顱頜面骨折內固定技術

1、顱頜面骨折內固定技術顱頜面骨折是臨床常見病和多發(fā)病，多由交通事故、工傷、墜落等引起。顱頜面骨折的治療包括急救、復位、固定、抗感染及對癥支持治療等。在這些治療措施中，固定是關鍵，固定可靠與否對治療成敗和效果有決定性影響。顱頜面骨骼結構復雜，需根據(jù)骨折的具體部位、類型、移位程度、承力等細節(jié)考慮，選擇最佳的固定技術方能獲得良好的固定，避免發(fā)生不良反應。在顱頜面骨折固定技術中，全負重和部分負重固定、拉力螺釘和固位螺釘固定、鎖定和非鎖定固定是易混淆的幾個概念和技術，現(xiàn)簡要介紹如下。一、全負重和部分負重骨內固定根據(jù)骨折內固定后的生物應力承載方式，骨折內固定技術可分為部分負重骨內固定和全負重骨內固定。1 .

2、部分負重骨內固定(loadsharingosteosynthesis):采用該法固定后，骨折斷端承受的應力由固定材料和骨段共同承擔。該固定技術是顱頜面骨折最早采用的內固定技術。1847年GurdonBuck首先報告了采用骨間鋼絲固定技術治療下頜骨骨折。隨著無菌技術、材料學、生物力學等相關技術和學科的不斷發(fā)展，小型及微型接骨板、鈦網(wǎng)、可吸收接骨板、拉力螺釘技術等內固定材料和固定技術相繼問世，并逐漸用于顱頜面骨折臨床治療中。部分負重骨內固定技術適用于面上、中份骨折和大部分面下份骨折。然而，臨床醫(yī)師應注意，小型接骨板、拉力螺釘?shù)雀鞣N技術雖然均屬部分負重骨內固定技術，但由固定材料和骨段承受的應力分配比

3、例并不相同，固定強度也差異甚大。臨床應用時應根據(jù)骨折的具體情況，遵循顱頜面骨生物力學和生物學基本原則，即：承力越大，固定越強和骨質越弱，固定越強”，選擇最佳的固定技術。(1)骨間鋼絲固定技術：這是最早的部分負重骨內固定技術，其操作簡單，價格低廉，但固定強度差，易引發(fā)異物排斥反應。隨著接骨板技術日漸廣泛的應用，目前已基本不再用于骨折固定，臨床上偶用于內、外眥韌帶懸吊等，但也逐步被鈦絲、強生X519縫線等代替。(2)小型接骨板技術：諸多部分負重骨內固定技術中，小型接骨板技術無疑是最常用的顱頜面骨折固定技術。1973年Michelet首次報道了小型接骨板系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有單層骨皮質固定、接骨板易于塑形

4、、尺寸較小因而易于調整放置部位等特點。隨后Champy對下頜骨內應力分布進行了研究，為小型接骨板在顱頜面骨折的治療奠定了重要的理論基礎。小型接骨板厚度0.8-1.0mm,孔徑1.5-2.0mm。小型接骨板可為骨折斷端提供較強的抗拉和抗壓強度，同時提供中等抗彎和抗扭強度，因而廣泛用于大多數(shù)顱頜面骨折固定。(3)微型接骨板技術：在小型接骨板的基礎上發(fā)展而來，其尺寸更小，厚度0.4-0.6mm,孔徑1.0-1.5mm。臨床適于鼻骨、額骨、顫弓、眶外緣、眶下緣等非承力區(qū)骨折，也可用于重建板固定前輔助復位及初步固定。(4)鈦網(wǎng)：固定強度與微型接骨板相似，由于其為網(wǎng)狀，可用于片狀修復，主要用于眶壁重建、額

