顱頜面骨折內(nèi)固定技術(shù)

1、顱頜面骨折內(nèi)固定技術(shù)顱頜面骨折是臨床常見病和多發(fā)病，多由交通事故、工傷、墜落等引起。顱頜面骨折的治療包括急救、復(fù)位、固定、抗感染及對(duì)癥支持治療等。在這些治療措施中，固定是關(guān)鍵，固定可靠與否對(duì)治療成敗和效果有決定性影響。顱頜面骨骼結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需根據(jù)骨折的具體部位、類型、移位程度、承力等細(xì)節(jié)考慮，選擇最佳的固定技術(shù)方能獲得良好的固定，避免發(fā)生不良反應(yīng)。在顱頜面骨折固定技術(shù)中，全負(fù)重和部分負(fù)重固定、拉力螺釘和固位螺釘固定、鎖定和非鎖定固定是易混淆的幾個(gè)概念和技術(shù)，現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹如下。一、全負(fù)重和部分負(fù)重骨內(nèi)固定根據(jù)骨折內(nèi)固定后的生物應(yīng)力承載方式，骨折內(nèi)固定技術(shù)可分為部分負(fù)重骨內(nèi)固定和全負(fù)重骨內(nèi)固定。1 .

2、部分負(fù)重骨內(nèi)固定(loadsharingosteosynthesis):采用該法固定后，骨折斷端承受的應(yīng)力由固定材料和骨段共同承擔(dān)。該固定技術(shù)是顱頜面骨折最早采用的內(nèi)固定技術(shù)。1847年GurdonBuck首先報(bào)告了采用骨間鋼絲固定技術(shù)治療下頜骨骨折。隨著無菌技術(shù)、材料學(xué)、生物力學(xué)等相關(guān)技術(shù)和學(xué)科的不斷發(fā)展，小型及微型接骨板、鈦網(wǎng)、可吸收接骨板、拉力螺釘技術(shù)等內(nèi)固定材料和固定技術(shù)相繼問世，并逐漸用于顱頜面骨折臨床治療中。部分負(fù)重骨內(nèi)固定技術(shù)適用于面上、中份骨折和大部分面下份骨折。然而，臨床醫(yī)師應(yīng)注意，小型接骨板、拉力螺釘?shù)雀鞣N技術(shù)雖然均屬部分負(fù)重骨內(nèi)固定技術(shù)，但由固定材料和骨段承受的應(yīng)力分配比

3、例并不相同，固定強(qiáng)度也差異甚大。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)骨折的具體情況，遵循顱頜面骨生物力學(xué)和生物學(xué)基本原則，即：承力越大，固定越強(qiáng)和骨質(zhì)越弱，固定越強(qiáng)”，選擇最佳的固定技術(shù)。(1)骨間鋼絲固定技術(shù)：這是最早的部分負(fù)重骨內(nèi)固定技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，但固定強(qiáng)度差，易引發(fā)異物排斥反應(yīng)。隨著接骨板技術(shù)日漸廣泛的應(yīng)用，目前已基本不再用于骨折固定，臨床上偶用于內(nèi)、外眥韌帶懸吊等，但也逐步被鈦絲、強(qiáng)生X519縫線等代替。(2)小型接骨板技術(shù)：諸多部分負(fù)重骨內(nèi)固定技術(shù)中，小型接骨板技術(shù)無疑是最常用的顱頜面骨折固定技術(shù)。1973年Michelet首次報(bào)道了小型接骨板系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有單層骨皮質(zhì)固定、接骨板易于塑形

4、、尺寸較小因而易于調(diào)整放置部位等特點(diǎn)。隨后Champy對(duì)下頜骨內(nèi)應(yīng)力分布進(jìn)行了研究，為小型接骨板在顱頜面骨折的治療奠定了重要的理論基礎(chǔ)。小型接骨板厚度0.8-1.0mm,孔徑1.5-2.0mm。小型接骨板可為骨折斷端提供較強(qiáng)的抗拉和抗壓強(qiáng)度，同時(shí)提供中等抗彎和抗扭強(qiáng)度，因而廣泛用于大多數(shù)顱頜面骨折固定。(3)微型接骨板技術(shù)：在小型接骨板的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其尺寸更小，厚度0.4-0.6mm,孔徑1.0-1.5mm。臨床適于鼻骨、額骨、顫弓、眶外緣、眶下緣等非承力區(qū)骨折，也可用于重建板固定前輔助復(fù)位及初步固定。(4)鈦網(wǎng)：固定強(qiáng)度與微型接骨板相似，由于其為網(wǎng)狀，可用于片狀修復(fù)，主要用于眶壁重建、額

