醫(yī)院安全核心制度

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、分級(jí)護(hù)理制度4、疑難病例討論制度5、死亡病例討論制度6、危重病人搶救制度7、會(huì)診制度8、手術(shù)分級(jí)制度9、術(shù)前討論制度10、查對(duì)制度11、病歷書寫規(guī)范與管理制度12、交接班制度13、手術(shù)安全核查制度一、首診負(fù)責(zé)制度一、 首診科室指病人就診的第一個(gè)接診科室，該科室的當(dāng)班接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒診病人，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷，并提出診斷和處理意見，對(duì)病人進(jìn)行施救。二、 首診醫(yī)師診查病人后，認(rèn)為確系他科疾病，仍應(yīng)進(jìn)行必要的緊急

2、處理，可提請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或提出轉(zhuǎn)科申請(qǐng)，不得擅自更改分診科別。若病情復(fù)雜、涉及多種疾病，須報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人協(xié)助處理或組織會(huì)診。三、 凡遇到多發(fā)性外傷或診斷不明的病人，首診科室和首診醫(yī)師先承擔(dān)診治責(zé)任，及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，在未確定接受科室之前，首診科室和首診醫(yī)師要對(duì)病人全面負(fù)責(zé)。四、 經(jīng)會(huì)診確定為他科病人后，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成所在科室的病情記錄和交接注意事項(xiàng)的記錄，向接受科室醫(yī)師在床旁交接病人。五、 病人如確需住院，須待病情穩(wěn)定、允許轉(zhuǎn)送時(shí)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下、由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)安排并與有關(guān)科室聯(lián)系，落實(shí)好接收病室。六、 若病人因特殊情況需轉(zhuǎn)外院治療，首診醫(yī)師需先征得上級(jí)醫(yī)師或/和本科室負(fù)責(zé)

3、醫(yī)師同意，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院醫(yī)療值班室。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度一、三級(jí)醫(yī)師由主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師組成。科主任有權(quán)根據(jù)院內(nèi)有關(guān)規(guī)定，對(duì)科室內(nèi)醫(yī)師進(jìn)行治療分組。二、查房的次數(shù)及參加人員三、住院醫(yī)師對(duì)直接管理的病人每日至少查房2次；四、主治醫(yī)師查房每日1次；五、主任醫(yī)師查房每周12次；六、科主任查房每周1次；七、對(duì)重?；颊?、手術(shù)后患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任臨時(shí)檢查病人；八、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)有住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。九、各科室固定科主任查房時(shí)間，如無重特大事件，不得改變?？浦魅尾榉康幕颊?，由主任醫(yī)師提

4、前2天提出。十、醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)定期或隨機(jī)檢查臨床醫(yī)療科室的執(zhí)行情況；三、分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是根據(jù)病房的輕、重、緩、急確定臨床護(hù)理要求，可分為：（一）特級(jí)護(hù)理1原則：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2護(hù)理要求：入院護(hù)理：根據(jù)病情，備好床單位，將病人安置在危重病室或搶救室、通知有關(guān)醫(yī)生做好接診準(zhǔn)備。準(zhǔn)備好急救器材和藥品。安置患者，測(cè)量患者生

5、命體征，評(píng)估病情，完成入院護(hù)理記錄。填寫患者入院相關(guān)資料。適時(shí)完成入院宣教。給予患者清潔護(hù)理。住院護(hù)理：密切觀察患者的生命體征和病情變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應(yīng)。根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。給予患者全面生活護(hù)理?；颊吲P位舒適，保持功能位。根據(jù)患者病情正確實(shí)施?？谱o(hù)理和健康教育并履行相關(guān)告知制度。遵守床旁交接班制度。記錄重癥護(hù)理記錄單。出院護(hù)理/轉(zhuǎn)歸：遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入相應(yīng)護(hù)理級(jí)別。（二）一級(jí)護(hù)理1原則：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能

6、自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。2護(hù)理要求：入院護(hù)理：根據(jù)病情，備好床單位，急救物品和藥品，安置患者在病床。及時(shí)通知醫(yī)生接診。測(cè)量患者生命體征，評(píng)估病人病情，完成入院護(hù)理記錄。填寫患者入院相關(guān)資料。給予或幫助患者清潔護(hù)理。完成入院宣教。住院護(hù)理：每小時(shí)巡視患者，密切觀察患者病情。根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征并記錄。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應(yīng)。根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。給予或幫助患者完成生活護(hù)理。根據(jù)患者病情正確實(shí)施?？谱o(hù)理和健康教育及功能鍛煉并履行相關(guān)告知制度。

