公共場(chǎng)所心臟體外除顫器的應(yīng)用

1、公共場(chǎng)所心臟體外除顫器的應(yīng)用來(lái)源：心臟病學(xué)實(shí)踐  作者：顏偉 盧才  時(shí)間：2006-7-14 15:25:16 一、院外心臟驟停與心臟體外除顫器 心臟驟停（sudden cardic arrest，SCA）是指心臟不期地突然停跳，可發(fā)生于任何人、任何處，隨年齡增長(zhǎng)危險(xiǎn)增大，是成人主要死亡原因之一，在美國(guó)，35歲以上成人每年SCA發(fā)生率為051。SCA多由致命性心律失常所致，以室顫，無(wú)脈室速多見。室顫和無(wú)脈室速使心臟無(wú)法有效泵血，病人出現(xiàn)脈搏消失，隨后意識(shí)喪失，最后呼吸停止，如不及時(shí)救治絕大多數(shù)死亡。目前認(rèn)為，除顫是對(duì)此最有效的治療。電擊除顫可

2、中斷紊亂的心室顫動(dòng)波，使心臟重新恢復(fù)正常節(jié)律，是心跳驟停搶救中最關(guān)鍵的步驟，被認(rèn)為是自1960年開展心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）技術(shù)以來(lái)提高急救存活率最大的進(jìn)步之一。 電除顫的時(shí)機(jī)是治療心室顫動(dòng)的關(guān)鍵。院外SCA病人生存率一直較低的原因在于：傳統(tǒng)急救醫(yī)療系統(tǒng)在可接受的8分鐘左右的時(shí)間框架內(nèi)常常不能足夠迅速的提供除顫治療。研究表明，對(duì)室顫導(dǎo)致的心臟驟停院外三分鐘內(nèi)除顫可以使病人生存率達(dá)到50，但隨著除顫時(shí)間延遲，復(fù)蘇搶救成功率則明顯降低：除顫每延遲一分鐘，生存率就會(huì)降低大約710，盡管這個(gè)數(shù)字也取決于搶救者的CPR質(zhì)量，12分鐘后，病人的生存率大

3、約僅有5。早期院外心臟驟停發(fā)生時(shí)，由醫(yī)院專業(yè)急救人員攜帶笨重的人工除顫儀聞?dòng)嵹s到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行除顫治療，常常導(dǎo)致除顫時(shí)間延遲至10分鐘或更長(zhǎng)，多為時(shí)已晚，錯(cuò)過(guò)了最佳搶救時(shí)機(jī)，有95的心臟驟停病人最終發(fā)生死亡，且早期的人工除顫器使用者需具有較多專業(yè)知識(shí)和訓(xùn)練，只有能對(duì)病人的心跳節(jié)律進(jìn)行正確分析和識(shí)別，使用者才能完成除顫。這種人工除顫器對(duì)使用者的專業(yè)知識(shí)背景要求較高，故除顫僅屬于急救醫(yī)生和護(hù)士等專業(yè)人員工作。 基于科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步加之急救醫(yī)學(xué)迫切提高院外心臟驟停病人搶救效率的強(qiáng)烈需求，科學(xué)家于20世紀(jì)70年代研制出了自動(dòng)體外除顫器（automated external defibrillator，AED）

4、，并于1979年初應(yīng)用于臨床。 AED是一種便攜式、易于操作，稍加培訓(xùn)即能熟練使用，專為現(xiàn)場(chǎng)急救設(shè)計(jì)的除顫設(shè)備，其最大特點(diǎn)是無(wú)需使用者具備判讀心電圖能力，全由內(nèi)置電腦分析并確定發(fā)病者是否需要電除顫。AED包括心臟節(jié)律分析系統(tǒng)和電擊咨詢系統(tǒng)，AED通過(guò)兩個(gè)置于胸部的電極片，自動(dòng)感知心臟節(jié)律，判斷并建議是否需要電擊除顫，并在需要時(shí)提示救助者按下shock健除顫。有些型號(hào)的全自動(dòng)體外除顫器不需要操作者按shock鍵，只要接通電源，就能透過(guò)電極片自動(dòng)分析病人的心律，在需要時(shí)自動(dòng)發(fā)放高能量電流到病者心臟，完成除顫。 AED會(huì)為使用者提供語(yǔ)音提示和屏幕顯示使操作簡(jiǎn)便易行，一些型號(hào)甚至通過(guò)1-2-3等數(shù)字序

5、號(hào)來(lái)提示操作者下一步需要的操作，簡(jiǎn)單直觀說(shuō)明整個(gè)過(guò)程。操作者所作僅僅是發(fā)現(xiàn)和判斷心臟驟停病人發(fā)病，并將兩片電極片正確貼在病人胸部。這些電極起到雙重作用：記錄心電圖并在需要的時(shí)候給予電擊。大部分型號(hào)的AED具有實(shí)時(shí)記錄、顯示、回放病人心電圖功能。不適當(dāng)電擊不會(huì)出現(xiàn)，因?yàn)锳FD的除顫允許是基于監(jiān)測(cè)到的心電波型，只有當(dāng)有除顫指征的異常心電波型被監(jiān)測(cè)到，AED才發(fā)出除顫信號(hào)和準(zhǔn)備，但操作者仍要對(duì)確保周圍沒(méi)有人與患者接觸并成功完成除顫負(fù)責(zé)。使用后儀器每日自檢，鋰電池可使用5年。 目前多方面研究已充分證實(shí)了AED具有高度敏感性、特異性，并巨安全有效。在歐美，推廣應(yīng)用表明4小時(shí)學(xué)習(xí)演練，一般市民均能完全掌握

