醫(yī)院安全核心制度

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上四川省綜合醫(yī)院評審標準（2011版）醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度1、首診負責制度2、三級醫(yī)師查房制度3、分級護理制度4、疑難病例討論制度5、死亡病例討論制度6、危重病人搶救制度7、會診制度8、手術(shù)分級制度9、術(shù)前討論制度10、查對制度11、病歷書寫規(guī)范與管理制度12、交接班制度13、手術(shù)安全核查制度一、首診負責制度一、 首診科室指病人就診的第一個接診科室，該科室的當班接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師。首診負責制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒診病人，而應(yīng)熱情接待，詳細檢查，認真書寫病歷，并提出診斷和處理意見，對病人進行施救。二、 首診醫(yī)師診查病人后，認為確系他科疾病，仍應(yīng)進行必要的緊急

2、處理，可提請有關(guān)科室會診或提出轉(zhuǎn)科申請，不得擅自更改分診科別。若病情復雜、涉及多種疾病，須報告上級醫(yī)師或科室負責人協(xié)助處理或組織會診。三、 凡遇到多發(fā)性外傷或診斷不明的病人，首診科室和首診醫(yī)師先承擔診治責任，及時邀請有關(guān)科室會診，在未確定接受科室之前，首診科室和首診醫(yī)師要對病人全面負責。四、 經(jīng)會診確定為他科病人后，首診醫(yī)師應(yīng)及時完成所在科室的病情記錄和交接注意事項的記錄，向接受科室醫(yī)師在床旁交接病人。五、 病人如確需住院，須待病情穩(wěn)定、允許轉(zhuǎn)送時，在上級醫(yī)師指導下、由首診醫(yī)師負責安排并與有關(guān)科室聯(lián)系，落實好接收病室。六、 若病人因特殊情況需轉(zhuǎn)外院治療，首診醫(yī)師需先征得上級醫(yī)師或/和本科室負責

3、醫(yī)師同意，同時報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院醫(yī)療值班室。二、三級醫(yī)師查房制度一、三級醫(yī)師由主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師組成?？浦魅斡袡?quán)根據(jù)院內(nèi)有關(guān)規(guī)定，對科室內(nèi)醫(yī)師進行治療分組。二、查房的次數(shù)及參加人員三、住院醫(yī)師對直接管理的病人每日至少查房2次；四、主治醫(yī)師查房每日1次；五、主任醫(yī)師查房每周12次；六、科主任查房每周1次；七、對重危患者、手術(shù)后患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任臨時檢查病人；八、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時，應(yīng)有住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和有關(guān)人員參加。九、各科室固定科主任查房時間，如無重特大事件，不得改變?？浦魅尾榉康幕颊撸芍魅吾t(yī)師提

4、前2天提出。十、醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責定期或隨機檢查臨床醫(yī)療科室的執(zhí)行情況；三、分級護理制度分級護理是根據(jù)病房的輕、重、緩、急確定臨床護理要求，可分為：（一）特級護理1原則：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復雜或者大手術(shù)后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。2護理要求：入院護理：根據(jù)病情，備好床單位，將病人安置在危重病室或搶救室、通知有關(guān)醫(yī)生做好接診準備。準備好急救器材和藥品。安置患者，測量患者生

5、命體征，評估病情，完成入院護理記錄。填寫患者入院相關(guān)資料。適時完成入院宣教。給予患者清潔護理。住院護理：密切觀察患者的生命體征和病情變化，準確記錄24小時出入量。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應(yīng)。根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。給予患者全面生活護理。患者臥位舒適，保持功能位。根據(jù)患者病情正確實施?？谱o理和健康教育并履行相關(guān)告知制度。遵守床旁交接班制度。記錄重癥護理記錄單。出院護理/轉(zhuǎn)歸：遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入相應(yīng)護理級別。（二）一級護理1原則：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能

