慢性腎衰竭的護理查房PPT課件

1、慢性腎衰的護理查房慢性腎衰的護理查房 概念：慢性腎衰竭（CRF） 簡稱腎衰，是常見的 臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟疾?。òㄔl(fā)性和繼發(fā)性）的基礎上，緩慢出現(xiàn)腎功能進行性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。一、概一、概 述述 1. 原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病2. 梗阻性腎病3. 慢性間質(zhì)性腎炎4. 腎血管疾病5. 先天性和遺傳性腎病 病病 因因 我國常見的病因依次為腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎等 期期 腎儲備能力下降期腎儲備能力下降期期期 氮質(zhì)血癥期氮質(zhì)血癥期期期 腎衰竭期腎衰竭期期期 尿毒癥期尿毒癥期分分 期期 （依據(jù)腎損

2、害的程度） 分期分期腎儲備能腎儲備能力下降期力下降期氮質(zhì)血氮質(zhì)血癥期癥期腎衰竭期腎衰竭期尿毒癥期尿毒癥期GFR約約50%80%25%50%約約10%25%10%以下以下內(nèi)生肌酐內(nèi)生肌酐清除率清除率（ml/min）80505025251010血肌酐血肌酐（umol/L）正常正常高于正常，高于正常，450450707707臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無癥狀無癥狀腎衰早期，通常腎衰早期，通常無明顯癥狀，可無明顯癥狀，可有輕度貧血、多有輕度貧血、多尿和夜尿尿和夜尿貧血較明顯，夜尿貧血較明顯，夜尿增多，水電解質(zhì)紊增多，水電解質(zhì)紊亂，并可有輕度胃亂，并可有輕度胃腸道、心血管和中腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀樞神經(jīng)系統(tǒng)

3、癥狀腎衰晚期。腎腎衰晚期。腎衰的臨床表現(xiàn)衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常和血生化異常已十分顯著已十分顯著慢性腎衰竭分期慢性腎衰竭分期1.1.水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 可出現(xiàn)鉀+ +、鈉+ +紊亂，水腫或脫水，低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒等2.2.各系統(tǒng)癥狀體征各系統(tǒng)癥狀體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （1）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓和左心室肥大 高血壓主要由水鈉潴留引起，也與腎素活性增高有關。高血壓可引起左心室擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害，個別可為惡性高血壓心力衰竭 是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關，部分亦與尿毒癥性心肌病有關心包炎 可分為尿

4、毒癥性心包炎或透析相關性心包炎，后者主要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細血管破裂有關。嚴重者可發(fā)生心臟壓塞。動脈粥樣硬化 病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。（2 2）呼吸系統(tǒng)癥狀）呼吸系統(tǒng)癥狀 可出現(xiàn)尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等表現(xiàn)。若發(fā)生酸中毒，可表現(xiàn)為深而長的呼吸 （3）血液系統(tǒng)表現(xiàn)）血液系統(tǒng)表現(xiàn) 貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細胞、正色素性貧血。貧血的原因：腎臟促紅細胞生成素生產(chǎn)減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中存在抑制血細胞生產(chǎn)的物質(zhì)以及紅細胞壽命縮

5、短出血傾向 常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血白細胞異常 (4)(4)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn) 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。晚期病人常有周圍神經(jīng)病變，病人可出現(xiàn)肢體麻木、深腱反射消失、肌無力等。 (5)(5)胃腸道表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn) 食欲不振是常見的最早期表現(xiàn) ，伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等；晚期病人呼氣中可有尿味，消化性潰瘍發(fā)生率較正常人高。(5)(5)皮膚癥狀皮膚癥狀 常見皮膚瘙癢 (6)(6)腎性骨營養(yǎng)不良癥腎性骨營養(yǎng)不良癥 (簡稱腎性骨病)(7)(7)內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌失調(diào)(8)(8)易于并發(fā)易于并發(fā)感染感染（是主要

6、死因之一）(9)(9)代謝失調(diào)及其他代謝失調(diào)及其他1.基本資料 劉建新，男，57歲，漢族，已婚，工人，甘肅省蘭州市2.主訴 血壓升高10余年，規(guī)律血液透析1年，咳嗽咳痰2周二、病情介紹二、病情介紹 3. 現(xiàn)病史 入院前10年體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，口服降壓藥后血壓控制在150-170/105-110mmHg；入院前1年余無明顯誘因出現(xiàn)飯后惡心，門診查血生化示：肌酐1123.7umol/L，尿素氮25.16mmol/L，即行血液透析治療；于入院前2周因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰伴胸悶、氣短，于2013年5月20日以“慢性腎衰尿毒癥”收住。神志清，精神差，偶有頭暈、頭痛；飲食睡眠差，大便正常，無尿，雙

