長山熱電廠事故

1、2016年2月25日，大唐長山熱電廠在1號爐C磨煤機入口熱風道內檢修作業(yè)過程中，發(fā)生一起熱風灼燙事故，造成死亡3人的較大生產安全責任事改?，F將事故情況通報如下。一、事故經過2016年2月22日，大唐吉林發(fā)電有限公司（以下簡稱“吉林公司”）所屬長山熱電廠（以下簡稱“長山廠”）設備管理部鍋爐專業(yè)點檢長任蘭玲、點檢員張輝和檢修維護部鍋爐車間專業(yè)工程師張廣浩編制1號鍋爐C磨煤機內部檢修方案，并按照工作流程逐級上報至設備管理部主任呂凱軍審核，經長山廠總工程師白衛(wèi)東批準后執(zhí)行。2月23日上午，檢修維護部鍋爐車間制粉班C磨煤機檢修工作組工作負責人張艷秋到發(fā)電管理部辦理了熱力機械第一種工作票（R1160202

2、12006）。11時，發(fā)電管理部鍋爐巡檢張金明、鍋爐司爐楊永濤辦理熱力機械第一種操作票（R16020125023），逐項落實安全措施。12時，經運行許可開始檢修施工，張艷秋組織制粉班檢修工陳志剛、彭啟、劉敬國拆解螺栓、保溫，打開C磨煤機人孔法蘭門，對C磨煤機、熱一次風道進行通風等工作。15時30分，張艷秋同張輝進入C磨煤機檢查，發(fā)現C磨煤機定心支架開焊，決定與之前在運行中發(fā)現的熱一次風道內焊口開焊、熱一次風氣動調節(jié)擋板軸密封壓蓋盤根故障，一并進行處理。2月24日7時30分，檢修維護部鍋爐車間召開早平衡會，制粉班班長李德玉作為C磨煤機檢修工作現場總負責人對制粉班內檢修工作任務進行分配，并向鍋爐車

3、間主任劉立明提出申請，要求派兩名焊工參加C磨煤機入口熱一次風道補焊作業(yè)。焊接班派王紅亮、譚哲參加作業(yè)。2月25日上午，C磨煤機入口熱一次風氣動調節(jié)擋板軸密封壓蓋盤根更換和熱一次風道補焊工作結束。2月25日13時20分，李德玉召開班會，對下午工作進行安排。張艷秋到C給煤機檢修工作組指導調整皮帶跑偏；制粉班技術員劉軍聯系發(fā)電管理部運行人員，調試C磨煤機入口熱一風氣動調節(jié)擋板；制粉班檢修工陳志剛、馬曉雷、張大明清理熱一次風道上面的廢棄保溫棉，并配合調試熱一次風氣動調節(jié)擋板；彭啟對C磨煤機熱一次風氣動插板門滑道進行掏灰；制粉班檢修工王子軍擔任有限空間作業(yè)監(jiān)護人；李德玉對熱一次風道內焊接部位進行驗收。1

4、3時30分，劉軍電話聯系發(fā)電管理部集控運行單元長杜寶，要求通知熱控人員到現場對C磨煤機入口熱一次風氣動調節(jié)擋板進行調試。杜寶用電話通知熱控工程師站，值班人員李軍接到杜寶電話后，又通過電話請示一同值班人員主檢修工楊寶明，楊寶明讓李軍到現場去看看。13時40分，李軍到達C磨煤機檢修現場，張大明問李軍：“你是來負責調節(jié)熱一次風氣動調節(jié)門的嗎？”李軍說：“是”，張大明說：“熱一次風氣動調節(jié)擋板處于開啟狀態(tài)，你關一次再開一次?！闭f完，張大明就到熱一次風道上方清理保溫棉去了。隨后，李軍從鍋爐零米上到6.9米平臺熱一次風氣動插板門就地控制柜處。此時，鍋爐檢修人員已將施工腳手架搭設完畢，李德玉、王紅亮、譚哲，