6、。AED操作簡(jiǎn)單極大降低了需要的訓(xùn)練程度，擴(kuò)展了使用者范圍，可被各級(jí)救護(hù)人員使用。 使用AED有眾多優(yōu)點(diǎn)，包括人員培訓(xùn)簡(jiǎn)單，培訓(xùn)費(fèi)用較低，而且使用比傳統(tǒng)除顫器快捷。有研究證明，AED準(zhǔn)確率較高，除顫所用時(shí)間短，與傳統(tǒng)的除顫器相比，可提高患者存活率。有學(xué)者建議，除了在人口稀少及偏遠(yuǎn)地區(qū)（SCA發(fā)生率低，急救人員反應(yīng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)），早期除顫應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)EMS（Emergency Service）的急救內(nèi)容。國(guó)際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南2000年會(huì)議上，提出了院前心臟驟停求救EMS系統(tǒng)后5分鐘內(nèi)完成除顫的目標(biāo)。 除了搶救ACS病人可使用AED外，易發(fā)ACS或有ACS潛在危險(xiǎn)的高危病人，可將AED作為一種預(yù)

7、防性措施，以便心臟驟停發(fā)生時(shí)能在最短的時(shí)間內(nèi)得到除顫治療。 心臟體外除顫器（AED）被認(rèn)為是近年來(lái)除顫技術(shù)最重要的進(jìn)步。從某種意義上講，AED不僅是種急救設(shè)備，更代表一種急救觀念，一種由現(xiàn)場(chǎng)目擊者率先介入進(jìn)行有效施救的觀念。二、公共場(chǎng)所心臟體外除顫器的使用方法及注意事項(xiàng) （一）AED的使用方法 根據(jù)國(guó)際心肺復(fù)蘇指南2000，AED操作方法簡(jiǎn)述如下：首先確保心臟驟停病人及急救者周圍環(huán)境安全。大部分情況下，心臟驟停復(fù)蘇時(shí)常需2名或更多的急救人員，如果兩人在場(chǎng)，急救人員應(yīng)立即聯(lián)合實(shí)施CPR和AED。一個(gè)啟動(dòng)EMS系統(tǒng)并迅速取來(lái)AED，另一個(gè)到達(dá)病人身邊，確認(rèn)病人心跳停止后，馬上進(jìn)行CPR。一旦除顫器

8、到位，馬上連接。一般將患者仰臥，AED放在患者耳旁，一般在患者左側(cè)進(jìn)行除顫操作，這樣方便安放電極，同時(shí)可另有人在右側(cè)實(shí)施CPR： 步驟1：打開電源開關(guān)（power on the AED）。方法是按下電源開關(guān)或掀開顯示器的蓋子，儀器會(huì)發(fā)出語(yǔ)音提示，指導(dǎo)操作者繼續(xù)進(jìn)行以下步驟。 步驟2：貼上電極片，插人導(dǎo)線（attach electrode pads）。迅速將電極片貼在患者胸部。右側(cè)位置為右鎖骨下胸骨右緣處，左側(cè)位置為左乳頭外側(cè)，上緣距左腋窩下約7cm左右處。通常電極包或除顫器的外部標(biāo)有電極位置示意圖。如果病人汗較多需擦干胸部，若電極放置位置有很多胸毛，亦需剪掉，故一把鋒利的剃刀常需要與AED一起

9、配備。在粘貼電極片前停止CPR。 步驟3：分析心律（analyze the rhythm）。急救人員與旁觀者確保不與患者接觸，避免影響儀器分析心律。心電圖分析是自動(dòng)的，但某些舊型號(hào)機(jī)器可能需要通過(guò)“analyse”按鈕啟動(dòng)。心律分析需要515秒。如果患者發(fā)生室顫，儀器會(huì)通過(guò)聲音報(bào)警或圖形報(bào)警提示。 步驟4：電擊除顫（clear the victim and press the shock button）。如果病人有除顫指征，電容器會(huì)自動(dòng)充電，并有聲音和指示燈提示，一旦按鈕變亮機(jī)器提示除顫準(zhǔn)備完畢，此時(shí)大喊“請(qǐng)讓開，請(qǐng)躲開”，在確保沒(méi)有任何人與病人接觸的情況下按下shock按鈕除顫。電擊時(shí)，患者

10、會(huì)出現(xiàn)突然抽搐。 第一次電擊后，AED會(huì)再次自動(dòng)分析病人心律，若室顫仍持續(xù)，以上過(guò)程將重復(fù)進(jìn)行，直至達(dá)到一個(gè)除顫操作循環(huán)最大次數(shù)3次。每組進(jìn)行三次程序性電擊除顫是按照目前心肺復(fù)蘇指南預(yù)設(shè)的，目的是盡快判別，并治療致死性心律失常。在三次電擊過(guò)程中，不要檢查脈搏或其他循環(huán)恢復(fù)的征象，不要重新開始CPR，因?yàn)檫@將干擾機(jī)器對(duì)病人心電波型的分析和電擊，快速連續(xù)電擊可部分減少胸部阻抗，提高除顫效果。許多機(jī)器有運(yùn)動(dòng)傳感器，會(huì)檢測(cè)救援者的任何干擾并建議在除顫間隙不要有任何接觸。 如果循環(huán)恢復(fù)，檢查呼吸情況：如無(wú)自主呼吸，立即給予人工通氣，繼續(xù)支持病人，1012次分；若有呼吸，將患者置于恢復(fù)體位，密切觀察患者的