7、下肢中度凹陷性水腫。4. 查體 T 36.7，P95次/分，R30次/分，BP136/98mmHg 神志清，精神差，慢性病容，步入病室；雙肺聽診可聞及濕性啰音，心律不齊，左手腕血管可觸及震顫，可聞及雜音，雙下肢中度凹陷性水腫；各生理反射存在，病理性反射未引出。診診 斷斷1. 高血壓病3級（極高危組） 高血壓性腎病 慢性腎衰尿毒癥 高血壓性心臟病 心功能級 心律失常 心房纖顫2. 肺部感染主要的異?；炛饕漠惓；炑Ｒ?guī)尿常規(guī)時 間肌酐umom/L尿素氮mmol/LK+mmol/L血紅蛋白 g/L中性粒細胞 %尿潛血尿蛋白白細胞定性5月20日865.538.95.7910374.205月

8、21日757.238.275.645月22日79733.955.469774.901+3+2+5月24日44212.744.4710267.806月 2日45014.384.2811064.30胸部正側(cè)位片示：1. 右肺后下葉斑片影 2. 心影增大 3. 雙側(cè)胸膜增厚腹部B超示：1. 肝臟輕度增大并彌漫性病變 2. 膽囊炎癥并結石 3. 雙腎彌漫性病變 雙腎多發(fā)囊腫 4. 胰、脾未見異常心電圖示： 心房撲動 ST壓低心三聯(lián)示： BNP35000ng/L 心臟彩超示心臟彩超示1. 全心擴大，以右房為主，室壁增厚2. 升主動脈硬化伴瓣鈣化3. 二、三尖瓣返流（輕-中度）4. 肺動脈高壓（中度）5.

9、 左室順應性減低 心律失常6. 心包積液少量7. 左心收縮功能正常 主要的治療主要的治療1. 控制血壓、調(diào)節(jié)心律、保護心臟 非洛地平10mg1/日、卡維地洛10mg1/日、美托洛爾23.75mg1/日、冠心丹參滴丸、NS50ml 硝酸甘油20mg以3ml/h靜脈泵入2. 糾正貧血 甲鈷胺、蔗糖鐵靜滴、葉酸10mg3/日、維生素B610mg3/日、濟脈欣3000u u 3次/周 3. 規(guī)律血液透析 3次/周 4. 營養(yǎng)支持 中長鏈脂肪乳5. 抗 炎 頭孢唑肟2g 2/日 三、主要的護理三、主要的護理 （P P、I I、O O） P1: 高高 鉀鉀 I1. 指導患者在低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲 食的原則

10、下避免進食含鉀高的食物 I2. 遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、 速尿降低血鉀 I3. 規(guī)律血液透析 I4. 密切觀察病情變化，觀察心電監(jiān)護 儀上心律、節(jié)律的變化 評評 估估： 5月20日血生化示：K+5.79mmol/L 含鉀高的食物: 芹菜,胡蘿卜，花椰菜，油菜，韭菜，番茄，香菇，土豆，蘑菇，菠菜，香菜,鮮豌豆,毛豆,蒜,榨菜，山藥,川冬菜,另有紫菜，海帶，香蕉，柑，橙，山楂，桃子，鮮桔汁，硬柿，香瓜，芒果，杏，哈密瓜等 評評 價價 5月22日血生化示：K+ + 5.46mmol/L 評評 估：估：1. 患者于入院當天自訴胸悶、氣短、 乏力，不能平臥;2. 心臟彩超示：全心擴大；肺動脈 高

11、壓（輕度）；二、三尖瓣返流3. BNP35000ng/L4. 5月28日自訴乏力加重，咳嗽、咳 粉紅色泡沫痰 P2P2：心功能不全：心功能不全 I1：遵醫(yī)囑給予一級護理，下病重，心電監(jiān)護；規(guī)律血液 透析；持續(xù)鼻塞吸氧2L/min，保持吸氧管道通暢 I2：協(xié)助搖高床頭30，囑其絕對臥床休息，床上解大 小便;避免劇烈咳嗽 I3：遵醫(yī)囑給予單硝酸異山梨酯緩釋片40mg 2/日，左卡 尼丁注射液2g 1/日靜脈滴注，冠心丹參滴丸、硝酸 甘油20mg泵入保護心臟功能 I4：按時巡視病房，觀察患者神智、面色及生命體征變化 評價：患者于5月30日自訴乏力、胸悶、氣短較前緩解，遵醫(yī)囑停一級護理、停病重、停心電