5、準備進入磨煤機熱風道內進行作業(yè)，王子軍在熱風道外監(jiān)護。李軍到達6.9米平臺時，因就地操作柜門鎖扣打不開，返回零米處向彭啟借螺絲刀時，李德玉在旁邊說螺絲刀在G磨煤機附近的工具箱內。彭啟在C磨煤機電機處找到工具箱鑰匙，同李軍一起到G磨煤機處取螺絲刀，李軍拿到螺絲刀后離開，彭啟返回。李德玉駕駛叉車將彭啟抬到熱風道掏灰孔處清理積灰。李德玉、王紅亮、譚哲于14時13分進入C磨煤機熱風道內。14時15分許，李軍返回到6.9米平臺熱一次風氣動插板門就地控制柜處，用螺絲刀打開控制柜柜門，將控制柜內“遠控/就控”開關切換到“近控”位置，并按下電磁閥啟動開關，第一次按下后沒有反應，第二次按下后還沒有反應。李軍在6

6、.9米平臺欄桿處向熱一次風道上的張大明喊話，問調節(jié)擋板動沒動？張大明用腳踹了踹調節(jié)擋板鏈接曲柄，揮手表示沒有動。李軍又將掛有“禁止操作有人工作”警示牌的C磨煤機入口熱一次風氣動插板門氣源手動閥門打開。此時，熱一次風氣動插板門開啟，309熱風以6kPa的壓力噴入C磨煤機入口熱一次風道內，李德玉、王紅亮、譚哲被卷入到C磨煤機入口支架底部。14時45分，長山廠相繼向吉林公司、中國大唐集團公司（以下簡稱“集團公司”）、前郭縣和松原市安全監(jiān)管部門、國家能源局東北監(jiān)管局報告事故情況。長山廠立即啟動應急預案，廠領導及各應急人員迅速趕到現場實施救援。接到報告后，松原市政府副市長韓良、市安監(jiān)局局長金立生立即組織

7、市安全生產監(jiān)察支隊、應急救援辦和礦產資源科等相關人員趕赴現場進行搶險救援。前郭縣縣委書記寶音太、縣長圖門、副縣長施朋友、前郭縣安監(jiān)局等部門，長山鎮(zhèn)鎮(zhèn)長、書記也相繼趕到現場部署指揮搶險救援工作。15時40分，救援人員進入1號鍋爐C磨煤機入口熱一次風道，搶救被困人員。16時13分，3名被困人員全部救出，經確認已經死亡。二、事故原因（一）直接原因長山廠1號鍋爐C磨煤機檢修過程中，熱控檢修工李軍嚴重違規(guī)操作。李軍在不具備設備試運條件的情況下，未核對設備名稱標識，擅自開啟C磨煤機入口熱一次風氣動插板門氣源電磁閥和掛有“禁止操作有人工作”警示牌的氣源手動閥門，致使原關閉的C磨煤機入口熱一次風氣動插板門打開

8、，使溫度為309、壓力為6kPa的熱風噴入C磨煤機入口熱一次風道內，導致事故發(fā)生。（二）間接原因1.檢修維護部鍋爐車間制粉班班長李德玉違反電業(yè)安全工作規(guī)程（GB26164.1-2010）第4.4.13的規(guī)定，在檢修工作票未收回、作業(yè)人員未撤離工作地點、項目沒有最后完成的情況下，安排劉軍與發(fā)電管理部運行人員聯系，對C磨煤機入口熱一次風氣動調節(jié)擋板調試；違反電業(yè)安全工作規(guī)程（GB26164.1-2010）第4.2.6條規(guī)定;將C磨煤機檢修工作負責人調離到給煤機作業(yè)組工作，并隨意調整工作組成員，嚴重違章指揮。2.發(fā)電管理部集控運行單元長杜寶沒有按照設備試運規(guī)定組織運行、熱控、檢修“三方”人員進行設備

9、試運的相關工作。3.鍋爐車間制粉班檢修工張大明現場要求李軍對C磨煤機入口熱一次風氣動調節(jié)擋板進行調試工作，嚴重違章作業(yè)。4.熱控車間爐控班主檢修工楊寶明，接到李軍電話請示后，違反長山廠熱控車間值班管理制度第4.1.6條“值班期間現場有事，班組必須協(xié)同處理，不得一個人獨自作業(yè)”規(guī)定，讓李軍1人到作業(yè)現場查看，且沒有向班長報告。三、暴露問題（一）長山廠檢修作業(yè)危險有害因素辨識不夠，安全防護措施不到位。檢修管理混亂，檢修人員不熟悉現場工作情況，企業(yè)對此次檢修維護作業(yè)危險因素辨識不夠，沒有按規(guī)范要求采取有效隔斷C磨煤機入口熱一次風氣動插板門氣源及切斷氣源電磁閥控制電源的措施。（二）長山廠相關部門沒有按