6、自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2護理要求：入院護理：根據(jù)病情，備好床單位，急救物品和藥品，安置患者在病床。及時通知醫(yī)生接診。測量患者生命體征，評估病人病情，完成入院護理記錄。填寫患者入院相關(guān)資料。給予或幫助患者清潔護理。完成入院宣教。住院護理：每小時巡視患者，密切觀察患者病情。根據(jù)患者病情，測量生命體征并記錄。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應(yīng)。根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。給予或幫助患者完成生活護理。根據(jù)患者病情正確實施?？谱o理和健康教育及功能鍛煉并履行相關(guān)告知制度。

7、根據(jù)病情記錄重癥護理記錄單或一般護理記錄單。出院護理/轉(zhuǎn)歸：遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入相應(yīng)護理級別。（三）二級護理1原則：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。2護理要求：入院護理：備好床單位。安置患者至床旁，通知醫(yī)生接診。測量患者生命體征，評估患者病情，完成入院護理記錄。填寫病人入院相關(guān)資料。完成入院宣教。幫助或協(xié)助患者完成清潔護理。住院護理：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。根據(jù)患者病情，測量生命體征并記錄。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應(yīng)。根據(jù)患者病情正確實施?？谱o理和健康教育及功能鍛煉并履行相關(guān)告知制度。幫助或協(xié)助病人完成生活護理。實施安全護理措施。護理記錄符合要求。出

8、院護理/轉(zhuǎn)歸：遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入相應(yīng)護理級別。完成出院健康指導。完成出院護理記錄。患者床單位按出院常規(guī)處理。（四）三級護理1原則：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。2護理要求：入院護理：備好床單位。安置患者至床旁，通知醫(yī)生接診。測量患者生命體征，評估患者病情，完成入院護理記錄。填寫病人入院相關(guān)資料。完成入院宣教。指導患者完成清潔護理。住院護理：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。根據(jù)患者病情，測量生命體征并記錄。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者反應(yīng)。根據(jù)患者病情正確實施?？谱o理和健康教育及功能鍛煉并履行相關(guān)告知制度。護理安全宣教到位。指導患者完成生活護理，保

9、持床單位整潔。護理記錄符合要求。出院護理/轉(zhuǎn)歸：完成出院健康指導。完成出院護理記錄?；颊叽矄挝话闯鲈撼Ｒ?guī)處理。四、疑難病例討論制度一、 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重以及特殊病例等情況均應(yīng)組織會診討論，必要時可通過醫(yī)務(wù)科組織全院病例討論。二、 會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、 經(jīng)治醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。四、 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加

10、人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。五、死亡病例討論制度一、 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。二、 死亡病例討論，由科主任，副主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。三、 死亡病例討論由住院醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。四、 討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將結(jié)論性意見摘要記入病歷中

11、。六、危重患者搶救制度一、 醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重需搶救時，應(yīng)立即進行搶救，并填寫病情危重通知單，對患者目前的病情、擬采取的措施及可能的預(yù)后向患者家屬交待并簽字，放入病案，若病情緊急可口頭交待，但需兩名以上醫(yī)師在場，病情危重通知單可后補，若患者家屬未能及時趕到，需有科主任簽字。二、 接受成批危重患者搶救時，應(yīng)在搶救同時報醫(yī)務(wù)科或主管院長。三、 凡需搶救的危重患者，均由科主任或正、副主任醫(yī)師負責組織，必要時設(shè)科或院搶救組。四、 各科室均應(yīng)設(shè)立搶救室，備齊搶救物品，定期檢查搶救設(shè)備、藥品的完整和功能情況，做好記錄。搶救室內(nèi)的各種物品非經(jīng)科主任批準不準出室或做他用。五、 需請院內(nèi)其他科室協(xié)助搶救時

12、，可用電話或去人邀請，應(yīng)邀請者應(yīng)及時前往，需邀請院外人員來院搶救時，報醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。六、 對需要搶救的危重患者，有關(guān)醫(yī)技科室、手術(shù)室等，應(yīng)積極主動進行配合，不得以任何理由拒絕或拖延。七、 嚴格執(zhí)行危重患者搶救的交接班制度，實行床旁交接班，負責搶救的醫(yī)護人員要密切觀察病情，及時正確做好各種記錄并隨時向上級醫(yī)師、護士長匯報病情和搶救執(zhí)行情況。八、 危重患者搶救后，應(yīng)及時總結(jié)經(jīng)驗和教訓。七、會診制度九、 凡疑難病例或涉及其他專科疾病需要會診者可申請會診。十、 會診分為急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、院內(nèi)會診、院際間會診。十一、急診會診由邀請科室醫(yī)師提出，被邀請醫(yī)師必須10分鐘內(nèi)到場，不得拖延。十二、