5、骨凹陷性骨折的重建及嚴重粉碎性骨折的初步固定。（5）可吸收材料：主要成分為聚乳酸、聚乙醇酸等高分子聚合物，植人體內后會發(fā)生水解，從而逐步降解，最終轉化為二氧化碳和水而被排出體外。可吸收接骨板和螺釘可避免二次手術和應力遮蔽效應，對骨折斷端提供中等抗拉強度、抗壓強度和較弱的抗彎及抗扭強度，其適用范圍類似于微型接骨板系統(tǒng)。該類材料植入體內后逐步降解，尤其適合于未成年人的顱頜面骨折。2 .全負重骨內固定：該法固定后的骨折斷端所承受應力將由固定材料單獨承擔，在顱頜面外科常用技術為下頜重建板。下頜重建板由Schmoker于1973年首次報道，其設計目的是用于下頜骨的橋接支架。同小型接骨板相比，其長、寬、厚

6、均顯著增加，普通重建板厚度為2.0-2.5mm，孔徑2.4mm,根據(jù)需要可選直型、單彎型或雙彎型，必要時可附帶人工牌突。下頜重建板可單獨承擔骨折斷端的所有應力，具有很強的抗拉、抗壓、抗彎及抗扭能力，其缺點：體積較大、有時影響局部外形；剝離范圍較廣，對骨膜及血供破壞大；多需口外切口，影響美觀；可引發(fā)應力遮蔽效應等。隨著重建板在臨床上的推廣，它不但可用于下頜骨缺損的暫時性橋接固定和永久性植骨固定，也常用于局部骨質較差的骨折，如下頜骨粉碎性骨折、無牙頜以及伴有骨缺損的骨折。二、拉力螺釘和固位螺釘固定用于顱頜面骨折的螺釘種類較多，如固位螺釘、拉力螺釘、自攻螺釘、自鉆螺釘、頜間牽引固定螺釘、THORP螺

7、釘和Unilock螺釘?shù)?。其中固位螺釘和拉力螺釘還常單獨用于骨折的內固定，其固定技術可分為拉力螺釘技術和固位螺釘技術。1 .固位螺釘和固位螺釘技術：固位螺釘又稱骨皮質螺釘，由釘頭、釘桿和釘尖組成，其中釘桿是螺釘埋入骨內的部分，其上全長均設有螺紋。固位螺釘根據(jù)其長度和直徑可分為不同型號，分別與相應的接骨板配合，將接骨板固定在骨塊上。超過12mm的2.4mm或2.7mm長型固位螺釘可單獨應用于骨內固定，此時可根據(jù)需要選用固位螺釘技術或拉力螺釘技術固定。固位螺釘技術常用于下頜骨雙側矢狀截骨后固定雙側的內、外側骨塊?；境绦驗椴捎勉@針（直徑等于螺紋底徑，多為2.0或2.4mm）自外側骨塊骨皮質穿入，從

8、內側骨塊的舌側骨皮質穿出，將螺釘直接旋入即可。通常采用每側3枚長型固位螺釘。固位螺釘技術可有效地保持內、外側骨塊之間的距離和相對空間關系，提供良好的固定效果。2 .拉力螺釘和拉力螺釘技術：拉力螺釘技術1970年被Brons和Boering首先報道，近年來在顱頜面外科應用不斷增加。該技術既可選用專用的拉力螺釘實施，也可選用長型固位螺釘。專用的拉力螺釘又稱骨松質螺釘，同樣由釘頭、釘桿和釘尖組成，與固位螺釘不同之處在于近釘頭處的釘桿上無螺紋。拉力螺釘固定骨折時，應選取合適長度的拉力螺釘，保證有螺紋釘桿段超過骨折線。其基本程序為：首先采用較粗的鉆針（直徑上螺紋外徑，多為2.4或2.7mm）對進入骨段皮

9、質鉆孔，直達骨折線；隨后在孔內插入導向器，在導向器內采用較細的鉆針（直徑=螺紋底徑，多為2.0或2.4mm）直達對側骨塊皮質；最后逐漸旋入螺釘，此時靠近釘頭的骨塊由于釘頭的限制不能移動，靠近釘尖的骨塊被螺釘拉向釘頭，從而使骨塊靠攏。除使用專用拉力螺釘外，臨床上也常用長型固定螺釘替代專用拉力螺釘，其基本程序同上（圖1）。同常規(guī)的接骨板技術相比，拉力螺釘技術具有植入物少、價格低、固定強度高等優(yōu)點，采用拉力螺釘固定后，骨折端段之間的間隙被最大幅度地減少，使骨塊摩擦力大幅度提高，提供極強的抗拉、抗壓、抗彎及抗扭強度，能促進骨塊一期愈合；其局限性是對局部骨質要求較高。在顱頜面骨折中，拉力螺釘技術主要用于