11、呼吸和循環(huán)體征，同時(shí)除顫器應(yīng)仍連接在患者身上連續(xù)監(jiān)測(cè)。如再出現(xiàn)室顫，AED儀會(huì)發(fā)出提示并自動(dòng)充電，再行電除顫。每分鐘對(duì)病人檢查一次，確保病人循環(huán)跡象仍然存在。 如果1組3次除顫后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)脈搏和其他循環(huán)恢復(fù)的跡象，機(jī)器將提示進(jìn)行。心肺復(fù)蘇一段時(shí)間（通常是1分鐘），將由機(jī)器計(jì)時(shí)，此后，AED將會(huì)提示救援者停止，勿與病人身體直接接觸，再次開始自動(dòng)或由搶救者操作重新分析病人節(jié)律，這依賴于機(jī)器自身特性和設(shè)定。若心律仍為室顫，則再行1組3次的電除顫，然后再行1分鐘的CPR，直至儀器出現(xiàn)“無(wú)除顫指征”信息或行高級(jí)生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）。如果AED儀提

12、示“無(wú)除顫指征”信息，檢查患者的循環(huán)體征，如仍未恢復(fù)，繼續(xù)行CPR。3個(gè)“無(wú)除顫指征”信息提示成功除顫的可能性很小。因此，行12分鐘的CPR后，需再次行心律分析。心律分析時(shí)，停止CPR。 使用AED時(shí)要注意CPR和AED聯(lián)合應(yīng)用。AED僅對(duì)室顫無(wú)脈性室速有效，對(duì)非室顫非無(wú)脈性室速是無(wú)價(jià)值的。在中止室顫無(wú)脈性室速后，AED就基本沒(méi)作用了，雖然最新的趨勢(shì)是AED將擁有越來(lái)越多的功能，如持續(xù)心電圖、血壓，血氧飽和度監(jiān)測(cè)等。因此，AED使用者還必須學(xué)習(xí)病情評(píng)估（包括心臟驟停）和CPR術(shù)，掌握包括啟動(dòng)EMS，實(shí)施CPR和AED除顫等完整的生存鏈急救程序。 （二）公共場(chǎng)所使用AED的注意事項(xiàng) 1所有可移除

13、的金屬物體，如表鏈、徽章等應(yīng)該從病人前胸去除。不能拿掉的如身上佩戴的珠寶飾物等應(yīng)該從前胸移開，確保胸前沒(méi)有異物，以免影響電擊，使除顫能量減弱或散失。 2需解開或剪開衣物，使病人前胸部完全暴露。盡管在電極接觸部位可能會(huì)引起微小的皮膚灼傷，但對(duì)于獲得的治療完全值得。 3若胸部有藥物貼片或埋植有起搏器（implantable cardioverter-defibrillators，ICDs），則電極片須貼在遠(yuǎn)離上述物體至少25cm處。 4除顫電擊時(shí)氧氣瓶應(yīng)該關(guān)掉或移開。 5檢查環(huán)境，杜絕任何水或金屬物體將病人與搶救者或旁觀者連接，確保周圍無(wú)汽油或天然氣等可燃性液體及氣體。  &#

14、160; 68歲以下或體重小于25kg的兒童，需要特殊兒童用除顫器。 7分析心律時(shí)，不可晃動(dòng)病人，若在行駛的車上，AED無(wú)法分析心律，須先將車停穩(wěn)再使用。三、公眾電除顫（public access defibrillation program，PAD） 公眾電除顫項(xiàng)目是指推廣在公共場(chǎng)所安置AED并鼓勵(lì)普通大眾等非專業(yè)急救人員接受培訓(xùn)從而成為能隨時(shí)使用AED的現(xiàn)場(chǎng)急救者的AED普及教育活動(dòng)。 心臟驟停出現(xiàn)室顫或無(wú)脈性室速后90秒內(nèi)除顫最佳，任何延遲都將是不利的。大多數(shù)情況下，心臟驟停發(fā)生在院外，公共場(chǎng)所，據(jù)AHA統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年約有35萬(wàn)成人死于心臟驟停，其中的23發(fā)生在院外。院外心臟驟?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)

15、者往往是普通群眾，而非醫(yī)務(wù)人員，故通過(guò)開展公共除顫項(xiàng)目，使普通百姓掌握AED使用方法及CPR要領(lǐng)，能最大限度縮短院外心臟驟停病人的除顫延遲時(shí)間，是提高院外ACS病人搶救效率的最佳方法。 公眾除顫計(jì)劃的提出和開展被認(rèn)為是急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最成功最有效的進(jìn)步。心臟性猝死一旦發(fā)生，如何采取最快捷、最有效的方法進(jìn)行搶救，對(duì)無(wú)論是醫(yī)護(hù)人員，還是現(xiàn)場(chǎng)目擊者都十分重要。PAD讓公眾認(rèn)同，任何人發(fā)生心臟驟停時(shí)AED的使用是方便且有效的。在面對(duì)ACS病人時(shí)，每個(gè)人都有搶救的責(zé)任和義務(wù)，都應(yīng)當(dāng)成為現(xiàn)場(chǎng)急救者，任何經(jīng)受過(guò)簡(jiǎn)單培訓(xùn)的普通大眾通過(guò)AED都有可能使ACS病人的生命得到挽救。 AHA是PAD項(xiàng)目最早提出者和推廣者