10、照電業(yè)安全工作規(guī)程（GB26164.1-2010）第4.5.1條的規(guī)定，對檢修現場進行監(jiān)督檢查。發(fā)電管理部、設備管理部是確保工作票正確實施的最終責任部門，在設備檢修、設備調試中監(jiān)督、執(zhí)行不到位；檢修維護部在設備調試過程中，未按職責開展工作；安全監(jiān)察部對作業(yè)現場全過程監(jiān)督不到位；設備管理部及檢修維護部檢修維護作業(yè)現場履行監(jiān)督檢查職責不到位。（三）長山廠隱患排查治理工作不深入，安全制度不完善。相關部門及有關人員，對工作票沒有進行認真分析，沒有發(fā)現存在的問題，沒有將有效隔斷C磨煤機入口熱一次風氣動插板門氣源及切斷氣源電磁閥控制電源的措施納入工作票安全措施中。（四）長山廠對從業(yè)人員安全技能培訓不到位，

11、安全培訓督促檢查不落實。沒有按照電業(yè)安全工作規(guī)程（GB26164.1-2010）第3.3.2條的規(guī)定，對從業(yè)人員進行嚴格的安全技能培訓，特別是人員調整崗位沒有及時全面進行崗位技能培訓，使操作人員對相關工作環(huán)境和設備設施不了解，未掌握相應的操作技能。人力資源部履行安全培訓督促檢查職責不到位，未及時發(fā)現存在的問題。（五）吉林公司對長山廠長期存在的安全生產問題缺乏危機意識、緊迫感不強，解決問題的措施和力度不夠。2014年10月9日，長山廠1號鍋爐尾部煙道爆燃。吉林公司更換了生產副廠長、總工程師。之后，沒有采取有效措施進行治理整頓，降低安全生產風險，導致事故再次發(fā)生。四、責任分析及相關責任人處理根據松

12、原市人民政府事故調查組的調查結論，認定長山廠“2·25”人身死亡事故，是一起較大生產安全責任事故，長山廠是此次事故的責任單位。（一）對事故責任單位的處理意見1.長山廠存在檢修作業(yè)嚴重違反操作規(guī)程，調整崗位人員崗位技能培訓不到位，安全生產責任不落實，主管領導審核把關不嚴，部門職責不清，對作業(yè)現場監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有主要管理責任。除地方政府對其罰款55萬元外，集團公司責成吉林公司按照相關規(guī)定，對長山廠進行經濟處罰。2.吉林公司對長山廠長期存在的制度不落實、責任不落實、安全生產風險辨識評估控制不全面、教育培訓不到位、安全生產作業(yè)現場管理混亂、違章作業(yè)時有發(fā)生等問題沒有采取有效措施

13、進行治理整頓，降低其安全生產風險，導致“10·9”鍋爐尾部煙道爆燃后，再次發(fā)生事故。吉林公司履行安全生產監(jiān)督管理職責不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。集團公司按相關規(guī)定對吉林公司進行經濟處罰。（二）對相關責任人的處理意見根據吉林公司、長山廠相關責任人在本次事故中所承擔的責任，依據國家安全生產監(jiān)管總局安全生產領域違法違紀暫行規(guī)定、松原市安全生產監(jiān)督管理局關于對大唐長山熱電廠“2·25”較大生產安全事故單位和個人的處理決定（松安監(jiān)管201631號）、中國大唐集團公司安全生產工作獎懲辦法、中國大唐集團公司安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規(guī)定，對吉林公司、長山廠相關責任人處理如下：

14、1.集團公司對有關人員的處理決定（1）吉林公司總經理果樹平，作為安全生產第一責任人，履行安全生產領導責任不到位，在長山廠2014年“10·9”煙道爆燃后，督促指導長山廠開展安全生產工作不到位，對事故發(fā)生負有領導責任。給予果樹平行政警告處分，并處10000元經濟處罰。(2)吉林公司黨組書記王立巖，作為黨組主要負責人，未及時研究解決所屬企業(yè)安全生產重大問題，對事故發(fā)生負有領導責任。給予王立巖行政警告處分，并處10000元經濟處罰。(3)吉林公司副總經理陳延平，作為安全生產分管領導，集團公司重點要求落實不徹底，在長山廠2014年“10·9”煙道爆燃后，未對其采取有效措施進行治理整