13、科內(nèi)會診由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任負責召集，本科醫(yī)務(wù)人員參加。十三、科間會診由主治醫(yī)師以上人員提出并填寫會診單，應(yīng)邀科室應(yīng)于24小時內(nèi)由主治醫(yī)師以上人員完成會診并在病案上書寫會診記錄?？梢宰孕谢顒拥幕颊?，可由邀請科室的醫(yī)護人員陪同到應(yīng)邀科室會診?？崎g會診時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在場。十四、    院內(nèi)會診：凡需三個以上?？乒餐\斷與制定治療方案時，可申請院內(nèi)會診，由申請科主任或副主任主持。十五、院際間會診：遇有本院診治困難的疑難病例，需請他院會診，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科與他院聯(lián)系，確定會診時間，由醫(yī)務(wù)科，申請科室派人乘車前往迎請并在他院醫(yī)務(wù)科辦理會診手續(xù)。會診由申請科主任或副主

14、任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。夜間需請他院會診時，由總值班行使醫(yī)務(wù)科職責。十六、凡科內(nèi)、科間、院內(nèi)及在我院的院際間集體會診，經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前的準備工作，詳細報告病情，做好會診記錄。主持人要進行小結(jié)，夜間科間急癥會診可由值班醫(yī)師擔任。值班醫(yī)師處理和決定有困難時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師解決。八、手術(shù)分級管理制度為規(guī)范及加強我院各科室手術(shù)的分級管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)醫(yī)生的健康有序發(fā)展，經(jīng)醫(yī)院組織討論通過，制定我院手術(shù)分級管理制度：一、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。 2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技

15、術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)； 3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)

16、師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當機立斷，爭分奪秒，積極

17、搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術(shù)可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。（3）高風險手術(shù)。（4）本單位新開展的手術(shù)；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。五、手術(shù)分級管理與監(jiān)管制度（1）各科室上報全部手術(shù)名稱，由醫(yī)務(wù)科組織全院專家討論制定手術(shù)分級目錄。（2）醫(yī)務(wù)科每年組織進行一次分級手術(shù)審核，添加及修改分級手術(shù)目錄。（3）醫(yī)務(wù)科每3個月對全院各科室手術(shù)分級實施情況進行檢查，對未實施的科室及個人

18、將進行相應(yīng)處罰。九、術(shù)前討論制度對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。術(shù)前討論會由科主任或帶組的正（副）主任醫(yī)師主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等。術(shù)前檢查的各項準備工作的完成情況及討論情況詳細記入病歷。對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員參加討論，并做好充分的術(shù)前準備。十、查對制度執(zhí)行醫(yī)囑查對制度： 1執(zhí)行醫(yī)

19、囑時要進行“三查七對” 和 “一注意”。操作前、中、后查，對床號    姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、注意觀察用藥后的反應(yīng)。2清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。3給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經(jīng)過反復核對,靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫，給多種藥物時要注意配伍禁忌。手術(shù)室查對制度：1接患者時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2手術(shù)前必須查對姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3手術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。4術(shù)中輸血、補液及用藥，嚴格執(zhí)行查對制度，術(shù)

20、后需將未用盡的藥品處理。輸血查對制度：1查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，查血袋有無破裂。2查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。3輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型，無誤后方可輸入。4輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時送檢。供應(yīng)室查對制度：1準備器械包時查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2發(fā)放器械包時查對名稱、消毒日期。3 收器械包時查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。特殊檢查查對制度：1檢查時查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2診斷時查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3發(fā)報告時查對科別、病房。十一、    病歷書寫規(guī)范與管