12、監(jiān)護改二級護理；間斷鼻塞吸氧2L/min 評評 估：估：1. 咳嗽、咳白色粘痰2. 聽診雙肺可聞及濕性啰音3. 5月20日血常規(guī)示：中性粒細胞74.2%P3P3：肺部感染：肺部感染I1：遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉50ml 頭孢唑肟鈉2g 2/日靜滴I2：嚴密監(jiān)測體溫變化，并及時記錄I3：觀察患者痰液的性質(zhì)、量及顏色；協(xié)助患者正 確留取痰標本并及時送檢I4：為患者行各種治療時嚴格無菌操作，并做好手 衛(wèi)生；病室按時開窗通風，空氣消毒評評 價價 5月24日血常規(guī)示：中性粒細胞64.8%；肺部聽診濕性啰音較前緩解；體溫在正常范圍；痰培養(yǎng)陰性評估：5月28日自訴惡心、食欲差、不思飲食P4P4：納：納 差差

13、I1.遵醫(yī)囑給予胃復安10mg肌注2/日I2.遵醫(yī)囑給予脂肪乳加強營養(yǎng)，復方a-酮 酸調(diào)節(jié)氨基酸代謝I3.心理護理：講解不良的心理因素與疾病 的關系，增強戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵協(xié) 助患者進食，增強營養(yǎng)評評 價價 6 月 1日起患者自訴 惡心癥狀緩解，可以正常進食 評評 估：估： 5月20日患者自訴頭痛、頭暈；數(shù)字疼痛評分得4分無痛無痛 最痛最痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0表示無痛，10表示最痛，被測者根據(jù) 個人疼痛感受在其中一個數(shù)字記號。 0：無痛； 1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛； 7-10：重度疼痛P5P5：頭：頭 疼疼I1:指導家屬與患者交談，轉(zhuǎn)移注意力I2:夜間

14、保持病室安靜，減少陪員，協(xié)助 臥床休息I3:加強巡視，密切觀察生命體征及頭痛、 頭暈癥狀I4:遵醫(yī)囑停NS 50ml 硝酸甘油20mg靜脈 泵入評評 價價 于5月26日起患者自訴頭痛、頭暈癥狀緩解，數(shù)字疼痛評分得1分 評評 估：估：1.自訴乏力，活動后感心悸、自訴乏力，活動后感心悸、 氣短，鞏膜、口唇、甲床蒼白氣短，鞏膜、口唇、甲床蒼白2. 5 5月月2222日血常規(guī)示：血紅蛋日血常規(guī)示：血紅蛋白白97g/L97g/L P6P6：輕度貧血：輕度貧血 I1：遵醫(yī)囑給予甲鈷胺、維生素B6、葉酸、 蔗糖鐵補充造血原料，濟脈欣促進紅 細胞生成 I2：指導患者進食含鐵豐富的飲食，如： 雞肉、魚肉等 評

15、價：患者自訴乏力癥狀較前緩解，甲床及口唇色澤較前紅潤，6月2日血常規(guī)示：血紅蛋白110g/L評評 估：估：患者入院時患者入院時ADLADL評分為評分為5050分，自訴乏力；分，自訴乏力；心功能心功能級，高血壓級，高血壓級，輕度貧血級，輕度貧血P7P7：活動無耐力：活動無耐力I1：囑患者臥床休息，做好基礎護理I2：將水杯、手紙、呼叫器等放在床頭易拿取的地方； 夜間睡眠時幫其打起床欄，防止墜床I3：指導床上活動，避免壓瘡、肌肉萎縮、深靜脈血栓 等并發(fā)癥的出現(xiàn)；變換體位時勿過猛，防止直立性 低血壓的發(fā)生 ADL ADL評分：評分： 進餐10分，修飾0分，穿衣5分，洗澡0分，入廁5分，大便10分，小便10分，床旁轉(zhuǎn)移5分，平地走45米 5分，上下樓梯0分，共計50分評評 價價 于5月26日 ADL評分為 80分，自訴活動后乏力癥狀較前緩解 ADL ADL 評分：評分： 進餐10分，修飾5分，穿衣5分，洗澡0分，入廁10分，大便10分，小便10分，床旁轉(zhuǎn)移15分，平地走45米15分，上下樓梯0分，共計80分