16、，為了促進(jìn)公眾電除顫項(xiàng)目開展，AHA在20世紀(jì)90年代初組建了“AHA早期除顫項(xiàng)目組”，并于1994和1997年召開了2次以PAD為主題的大會(huì)，提出“AED是開展快速除顫最有前景的措施”、“在社區(qū)應(yīng)配備AED并開展AED培訓(xùn)”等建議案。在AHA等組織的倡導(dǎo)下，美國(guó)于1995年開始開展公眾電除顫計(jì)劃，以期提高院外SCA病人的生存率。AHA一直強(qiáng)調(diào)通過(guò)有計(jì)劃的組織、規(guī)劃、和訓(xùn)練來(lái)實(shí)現(xiàn)這個(gè)項(xiàng)目的最大功效。 為了滿足公眾社區(qū)除顫計(jì)劃，AHA在全美國(guó)3000多個(gè)社區(qū)訓(xùn)練中心（community Training Centers，CTCs），均開展了AED培訓(xùn)課程Heartsaver AED for La

17、y Rescuers and First Responders，這是一個(gè)354小時(shí)的培訓(xùn)，任何單位或個(gè)人均可參加，目的是通過(guò)此培訓(xùn)課使非傳統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)救援者如警察、消防隊(duì)員、保安、航空公司職員、公眾群眾等掌握基本的CPR技能和使用AED。整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程內(nèi)容是通過(guò)啟發(fā)性錄像，觀摩演示、現(xiàn)場(chǎng)模擬實(shí)踐，評(píng)測(cè)等使受訓(xùn)者達(dá)到能夠正確使用AED和CPR技能。每個(gè)完成培訓(xùn)課的受訓(xùn)者，都要進(jìn)行一項(xiàng)包括20道多選題的筆答試卷取得至少85分或更高的分?jǐn)?shù)，并成功完成一項(xiàng)技能評(píng)測(cè)。技能評(píng)測(cè)包括兩個(gè)核心部分：AED的正確使用和CPR技術(shù)。所有成功通過(guò)測(cè)評(píng)的學(xué)生將收到AHA的Heartsaver AED培訓(xùn)課合格證，上面注明2年

18、后需更新的日期。AHA規(guī)定鞏固培訓(xùn)至少每?jī)赡暌淮?，多多益善，但要遵守?dāng)?shù)氐恼吆鸵?guī)定。AHA建議所有AED潛在的可能使用者對(duì)AED和CPR技能應(yīng)經(jīng)常復(fù)習(xí)，這將有助于強(qiáng)化技能。    美國(guó)各州均制定了PAD項(xiàng)目的立法和法規(guī)，如作為聯(lián)邦公共健康促進(jìn)法2000組成部分的（The Cardiac Arrest Survival Act和the Rural Access to Emergency Devices Act，所有州均通過(guò)了Good Samaritan laws，對(duì)PAD項(xiàng)目的開展一方面提供法律依據(jù)，另一方面起到向國(guó)民普及認(rèn)知作用。目前AHA等機(jī)構(gòu)正在制定更為科學(xué)

19、可行的聲明以便使PAD項(xiàng)目關(guān)鍵的立法成分及履行策略更加完備可行。 國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（International Liaison Committee of Resuscitation，ILCOR）及歐洲復(fù)蘇學(xué)會(huì)對(duì)PAD項(xiàng)目開展也非常重視，分別在1997年和1998年的建議報(bào)告中指出早期除顫的重要性，支持在社區(qū)公共場(chǎng)所廣泛配置AED，開展AED的使用培訓(xùn)，發(fā)展社區(qū)早期除顫項(xiàng)目。國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)認(rèn)同這樣一個(gè)觀點(diǎn)，在許多情況下非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員被鼓勵(lì)和允許使用除顫器。他們認(rèn)為：“AED是實(shí)現(xiàn)迅速除顫最為理想的方法，對(duì)公眾而言，AED易于培訓(xùn)和使用?！?2000年以后ILCOR更是積極提倡推進(jìn)公共除顫計(jì)劃的實(shí)施

20、。 美國(guó)積極推薦在大型購(gòu)物公司、健身房、娛樂(lè)場(chǎng)所、學(xué)校、機(jī)場(chǎng)、車站、社區(qū)、大工廠、公司等地方配置AED，并要求急救隊(duì)員、消防員、警察等職業(yè)能使用自動(dòng)式體外除顫器，尤其是巡邏車、救護(hù)車和消防車等，因經(jīng)常巡回，能夠及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。 在英國(guó)，政府在1999年制定了在大型購(gòu)物商場(chǎng)、機(jī)場(chǎng)、火車站，娛樂(lè)場(chǎng)所提供安置AED的政策，以促進(jìn)公共除顫規(guī)劃的實(shí)行。英國(guó)心臟病協(xié)會(huì)積極支持公共除顫計(jì)劃的開展，為普及公民公共除顫計(jì)劃提供了眾多的除顫器進(jìn)行訓(xùn)練。 在公共場(chǎng)所安裝AED，由受過(guò)培訓(xùn)的普通群眾等非專業(yè)醫(yī)療人員使用，這是提高院前心臟驟停復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵。實(shí)踐證明，由受過(guò)培訓(xùn)的非專業(yè)人員操作AED是安全有效的。 AE

