） 年 月 日項(xiàng)目分類(lèi)金額拒付金額拒付原因西藥費(fèi)總金額西藥費(fèi)（自費(fèi)）西藥費(fèi)（部分自費(fèi)）中藥費(fèi)總金額中藥費(fèi)（自費(fèi)）中藥費(fèi)（部分自費(fèi)）檢查費(fèi)總金額檢查費(fèi)（自費(fèi)）檢查費(fèi)（部分自費(fèi)）治療費(fèi)總金額治療費(fèi)（自費(fèi)）治療費(fèi)（部分自費(fèi)）化驗(yàn)費(fèi)總金額化驗(yàn)費(fèi)（自費(fèi)）化驗(yàn)費(fèi)（部分自費(fèi)）材料費(fèi)總金額材料費(fèi)（自費(fèi)）材料費(fèi)（部分自費(fèi)）其他費(fèi)總金額其他費(fèi)（自費(fèi)）其他費(fèi)（部分自費(fèi)）此表一式兩份，醫(yī)保中心和社保所各一份 社保所聯(lián)系人： 聯(lián)系：審核人： 復(fù)核人： 審批日期： 年 月 日6-11市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用明細(xì)表社會(huì)保險(xiǎn)登記證編碼： 單位名稱(chēng)： 報(bào)盤(pán)時(shí)間：序號(hào)醫(yī)療類(lèi)別公民

27、身份單據(jù)數(shù)費(fèi)用總額西藥費(fèi)總額中藥費(fèi)總額檢查費(fèi)總額治療費(fèi)總額化驗(yàn)費(fèi)總額材料費(fèi)總額其他費(fèi)用總額總金額其中門(mén)診診療費(fèi)及醫(yī)事服務(wù)費(fèi)金額合計(jì)第 頁(yè)，共 頁(yè)聯(lián)系人：聯(lián)系：6-12 市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表社保登記證編碼： 單位名稱(chēng)：參保人員報(bào)銷(xiāo)地區(qū)： 單位：元（保留兩位小數(shù)）序號(hào)公民身份醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員類(lèi)別交易日期發(fā)生費(fèi)用總金額支付金額小計(jì)基金支付小計(jì)個(gè)人賬戶支付小計(jì)自付一小計(jì)自付二小計(jì)自費(fèi)金額小計(jì)總計(jì)6-13 NO：市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審批表申報(bào)單位社保號(hào)：申報(bào)單位名稱(chēng)： 審核日期： 年 月 日 單位：元性別年齡病歷號(hào)參保人員類(lèi)別公民身份就診定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用類(lèi)別報(bào)銷(xiāo)

28、單據(jù)數(shù)本埠/外埠門(mén)診申報(bào)金額發(fā)生費(fèi)用時(shí)間醫(yī)保金額醫(yī)保外金額個(gè)人賬戶支付金額住院申報(bào)金額入院時(shí)間出院時(shí)間住院天數(shù)醫(yī)保金額醫(yī)保外金額個(gè)人賬戶支付金額醫(yī)療保險(xiǎn)支付合計(jì)（1）本次支付金額年度累計(jì)支付金額醫(yī)保不予支付金額自付一小計(jì)（其中起付標(biāo)準(zhǔn)： 元）自付二小計(jì)自費(fèi)小計(jì)合計(jì)本次個(gè)人賬戶變動(dòng)額增加（2）本次報(bào)銷(xiāo)支付個(gè)人現(xiàn)金（4）減少（3）醫(yī)保不予支付項(xiàng)目和金額明細(xì)項(xiàng)目名稱(chēng) 拒付金額 拒付原因?qū)徍私Y(jié)算批準(zhǔn)會(huì)計(jì)(章)注：此表一式兩份，醫(yī)保中心和社保所各留一份。聯(lián)系人：聯(lián)系：日期：打印日期：本次基金支付金額中含診療費(fèi)支付金額： 元，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)支付金額： 元，急診加收支付金額： 元，涉及單據(jù)共 。行列關(guān)系：（4）=（1）-（2）+（3）6-14市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（急）診費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 審核區(qū)： 單位：元（保留兩位小數(shù)）序號(hào)申報(bào)批號(hào)申報(bào)日期交易筆數(shù)申報(bào)支付總金額基金實(shí)際支付總金額個(gè)人賬戶實(shí)際支付總金額拒付（追回）金額小計(jì)總計(jì) 醫(yī)保支付日期：6-15市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用拒付（追回、補(bǔ)支）明細(xì)表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：審核區(qū)：?jiǎn)挝唬涸ūＡ羲奈恍?shù)）序號(hào)申報(bào)批號(hào)交易流水號(hào)費(fèi)用總金額項(xiàng)目名稱(chēng)單價(jià)數(shù)量拒付（追回）金額拒付（追回）原因醫(yī)生費(fèi)用總金額合計(jì)拒付金額合計(jì) 醫(yī)保支付日期：6-16市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)費(fèi)用結(jié)