21、理制度病歷書寫制度一、 一律用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫，門急診病例或需復寫的資料可以使用藍黑或黑油水的圓珠筆書寫，字跡清楚端正，內(nèi)容準確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。二、病歷書寫醫(yī)師簽全名。三、病歷一律用中文和醫(yī)學術(shù)語書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。四、病歷中術(shù)前談話、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔。五、病歷具有法律效力，書寫中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩蓋或取出原字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。修改時應(yīng)當注明修改

22、日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨，以示負責。六、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫的病歷，本院指導醫(yī)師應(yīng)負責審查修改并簽名。七、首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫。其內(nèi)容包括病史特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。八、病程記錄應(yīng)詳細記載患者全部診治過程，應(yīng)記錄患者在診治過程中病情發(fā)展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時應(yīng)有將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者的記錄及患者家屬對診治工作的意見。九、危重病人隨時記錄，一般病人每日或隔日

23、記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應(yīng)記錄十、階段小結(jié)：第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周完成；以后每個月寫1次階段小結(jié)。十一、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。十二、死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、入院診斷、入院時病情簡介、診治經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間（具體到分鐘）。十三、死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，應(yīng)由科主任或副主任以上醫(yī)師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。十四、凡做尸解者，應(yīng)

24、有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。病歷回收制度一、 所有病歷執(zhí)行72小時歸檔制，即患者出院后72小時內(nèi)（工作日時間）住院病歷應(yīng)回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長假可適當順延，但應(yīng)在正常上班第1日歸檔。二、部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中作好明顯標記，待結(jié)果回報后前往病案室將病歷補充完整。三、死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時歸檔制。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行病歷借閱制度中相關(guān)規(guī)定。四、病案室工作人員每日上午8：30至各病區(qū)進行病歷回收工作。五、各病區(qū)在固定地點設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時間內(nèi)將所

25、有整理完畢的病歷放入病歷回收站，并由病區(qū)指定人員填寫病歷回收交接記錄，雙方簽字認可。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)病歷，不再對病歷進行催討。病歷歸檔時間以收取站內(nèi)病歷時間為準。六、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。七、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準納入病歷質(zhì)量總評內(nèi)實施相應(yīng)的獎懲制度。病歷借閱制度一、病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。二、患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。三、其他醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。四、所有借出病歷1周內(nèi)

26、必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、物價辦調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當日歸還。五、借閱病歷時需填寫住院病案借出登記，所有表格內(nèi)容及空項必須按要求如實填寫、字跡工整、易于辨認。六、病歷封閉式管理中根據(jù)特殊要求保留以下3個出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。1、 醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙暎ㄟM修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，執(zhí)行雙方簽字制后方可借閱。2、進行臨床教學或死亡（疑難）病例討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實習醫(yī)師或進修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。3、特

27、殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)處蓋章的借閱申請方可借閱。七、除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況：1、病歷的返回完善。2、護理部及各病區(qū)護士（長）對護理記錄進行質(zhì)控檢查。3、藥學部查閱相關(guān)資料。4、醫(yī)保辦、物價辦質(zhì)控檢查。5、所有病歷復印工作。6、研究生課題研究需持有導師（醫(yī)院正式職工）簽字的查閱申請，僅允許在病案室內(nèi)查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。7、本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)進行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。8、除此之外未說明的其他情況。八、對借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復

28、印或者復制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實后將依法追究當事人責任，并予以相應(yīng)處罰。十二、交接班制度一、 各科室在非辦公時間及假日，必須設(shè)值班醫(yī)師，值班醫(yī)師必須為具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在本院注冊的臨床醫(yī)師。二、 值班醫(yī)師負責科內(nèi)的醫(yī)療處置、急診會診和危重患者的觀察、治療并做病程記錄，對新入院患者及時檢查，書寫病案，并給予必要的處置，遇有疑難問題應(yīng)請上級醫(yī)師處理。三、 醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重患者的病情和處置寫在病程記錄中，交接時，應(yīng)巡視病房，了解危重患者情況并對值夜班醫(yī)師進行交接。四、 每日病房早會，夜班醫(yī)師向全科報告值班情況，對危重患者床前交接，特殊情況特別交代。五、 值班醫(yī)師堅守崗位，不得擅自離開，如有特殊情況，必須向值班