15、頓，降低其安全風險，導致再次發(fā)生事故，對事故發(fā)生負有領導責任。給予陳延平行政記過處分，并處20000元經濟處罰。2.吉林公司對有關人員的處理決定（1）長山廠廠長佘鐵男，作為長山廠安全生產第一責任人，對企業(yè)的安全生產管理不到位，長山廠制度不落實、責任制不落實、教育培訓不到位、安全生產秩序混亂等問題長期存在，對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予佘鐵南撤職處分，并處上一年年收入40%的經濟處罰。（2）長山廠黨委書記張遠達，作為長山廠黨委主要負責人，貫徹安全生產方針政策不力，研究解決本企業(yè)安全生產重大問題不到位，對職工安全生產思想教育工作不到位，對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予張遠達撤職處分，并處4000

16、0元經濟處罰。（3）長山廠副廠長李業(yè)盛，作為分管安全生產的主要責任人，對長山廠安全生產風險辨識評估控制管理不到位，落實集團公司工作票制度以及有限空間作業(yè)要求不力，對檢修現場的安全生產管理不到位，點檢定修改制推進緩慢，對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予李業(yè)盛撤職處分，并處40000元經濟處罰。（4）長山廠總工程師白衛(wèi)東，作為檢修方案審批人把關不嚴，對崗位調整人員的安全生產教育培訓疏于管理，對檢修現場的安全生產管理不到位（在副廠長李業(yè)盛出差期間），對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予白衛(wèi)東降級處分，并處30000元經濟處罰。（5）吉林公司安全生產部主任陳耀茹，作為安全生產職能部門主要領導，對長山廠安全生

17、產存在的諸多問題未采取有效措施進行治理整頓，對長山廠安全生產監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。給予陳耀茹降級處分，并處30000元的經濟處罰。（6）吉林公司安全生產部主任助理宋立濱，作為安全生產管理職能部門協(xié)管領導，對長山廠安全生產存在的諸多問題有效監(jiān)管不力，對事故發(fā)生負有協(xié)管不力責任。給予宋立濱警告處分，并處10000元的經濟處罰。3.長山廠對有關人員的處理決定(1)檢修維護部熱控車間爐控班檢修工李軍，嚴重違反操作規(guī)程，超越崗位職責，違反工作程序，直接導致事故發(fā)生。由司法機關依法追究李軍刑事責任，給予解除勞動合同處理。(2)檢修維護部鍋爐車間制粉班班長李德玉，違反電業(yè)安全工作規(guī)程，違章

18、指揮，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有現場領導責任，應移送司法機關依法追究其刑事責任。鑒于李德玉已在事故中死亡，免于追究其責任。(3)發(fā)電管理部集控運行單元長杜寶，違反電業(yè)安全工作規(guī)程，在檢修作業(yè)票未收回的情況下，用口頭方式聯系熱控人員到檢修現場進行調試，對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予杜寶留用察看一年處分,并處40000元經濟處罰。（4）檢修維護部鍋爐車間制粉班技術員劉軍，違反電業(yè)安全工作規(guī)程，在未確認檢修作業(yè)現場是否具備試運條件的情況下，口頭電話通知安排布置調試任務，對事故發(fā)生負有責任。給予劉軍留用察看一年處分,并處40000元經濟處罰。（5）檢修維護部鍋爐車間制粉班張大明，違反電業(yè)安全工作規(guī)程，

19、盲目配合調試，在沒有確認“三方”人員是否到場后，就配合熱控人員李軍進行操作，對事故發(fā)生負有責任。給予張大明留用察看一年處分,并處40000元經濟處罰。（6）檢修維護部熱控車間主任劉麗春，作為車間安全生產第一責任人，未對崗位調整人員及時進行車間級技能培訓，使其不熟悉本崗位操作，就上崗操作，對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予劉麗春撤職處分，并處40000元經濟處罰。（7）檢修維護部鍋爐車間主任劉立明，作為車間安全生產第一責任人，落實集團公司工作票制度和有限空間作業(yè)要求不力，對作業(yè)現場監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予劉立明撤職處分，并處40000元經濟處罰。（8）設備管理部支部書記兼副

20、主任胡曉輝，負責設備維護日常管理工作，對此次檢修方案、工作票的制定、審核、執(zhí)行管理不到位，對事故發(fā)生負有直接領導責任。給予胡曉輝撤職處分，并處40000元經濟處罰。（9）檢修副總工程師兼設備管理部主任呂凱軍，是本部門安全生產第一責任人，開展設備隱患排查治理不力，工作票日常管理不到位，對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予呂凱軍降級處分，并處30000元經濟處罰。（10）發(fā)電管理部主任劉英偉，全面負責本部門工作，檢修施工現場管理不力，對本部門職責及工作程序監(jiān)督管理不嚴，對事故發(fā)生負有領導責任。給予劉英偉記大過處分，并處20000元經濟處罰。（11）人力資源部培訓專責劉勁松，對調崗人員崗位技能培訓不到位