10、下頜骨斜行骨折、前部骨折或牌突頸部骨折，有時也可用于牙槽突骨折（圖2）。圖2采用拉力螺釘技術固定下頜斜行骨折三、鎖定和非鎖定固定鎖定固定技術指采用鎖定接骨板和鎖定螺釘實施的骨折內固定技術。隨著鎖定板釘在臨床應用日益廣泛，鎖定固定技術逐漸成為顱頜面骨折的常用內固定技術之一。為區(qū)分鎖定或非鎖定固定技術，學者們常常將采用鎖定固定技術前所采用的常規(guī)接骨板固定技術稱為非鎖定固定技術。同非鎖定接骨板和螺釘相比，鎖定接骨板和鎖定螺釘在結構上有所不同。鎖定接骨板是一種釘頭鎖結接骨板，其接骨板孔道下半部設有陰螺紋，上半部為斜面狀，可配以鎖定螺釘，也可配以非鎖定螺釘。鎖定螺釘?shù)尼旑^側面有螺紋，與鎖定板孔內側的陰螺

11、紋扣旋后即產生板釘鎖結。鎖結后，螺釘與接骨板將形成一個整體，二者所成角基本保證在900左右（偏差不超過100）（圖3）。左:保護螺釘:中：1E鎖定螺釘:右：鎖定螺帛I3鎖定接骨板和螺釘對骨折采用非鎖定固定技術實施內固定后，由于接骨板與螺釘之間并無鎖結，螺釘將接骨板緊壓于骨面上，此時，生物應力將通過骨面直接傳遞到接骨板。鎖定固定技術則完全不同，對骨折實施固定后，由于接骨板與螺釘之間相互鎖結，成為整體，形成一個內植式的骨折固定支架，骨塊承受的生物應力將通過螺釘直接傳遞到接骨板。由于上述固定原理不同，鎖定和非鎖定固定技術在固定力學、適用范圍、操作特點和要求等方面均有不同（表1）。因此應掌握原則，根據(jù)

12、骨折情況選擇最佳固定方式，方能獲得最好的固定效果。霆】擰湖定和懾定骨折闌定技就tw定技術定力學篁居期中悼定冏定技系依顯描鐘梅與件口而而一布麗丁岸力固定，固盯力幅定固定技術 依靠與K1網(wǎng)的摩值（JI用于已填恩打附定.報刊桃打件眼M的骨價而間上明汕味力呼包及整點_二，一術謝卜器耳氏期尚定牌情骨段埋入餐內*去徐機醉工町利用密打對的折量位擰小M度調整困H4時時青強摘盤由應1無需陸喻修歐.H離屏ItM近骨面叩對二期手術他*番2必打I采用青N械讓擇兄h的打人曾輔/孔slit中ttHtifirU3小帷利用修打M骨齡整位避行調忸i代町時骨央實倍加耳固定總之，顱頜面骨折內固定技術多種多樣，每種具有其不同的力學特點、操作要點和適用范圍。應在明確骨折及局部骨質特點的基礎上，根據(jù)各種固定技術的特點作出最佳的選擇，才能獲得最佳的固定效果，促進骨折的早期愈合，獲得良好的容貌和功能恢復。文章摘自中華口腔醫(yī)學雜志2014年9月第49卷第9期P568-570文章作者：劉磊書是我們時代的生命一一別林斯基書籍是巨大的力量一一列寧書是人類進步的階梯高爾基書籍是人類知識的總統(tǒng)一一莎士比亞書籍是人類思想的寶庫一一烏申斯基書籍一一舉世之寶一一梭羅好的書籍是最貴重的珍寶一一別林斯基