21、D的出現(xiàn)及公共除顫行動(dòng)的開展（PAD）確實(shí)挽救了成千上萬(wàn)人的生命。有研究報(bào)道，實(shí)施公眾除顫（PAD）計(jì)劃后，由室顫和無(wú)脈性室速導(dǎo)致的心臟驟?；颊叩拇婊盥士蛇_(dá)到49，這是以往最有效EMS系統(tǒng)救治存活率的2倍。在現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)AED提供迅速除顫治療能夠提高室顫致心臟暫停病人的生存率。在一些AED項(xiàng)目開展較好能在病人出現(xiàn)癥狀3分鐘內(nèi)提供迅速AED除顫和CPR的地方，有報(bào)道室顫導(dǎo)致的ACS病人的生存率可達(dá)74。而目前在未開展AED項(xiàng)目不能提供迅速CPR和除顫治療的地方，所有室顫導(dǎo)致的SCA病人的生存率僅僅5。 美國(guó)PAD項(xiàng)目開展早期即取得了好的效果。AED在很多公共場(chǎng)所包括娛樂(lè)場(chǎng)、飛機(jī)或飛機(jī)場(chǎng)的有效使用，提

22、高了成人室速的生存率，顯示了其具有可能的增加心臟驟停病人生存率作用，在芝加哥俄亥俄機(jī)場(chǎng)，一些心臟驟停的乘客由于及時(shí)得到了機(jī)場(chǎng)人員使用就地配置的AED除顫治療，生命得以保存。在拉斯維加斯，娛樂(lè)場(chǎng)所的安全人員使用配置的AED對(duì)105個(gè)心臟驟停出現(xiàn)室顫的病人進(jìn)行除顫治療和復(fù)蘇，結(jié)果其中的56名（53）痊愈出院。通過(guò)娛樂(lè)場(chǎng)中閉路電視監(jiān)視系統(tǒng)使工作人員能夠迅速發(fā)現(xiàn)潛在病人，其中74在3分鐘內(nèi)得到除顫治療的病人最后得以生存。美國(guó)航空公司機(jī)組人員成功的對(duì)所有室顫病人應(yīng)用AED進(jìn)行了除顫治療，結(jié)果其中的40最后安全出院。AHA和歐洲均提倡在學(xué)校等公共場(chǎng)所安置AED，并取得了很好的效果。目前各種研究都肯定了由院

23、前急救人員實(shí)施早期除顫的應(yīng)用價(jià)值。AED的優(yōu)越性已被廣泛接受。    AED的廣泛利用，徹底改革了院前ACS病人的搶救方式，促進(jìn)了公眾對(duì)CPR急救訓(xùn)練的重視，提高了公共的急救意識(shí)，成為促進(jìn)學(xué)校、工廠、社區(qū)醫(yī)學(xué)緊急意外反應(yīng)計(jì)劃發(fā)展的“Trojan horse”。如果把自動(dòng)體外除顫 （AED）也作為一項(xiàng)基本生命支持（basic life support，BLS）技術(shù)，那么BLS就包括生存鏈前三個(gè)環(huán)節(jié)：早期到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，早期CPR，早期電除顫。AED作為新的復(fù)蘇觀念和技術(shù)，擴(kuò)大了除顫器使用者范圍，縮短了心跳停止至除顫所需要的時(shí)間，并使電除顫真正成為BLS的一項(xiàng)內(nèi)容。PAD公

24、共除顫項(xiàng)目的開展實(shí)施成為心肺復(fù)蘇救治領(lǐng)域新的里程碑。四、公共場(chǎng)所心臟體外除顫器應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)研究 歐洲和美國(guó)先后進(jìn)行了多項(xiàng)中小型研究，來(lái)證實(shí)PAD項(xiàng)目實(shí)施對(duì)提高心臟驟停病人生存率的影啊，大部分研究表明AED的社區(qū)使用對(duì)提高心臟驟停病人生存率有一定影響，盡早的除顫治療可以提高生存率。 舊試驗(yàn)多是回顧性分析，或注冊(cè)研究，或規(guī)模較小，為此，美國(guó)國(guó)家心肺血液研究院、AHA等機(jī)構(gòu)于2000年7月至2003年9月聯(lián)合進(jìn)行了Public Access Defibrillation Trial，結(jié)果發(fā)表在2004年新英格蘭雜志上。該研究是前瞻性，多中心隨機(jī)試驗(yàn)，目的是驗(yàn)證由受過(guò)訓(xùn)練的現(xiàn)場(chǎng)目擊者應(yīng)用AED進(jìn)行除