21、，對事故發(fā)生負有管理責任。給予劉勁松記大過處分，并處20000元經濟處罰。（12）安全監(jiān)察部主任張家琦，對長山廠長期存在的規(guī)章制度不落實、責任制不落實、安全生產作業(yè)現場管理混亂、違章作業(yè)時有發(fā)生等問題監(jiān)督不到位，對事故發(fā)生負有安全監(jiān)督管理責任。給予張家琦記大過處分，并給予20000元經濟處罰。（13）發(fā)電管理部總支部書記季殿發(fā)，研究解決本部門安全生產工作突出問題不到位，對本部門職工安全生產思想教育工作不到位，對事故發(fā)生負有領導責任。給予季殿發(fā)記過處分，并給予20000元經濟處罰。（14）人力資源部主任張寶元，對調崗人員崗位技能培訓不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。給予張寶元記過處分，并處2000

22、0元經濟處罰。（15）檢修維護部熱控車間副主任趙輝，對員工安全教育、現場安全生產管理不到位，對事故發(fā)生負有現場管理責任。給予趙輝記過處分，并處20000元經濟處罰。（16）安全監(jiān)察部副主任李春，負責發(fā)電運行安全監(jiān)督工作，對運行人員工作票執(zhí)行監(jiān)督不到位，對事故發(fā)生負有安全監(jiān)督責任。給予李春警告處分，并處10000元經濟處罰。（17）副總工程師劉斌，負責全廠運行技術管理工作，對事故發(fā)生負有技術領導責任。給予劉斌警告處分，并處10000元經濟處罰。（18）檢修維護部主任周殿全，是本部門安全生產第一責任人，對本部門安全生產工作管理不嚴格，安全生產風險控制不力，對檢修現場作業(yè)管理不到位，對事故發(fā)生負有領

23、導責任。給予周殿全警告處分，并處10000元經濟處罰。（19）檢修維護部總支部書記陳立峰，研究解決本部門安全生產工作突出問題不到位，對本部門職工安全生產思想教育工作不到位，對事故發(fā)生負有領導責任。給予陳立峰警告處分，并處10000元經濟處罰。（20）發(fā)電管理部副主任岳闖，主管集控運行管理工作，對集控人員兩票執(zhí)行檢查、管理不到位，對事故發(fā)生負有領導責任。給予岳闖警告處分，并處10000元經濟處罰。（21）值長滕志和，全面負責當值安全生產工作，對現場檢修作業(yè)、運行人員兩票執(zhí)行檢查管理不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。給予滕志和警告處分，并處10000元經濟處罰。（22）熱控車間爐控班現場值班負責人、

24、主檢修工楊寶明，違章指揮，在接到李軍電話請示后，沒有向當班班長報告，讓李軍一人到現場，對事故發(fā)生負有現場管理責任。給予楊寶明警告處分，并處10000元經濟處罰。五、防范措施各分子公司及所屬企業(yè)要深刻吸取“2·25”事故教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，建立健全“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的安全生產責任體系。要針對事故暴露出的規(guī)章制度不落實、責任制不落實、安全風險辨識評估控制不全面、教育培訓不到位、安全生產作業(yè)現場管理混亂、違章作業(yè)時有發(fā)生等問題逐項采取措施，完善安全生產風險管控機制，強化生產和檢修作業(yè)安全生產管理，切實降低安全生產風險。（一）完善安全技術措施。要全面梳理分析并解決企業(yè)安全技術措施執(zhí)行過程中存在的問題，針對此次事故舉一反三，對作業(yè)現場采取控制柜加鎖、掛牌、控制柜上部加攝像頭等管理措施；對電動門、氣動門、插板門要增加鎖緊裝置及機械閉鎖，并有效隔斷動力氣源、切斷控制電源。（二）嚴肅兩票執(zhí)行管理。嚴格落實兩票“三種人”責任，層層把關，嚴格執(zhí)行押票和設備試運程序，認真開展作業(yè)場所危險因素識別，保證工作票的安全措施完善并正確實施。發(fā)電管理部