5、骨凹陷性骨折的重建及嚴(yán)重粉碎性骨折的初步固定。（5）可吸收材料：主要成分為聚乳酸、聚乙醇酸等高分子聚合物，植人體內(nèi)后會(huì)發(fā)生水解，從而逐步降解，最終轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水而被排出體外?？晌战庸前搴吐葆斂杀苊舛问中g(shù)和應(yīng)力遮蔽效應(yīng)，對(duì)骨折斷端提供中等抗拉強(qiáng)度、抗壓強(qiáng)度和較弱的抗彎及抗扭強(qiáng)度，其適用范圍類似于微型接骨板系統(tǒng)。該類材料植入體內(nèi)后逐步降解，尤其適合于未成年人的顱頜面骨折。2 .全負(fù)重骨內(nèi)固定：該法固定后的骨折斷端所承受應(yīng)力將由固定材料單獨(dú)承擔(dān)，在顱頜面外科常用技術(shù)為下頜重建板。下頜重建板由Schmoker于1973年首次報(bào)道，其設(shè)計(jì)目的是用于下頜骨的橋接支架。同小型接骨板相比，其長、寬、厚

6、均顯著增加，普通重建板厚度為2.0-2.5mm，孔徑2.4mm,根據(jù)需要可選直型、單彎型或雙彎型，必要時(shí)可附帶人工牌突。下頜重建板可單獨(dú)承擔(dān)骨折斷端的所有應(yīng)力，具有很強(qiáng)的抗拉、抗壓、抗彎及抗扭能力，其缺點(diǎn)：體積較大、有時(shí)影響局部外形；剝離范圍較廣，對(duì)骨膜及血供破壞大；多需口外切口，影響美觀；可引發(fā)應(yīng)力遮蔽效應(yīng)等。隨著重建板在臨床上的推廣，它不但可用于下頜骨缺損的暫時(shí)性橋接固定和永久性植骨固定，也常用于局部骨質(zhì)較差的骨折，如下頜骨粉碎性骨折、無牙頜以及伴有骨缺損的骨折。二、拉力螺釘和固位螺釘固定用于顱頜面骨折的螺釘種類較多，如固位螺釘、拉力螺釘、自攻螺釘、自鉆螺釘、頜間牽引固定螺釘、THORP螺

7、釘和Unilock螺釘?shù)取Ｆ渲泄涛宦葆敽屠β葆斶€常單獨(dú)用于骨折的內(nèi)固定，其固定技術(shù)可分為拉力螺釘技術(shù)和固位螺釘技術(shù)。1 .固位螺釘和固位螺釘技術(shù)：固位螺釘又稱骨皮質(zhì)螺釘，由釘頭、釘桿和釘尖組成，其中釘桿是螺釘埋入骨內(nèi)的部分，其上全長均設(shè)有螺紋。固位螺釘根據(jù)其長度和直徑可分為不同型號(hào)，分別與相應(yīng)的接骨板配合，將接骨板固定在骨塊上。超過12mm的2.4mm或2.7mm長型固位螺釘可單獨(dú)應(yīng)用于骨內(nèi)固定，此時(shí)可根據(jù)需要選用固位螺釘技術(shù)或拉力螺釘技術(shù)固定。固位螺釘技術(shù)常用于下頜骨雙側(cè)矢狀截骨后固定雙側(cè)的內(nèi)、外側(cè)骨塊?；境绦?yàn)椴捎勉@針（直徑等于螺紋底徑，多為2.0或2.4mm）自外側(cè)骨塊骨皮質(zhì)穿入，從

8、內(nèi)側(cè)骨塊的舌側(cè)骨皮質(zhì)穿出，將螺釘直接旋入即可。通常采用每側(cè)3枚長型固位螺釘。固位螺釘技術(shù)可有效地保持內(nèi)、外側(cè)骨塊之間的距離和相對(duì)空間關(guān)系，提供良好的固定效果。2 .拉力螺釘和拉力螺釘技術(shù)：拉力螺釘技術(shù)1970年被Brons和Boering首先報(bào)道，近年來在顱頜面外科應(yīng)用不斷增加。該技術(shù)既可選用專用的拉力螺釘實(shí)施，也可選用長型固位螺釘。專用的拉力螺釘又稱骨松質(zhì)螺釘，同樣由釘頭、釘桿和釘尖組成，與固位螺釘不同之處在于近釘頭處的釘桿上無螺紋。拉力螺釘固定骨折時(shí)，應(yīng)選取合適長度的拉力螺釘，保證有螺紋釘桿段超過骨折線。其基本程序?yàn)椋菏紫炔捎幂^粗的鉆針（直徑上螺紋外徑，多為2.4或2.7mm）對(duì)進(jìn)入骨段皮

9、質(zhì)鉆孔，直達(dá)骨折線；隨后在孔內(nèi)插入導(dǎo)向器，在導(dǎo)向器內(nèi)采用較細(xì)的鉆針（直徑=螺紋底徑，多為2.0或2.4mm）直達(dá)對(duì)側(cè)骨塊皮質(zhì)；最后逐漸旋入螺釘，此時(shí)靠近釘頭的骨塊由于釘頭的限制不能移動(dòng)，靠近釘尖的骨塊被螺釘拉向釘頭，從而使骨塊靠攏。除使用專用拉力螺釘外，臨床上也常用長型固定螺釘替代專用拉力螺釘，其基本程序同上（圖1）。同常規(guī)的接骨板技術(shù)相比，拉力螺釘技術(shù)具有植入物少、價(jià)格低、固定強(qiáng)度高等優(yōu)點(diǎn)，采用拉力螺釘固定后，骨折端段之間的間隙被最大幅度地減少，使骨塊摩擦力大幅度提高，提供極強(qiáng)的抗拉、抗壓、抗彎及抗扭強(qiáng)度，能促進(jìn)骨塊一期愈合；其局限性是對(duì)局部骨質(zhì)要求較高。在顱頜面骨折中，拉力螺釘技術(shù)主要用于