25、顫治療是否會(huì)增加院外SCA病人的生存率，PATD項(xiàng)目對(duì)SCA病人生存率的影響是否確實(shí)。 這項(xiàng)研究在美國(guó)和加拿大的24個(gè)城市進(jìn)行，是以隨機(jī)指定社區(qū)為研究基礎(chǔ)的大型臨床實(shí)驗(yàn)。研究人員招募了約2萬(wàn)名志愿者，使所有人掌握CPR技術(shù)，并教會(huì)當(dāng)?shù)嘏鋫銩ED的一半人使用AED。按現(xiàn)場(chǎng)搶救者所在地是否配備AED，病人隨機(jī)分為CPR ONLY和CRP-PLUS-AED組，在其后的2年中，這些志愿者對(duì)當(dāng)?shù)仉S機(jī)發(fā)生的235例ACS病人進(jìn)行了心肺復(fù)蘇。接受心肺復(fù)蘇加AED培訓(xùn)的志愿者對(duì)128例心跳驟停者進(jìn)行了復(fù)蘇，其中30例生存到出院，僅接受心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的志愿者對(duì)107例心跳驟停者進(jìn)行了復(fù)蘇，其中15例生存至出院。結(jié)

26、果表明，經(jīng)由訓(xùn)練過(guò)的現(xiàn)場(chǎng)急救者使用AED早期除顫搶救組ACS病人入院率和出院生存率均高于未使用AED組，即現(xiàn)場(chǎng)急救者使用AED可以提高ACS病人生存率，該研究還表明，訓(xùn)練過(guò)的業(yè)余急救者可安全有效的使用AED。試驗(yàn)結(jié)果支持AHA關(guān)于由現(xiàn)場(chǎng)目擊者使用AED對(duì)院外ACS病人進(jìn)行復(fù)蘇搶救的PAD活動(dòng)。研究表明業(yè)余救援者有計(jì)劃的訓(xùn)練、CPR實(shí)踐，及AED的使用將會(huì)使院外ACS病人獲益。早期識(shí)別，早期CPR，早期除顫的共同作用結(jié)果將會(huì)使院外SCA病人的生存率得到提高。作者強(qiáng)調(diào)，根據(jù)PAD試驗(yàn)結(jié)果，如果在全美廣泛開展PAD項(xiàng)目，每年將會(huì)有20004000個(gè)額外的生命得到挽救。該研究結(jié)果令人鼓舞，研究人員們期

27、待這將促使政府在公共場(chǎng)所配備更多的AED除顫器，并培訓(xùn)更多的志愿者。 一些研究表明在大部分機(jī)構(gòu)的早期除顫項(xiàng)目中，由BLS急救人員或現(xiàn)場(chǎng)目擊者來(lái)實(shí)施AED，患者存活率可顯著增加。部分情況下，早期電除顫的益處并不明顯，這通常指EMS體系反應(yīng)足夠迅速的區(qū)域，此外，如果生存鏈中存在有薄弱環(huán)節(jié)，如未充分進(jìn)行CPR或救治延遲，生存率的提高也不明顯。心跳停止至電除顫的間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，CPR搶救實(shí)施比例低，患者的存活率也會(huì)降低。上述各研究提示，生存鏈的其它環(huán)節(jié)必須非常有效，否則普及AED后救治效果的改善并不明顯。已公布的早期除顫指南中強(qiáng)調(diào)可能改善患者預(yù)后的各項(xiàng)措施，尤其是生存鏈中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)必須全部重視。五、心臟

28、體外除顫器應(yīng)用指南 1992年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)AHA指南即已確定包括AED的早期除顫治療是提高心肺復(fù)蘇成功率關(guān)鍵治療部分，其中有關(guān)AED的使用建議如下： 1保證經(jīng)過(guò)適當(dāng)訓(xùn)練的人可隨時(shí)使用自動(dòng)體外除顫器； 2所有急救人員都應(yīng)該配備和訓(xùn)練使用自動(dòng)體外除顫器； 3人口聚集的地方（多于10000人）應(yīng)配置自動(dòng)體外除顫器；    4在一些必要的地方，必須立法使急救人員可以使用除顫器。 并提出“生存鏈”的概念：早期識(shí)別、求救；早期CPR；早期電除顫；早期ACLS。將使用AED作為其中最重要的環(huán)節(jié)之一。這四部分環(huán)環(huán)相扣，任何一環(huán)的削弱或缺失都會(huì)帶來(lái)生存機(jī)會(huì)的喪失。心臟驟停獲得最高

29、的存活得益于發(fā)病后盡快進(jìn)行生存鏈操作。 ILCOR（1997年）和歐洲復(fù)蘇學(xué)會(huì)（1998年）的建議報(bào)告均指出早期除顫的重要性。建議在指定地點(diǎn)安裝AED，由受過(guò)培訓(xùn)的非專業(yè)人員使用，這是提高院前SCA病人夏蘇成功率的關(guān)鍵。 2000年8月15日，AHA與ILCOR在循環(huán)雜志頒布了心肺復(fù)蘇（CPR）與心血管急救（ECC）指南。新指南對(duì)AHA的ECC1992年的指南進(jìn)行了關(guān)鍵內(nèi)容的修改。新指南強(qiáng)調(diào)了早期除顫，以及自動(dòng)體外除顫（AED）在心臟驟停中的實(shí)際應(yīng)用。指南包括CPR、自動(dòng)體外除顫器（AED）和對(duì)急救人員的指導(dǎo)等多項(xiàng)內(nèi)容。指南充分肯定AED的實(shí)用性，有關(guān)AED的主要內(nèi)容： （1）院前早期除顫（求