10、下頜骨斜行骨折、前部骨折或牌突頸部骨折，有時(shí)也可用于牙槽突骨折（圖2）。圖2采用拉力螺釘技術(shù)固定下頜斜行骨折三、鎖定和非鎖定固定鎖定固定技術(shù)指采用鎖定接骨板和鎖定螺釘實(shí)施的骨折內(nèi)固定技術(shù)。隨著鎖定板釘在臨床應(yīng)用日益廣泛，鎖定固定技術(shù)逐漸成為顱頜面骨折的常用內(nèi)固定技術(shù)之一。為區(qū)分鎖定或非鎖定固定技術(shù)，學(xué)者們常常將采用鎖定固定技術(shù)前所采用的常規(guī)接骨板固定技術(shù)稱為非鎖定固定技術(shù)。同非鎖定接骨板和螺釘相比，鎖定接骨板和鎖定螺釘在結(jié)構(gòu)上有所不同。鎖定接骨板是一種釘頭鎖結(jié)接骨板，其接骨板孔道下半部設(shè)有陰螺紋，上半部為斜面狀，可配以鎖定螺釘，也可配以非鎖定螺釘。鎖定螺釘?shù)尼旑^側(cè)面有螺紋，與鎖定板孔內(nèi)側(cè)的陰螺

11、紋扣旋后即產(chǎn)生板釘鎖結(jié)。鎖結(jié)后，螺釘與接骨板將形成一個(gè)整體，二者所成角基本保證在900左右（偏差不超過100）（圖3）。左:保護(hù)螺釘:中：1E鎖定螺釘:右：鎖定螺帛I3鎖定接骨板和螺釘對(duì)骨折采用非鎖定固定技術(shù)實(shí)施內(nèi)固定后，由于接骨板與螺釘之間并無鎖結(jié)，螺釘將接骨板緊壓于骨面上，此時(shí)，生物應(yīng)力將通過骨面直接傳遞到接骨板。鎖定固定技術(shù)則完全不同，對(duì)骨折實(shí)施固定后，由于接骨板與螺釘之間相互鎖結(jié)，成為整體，形成一個(gè)內(nèi)植式的骨折固定支架，骨塊承受的生物應(yīng)力將通過螺釘直接傳遞到接骨板。由于上述固定原理不同，鎖定和非鎖定固定技術(shù)在固定力學(xué)、適用范圍、操作特點(diǎn)和要求等方面均有不同（表1）。因此應(yīng)掌握原則，根據(jù)

12、骨折情況選擇最佳固定方式，方能獲得最好的固定效果。霆】擰湖定和懾定骨折闌定技就tw定技術(shù)定力學(xué)篁居期中悼定冏定技系依顯描鐘梅與件口而而一布麗丁岸力固定，固盯力幅定固定技術(shù) 依靠與K1網(wǎng)的摩值（JI用于已填恩打附定.報(bào)刊桃打件眼M的骨價(jià)而間上明汕味力呼包及整點(diǎn)_二，一術(shù)謝卜器耳氏期尚定牌情骨段埋入餐內(nèi)*去徐機(jī)醉工町利用密打?qū)Φ恼哿课粩Q小M度調(diào)整困H4時(shí)時(shí)青強(qiáng)摘盤由應(yīng)1無需陸喻修歐.H離屏ItM近骨面叩對(duì)二期手術(shù)他*番2必打I采用青N械讓擇兄h的打人曾輔/孔slit中ttHtifirU3小帷利用修打M骨齡整位避行調(diào)忸i代町時(shí)骨央實(shí)倍加耳固定總之，顱頜面骨折內(nèi)固定技術(shù)多種多樣，每種具有其不同的力學(xué)特點(diǎn)、操作要點(diǎn)和適用范圍。應(yīng)在明確骨折及局部骨質(zhì)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)各種固定技術(shù)的特點(diǎn)作出最佳的選擇，才能獲得最佳的固定效果，促進(jìn)骨折的早期愈合，獲得良好的容貌和功能恢復(fù)。文章摘自中華口腔醫(yī)學(xué)雜志2014年9月第49卷第9期P568-570文章作者：劉磊書是我們時(shí)代的生命一一別林斯基書籍是巨大的力量一一列寧書是人類進(jìn)步的階梯高爾基書籍是人類知識(shí)的總統(tǒng)一一莎士比亞書籍是人類思想的寶庫一一烏申斯基書籍一一舉世之寶一一梭羅好的書籍是最貴重的珍寶一一別林斯基