30、救EMS后5分鐘內(nèi)完成電除顫）。 （2）參加急救人員應(yīng)有計(jì)劃接受急救培訓(xùn)，并有責(zé)任實(shí)施CPR，在有除顫器情況下，有權(quán)行電除顫治療。 （3）院內(nèi)除顫：早期除顫的能力被認(rèn)為，在醫(yī)院各科室及門診都裝備有除顫器，所有醫(yī)務(wù)人員都受過(guò)急救技術(shù)培訓(xùn)?，F(xiàn)場(chǎng)急救人員行早期電除顫的目標(biāo)是，在醫(yī)院任何地方或救護(hù)車內(nèi)發(fā)生的心臟驟停，從發(fā)病至電除顫的時(shí)間限在3分鐘內(nèi)。院內(nèi)復(fù)蘇反應(yīng)時(shí)間必須經(jīng)糾正后記錄的除顫時(shí)間才被認(rèn)為是可靠的。 （4）普及公眾除顫（PAD）的依據(jù)：心臟驟停發(fā)生頻率是以5年內(nèi)可使用1次AED為合理依據(jù)預(yù)計(jì)心臟驟停發(fā)生率為1人次（1000人·年）。EMS急救人員在接到求救后5分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并行電除

31、顫很難保證，如果在社區(qū)培訓(xùn)非專業(yè)人員，并配備一定的設(shè)備，則可能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。經(jīng)培訓(xùn)的人員可具備以下能力：擔(dān)任社區(qū)的現(xiàn)場(chǎng)救助人員；能夠判斷是否發(fā)生心跳驟停；盡快求助EMS系統(tǒng)（如急救電話）；實(shí)施心肺復(fù)蘇（CPR）；安全地連接和實(shí)施AED。有責(zé)任開展BLS救助人員有：警察、消防隊(duì)員、保安人員、運(yùn)動(dòng)員領(lǐng)隊(duì)、船員以及客機(jī)乘務(wù)人員（稱為第一級(jí)救助人員），他們應(yīng)該接受CPR和使用AED的培訓(xùn)；第二級(jí)救助人員是在工作現(xiàn)場(chǎng)或公共場(chǎng)所的公眾，應(yīng)學(xué)習(xí)掌握這2項(xiàng)技術(shù)；第三級(jí)救助人員（高危人群的家人或朋友）也應(yīng)學(xué)習(xí)掌握這2項(xiàng)技術(shù)。后兩級(jí)救助人員掌握救生技術(shù)不作為責(zé)任要求。 心臟驟停時(shí)最常見的心律失常是心室顫動(dòng)，而終止

32、室顫最有效的方法就是電除顫，成功除顫的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝，不進(jìn)行除顫數(shù)分鐘后就可能轉(zhuǎn)為心臟停搏。如果能在發(fā)生心臟驟停后610分鐘內(nèi)行電除顫，許多成人患者可無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害，若同時(shí)進(jìn)行CPR，復(fù)蘇成功率更高。及時(shí)的CPR雖可以維持腦和心臟功能，可延長(zhǎng)室顫持續(xù)時(shí)間，但CPR卻不名將室顫轉(zhuǎn)為正常心律。所以除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的關(guān)鍵，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成工率下降710。 （5）成功電除顫取決于從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療的時(shí)間。除時(shí)間因素，仍需選擇適當(dāng)?shù)哪芰?。傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到360J，經(jīng)過(guò)3次連續(xù)除顫后即可達(dá)到99的除顫成功率。經(jīng)胸行心房

33、顫動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，應(yīng)用低能量（120J）、直線形、首次脈沖雙相波效果優(yōu)于200J單相波。 ILCOR2004年發(fā)布了最新的關(guān)于心臟驟停和心肺復(fù)蘇病人資料報(bào)告規(guī)范GUIDE-LINE以求將所有心臟驟停和心肺復(fù)蘇病人資料規(guī)范化，以利于科學(xué)研究。 兒童自動(dòng)除顫器使用指南：2003年國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)在Circulation雜志發(fā)布了兒童AED使用指南，更新了心肺復(fù)蘇（CPR）與心血管急救（Emergency Cardiovascular Care，ECC）指南2000年相關(guān)內(nèi)容?；谧钚伦C據(jù)，ILCOR作出下面的推薦： AED可以用在18歲的無(wú)循環(huán)征象的兒童身上。理論上應(yīng)該采用適于兒童劑量的電能。所使用的A

34、EDS應(yīng)采用對(duì)兒童可能出現(xiàn)的可電擊心律具有高度特異性的心律監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng)，不推薦對(duì)無(wú)除顫指征的心律進(jìn)行除顫（CLASSb）。 此外，目前沒(méi)有充分的證據(jù)贊同或反對(duì)AED在小于1歲的嬰兒中使用。 當(dāng)單一的救援者面對(duì)無(wú)循環(huán)征象的發(fā)病兒童時(shí)，工作組建議采取任何行動(dòng)包括啟動(dòng)EMS或使用AED前首先進(jìn)行1分鐘的CPR。 對(duì)已證實(shí)的室顫或無(wú)脈搏的室速推薦除顫（CLASS）。六、PAD的具體實(shí)施 公眾除顫項(xiàng)目的具體實(shí)施程序包括：準(zhǔn)備和計(jì)劃；建立訓(xùn)練計(jì)劃；質(zhì)量改進(jìn)和重點(diǎn)事件匯報(bào)的臨床后監(jiān)測(cè)。詳細(xì)內(nèi)容及注意事項(xiàng)如下： （一）AED的獲取與醫(yī)療人員的參與 社區(qū)或公共場(chǎng)所準(zhǔn)備安置AED，必須得到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)和醫(yī)

35、療部門的審核監(jiān)督，并有醫(yī)療人員的參與監(jiān)管。美國(guó)FDA（Food and Drug Administration）規(guī)定：必須有醫(yī)師的處方，公眾才可以購(gòu)買AED。醫(yī)師同樣可以領(lǐng)導(dǎo)或提供醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)來(lái)確保安全的開展AED項(xiàng)目。其他醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，例如職業(yè)健康護(hù)士也可以提供醫(yī)學(xué)監(jiān)督和管理。醫(yī)療人員的參與與監(jiān)管是開展AED項(xiàng)目必須的，也是AED項(xiàng)目質(zhì)量水平的保證。 （二）與當(dāng)?shù)谽MS的合作 每一社區(qū)的EMS最終都要為社區(qū)中的醫(yī)療急救事件負(fù)責(zé)。為了確保有效性，PAD項(xiàng)目應(yīng)該與EMS系統(tǒng)密切合作，包括PAD項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、AED的安置、事件隨訪等。把AED項(xiàng)目通知當(dāng)?shù)氐腅MS系統(tǒng)是貫徹執(zhí)行AED項(xiàng)目的一項(xiàng)關(guān)鍵步

36、驟。美國(guó)許多州規(guī)定AED項(xiàng)目要與當(dāng)?shù)谽MS合作并在任何一次使用AED后提供隨訪資料給EMS，這是重要的責(zé)任。 （三）AED的放置和保持 AED的合理放置非常重要，公共場(chǎng)所AED正確合理的位置關(guān)系到現(xiàn)場(chǎng)急救者能否迅速完成早期電除顫，能明顯影響院外心臟驟停病人搶救的成功率。每一分鐘的除顫延遲會(huì)使病人的生存率降低大約10，故時(shí)間就是生命，有效的PAD項(xiàng)目應(yīng)該能實(shí)現(xiàn)3分鐘的反應(yīng)時(shí)間：從病人發(fā)病虛脫到現(xiàn)場(chǎng)急救者攜帶AED到達(dá)開始除顫治療，3分鐘的反應(yīng)時(shí)間作為指南幫助決定什么地方及需要放置多少AED。在某一地點(diǎn)安置AED的依據(jù)包括：發(fā)病率：基于回顧性資料，確定以心臟驟停發(fā)病率高的場(chǎng)所作為AED放置地點(diǎn)，每

37、年1000個(gè)社區(qū)居民有大于1個(gè)居民發(fā)生心跳停止的比率即可考慮設(shè)置AED。求救EMS后，急救人員5分鐘內(nèi)無(wú)法到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救，即考慮設(shè)置AED。社區(qū)內(nèi)有經(jīng)過(guò)急救訓(xùn)練的非專業(yè)救護(hù)人員，可在5分鐘內(nèi)趕到急救現(xiàn)場(chǎng)啟動(dòng)EMS服務(wù)系統(tǒng)，有施予CPR及使用AED的能力，即可考慮設(shè)置PAD。有研究強(qiáng)烈建議在高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)人群常出入的場(chǎng)所、及健身房，體育館等易發(fā)病的活動(dòng)場(chǎng)所，均需有效的安置使用AED。AED放置及保養(yǎng)注意事項(xiàng)：易于發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有阻擋物，附近有電話。經(jīng)常檢查，確保電池有效，功能正常，各部分配件齊全。 （四）培訓(xùn)急救者 1急救人員組成 參與PAD的快速反應(yīng)人員可分為以下三級(jí)（類）：第一級(jí)救助人員常指警察、消

38、防隊(duì)員、保安人員、運(yùn)動(dòng)員領(lǐng)隊(duì)、船員以及客機(jī)乘務(wù)人員等作為現(xiàn)場(chǎng)急救者幾率很高的人群，他們應(yīng)該接受CPR和AED培訓(xùn)，他們有職責(zé)對(duì)急性事件做出反應(yīng)，并開展BLS救助；第二級(jí)救助人員指在工作現(xiàn)場(chǎng)或公共場(chǎng)所的公眾，位置決定了他們可能是首先使用AED的人。他們應(yīng)學(xué)習(xí)掌握AED和CPR技術(shù)，可有效縮短社區(qū)或工作場(chǎng)所發(fā)生心臟驟停后的除顫時(shí)間，利于提高患者的生存率。第三級(jí)救助人員常指高危人群的家人或朋友，他們參加AED早期除顫培訓(xùn)，以便家人或朋友發(fā)生心臟驟停時(shí)能夠使用AED和CPR進(jìn)行搶救。根據(jù)指南規(guī)定，后兩級(jí)救助人員掌握救生技術(shù)可不作為責(zé)任要求。 2培訓(xùn)重要性PAD項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)對(duì)業(yè)余救援者進(jìn)行一定培訓(xùn)的必要性。因?yàn)殡m然AED能夠自動(dòng)分析發(fā)病者的心臟電活動(dòng)并決定是否需要電擊除顫，但還需要有更多的技能來(lái)確保AED能夠被最有效的使用，確保使用者和搶救者及旁觀者的安全性。培訓(xùn)能夠促進(jìn)AED的正確使用以確保給予病人最大的利益和最高的生存機(jī)會(huì)。培訓(xùn)會(huì)讓使用者掌握：如何快速識(shí)別心臟驟停和腦卒中的征象，怎樣快速啟動(dòng)EMS（emerg