7、根據(jù)病情記錄重癥護(hù)理記錄單或一般護(hù)理記錄單。出院護(hù)理/轉(zhuǎn)歸：遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入相應(yīng)護(hù)理級(jí)別。（三）二級(jí)護(hù)理1原則：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。2護(hù)理要求：入院護(hù)理：備好床單位。安置患者至床旁，通知醫(yī)生接診。測(cè)量患者生命體征，評(píng)估患者病情，完成入院護(hù)理記錄。填寫病人入院相關(guān)資料。完成入院宣教。幫助或協(xié)助患者完成清潔護(hù)理。住院護(hù)理：每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征并記錄。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應(yīng)。根據(jù)患者病情正確實(shí)施專科護(hù)理和健康教育及功能鍛煉并履行相關(guān)告知制度。幫助或協(xié)助病人完成生活護(hù)理。實(shí)施安全護(hù)理措施。護(hù)理記錄符合要求。出

8、院護(hù)理/轉(zhuǎn)歸：遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入相應(yīng)護(hù)理級(jí)別。完成出院健康指導(dǎo)。完成出院護(hù)理記錄。患者床單位按出院常規(guī)處理。（四）三級(jí)護(hù)理1原則：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2護(hù)理要求：入院護(hù)理：備好床單位。安置患者至床旁，通知醫(yī)生接診。測(cè)量患者生命體征，評(píng)估患者病情，完成入院護(hù)理記錄。填寫病人入院相關(guān)資料。完成入院宣教。指導(dǎo)患者完成清潔護(hù)理。住院護(hù)理：每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征并記錄。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察、了解患者反應(yīng)。根據(jù)患者病情正確實(shí)施?？谱o(hù)理和健康教育及功能鍛煉并履行相關(guān)告知制度。護(hù)理安全宣教到位。指導(dǎo)患者完成生活護(hù)理，保

9、持床單位整潔。護(hù)理記錄符合要求。出院護(hù)理/轉(zhuǎn)歸：完成出院健康指導(dǎo)。完成出院護(hù)理記錄。患者床單位按出院常規(guī)處理。四、疑難病例討論制度一、 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重以及特殊病例等情況均應(yīng)組織會(huì)診討論，必要時(shí)可通過醫(yī)務(wù)科組織全院病例討論。二、 會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、 經(jīng)治醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。四、 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加

10、人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。五、死亡病例討論制度一、 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、 死亡病例討論，由科主任，副主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。三、 死亡病例討論由住院醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、 討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將結(jié)論性意見摘要記入病歷中

11、。六、危重患者搶救制度一、 醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重需搶救時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，并填寫病情危重通知單，對(duì)患者目前的病情、擬采取的措施及可能的預(yù)后向患者家屬交待并簽字，放入病案，若病情緊急可口頭交待，但需兩名以上醫(yī)師在場(chǎng)，病情危重通知單可后補(bǔ)，若患者家屬未能及時(shí)趕到，需有科主任簽字。二、 接受成批危重患者搶救時(shí)，應(yīng)在搶救同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)。三、 凡需搶救的危重患者，均由科主任或正、副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織，必要時(shí)設(shè)科或院搶救組。四、 各科室均應(yīng)設(shè)立搶救室，備齊搶救物品，定期檢查搶救設(shè)備、藥品的完整和功能情況，做好記錄。搶救室內(nèi)的各種物品非經(jīng)科主任批準(zhǔn)不準(zhǔn)出室或做他用。五、 需請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室協(xié)助搶救時(shí)

12、，可用電話或去人邀請(qǐng)，應(yīng)邀請(qǐng)者應(yīng)及時(shí)前往，需邀請(qǐng)?jiān)和馊藛T來院搶救時(shí)，報(bào)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。六、 對(duì)需要搶救的危重患者，有關(guān)醫(yī)技科室、手術(shù)室等，應(yīng)積極主動(dòng)進(jìn)行配合，不得以任何理由拒絕或拖延。七、 嚴(yán)格執(zhí)行危重患者搶救的交接班制度，實(shí)行床旁交接班，負(fù)責(zé)搶救的醫(yī)護(hù)人員要密切觀察病情，及時(shí)正確做好各種記錄并隨時(shí)向上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)病情和搶救執(zhí)行情況。八、 危重患者搶救后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。七、會(huì)診制度九、 凡疑難病例或涉及其他專科疾病需要會(huì)診者可申請(qǐng)會(huì)診。十、 會(huì)診分為急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院際間會(huì)診。十一、急診會(huì)診由邀請(qǐng)科室醫(yī)師提出，被邀請(qǐng)醫(yī)師必須10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，不得拖延。十二、

13、科內(nèi)會(huì)診由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任負(fù)責(zé)召集，本科醫(yī)務(wù)人員參加。十三、科間會(huì)診由主治醫(yī)師以上人員提出并填寫會(huì)診單，應(yīng)邀科室應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)由主治醫(yī)師以上人員完成會(huì)診并在病案上書寫會(huì)診記錄?？梢宰孕谢顒?dòng)的患者，可由邀請(qǐng)科室的醫(yī)護(hù)人員陪同到應(yīng)邀科室會(huì)診?？崎g會(huì)診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)。十四、    院內(nèi)會(huì)診：凡需三個(gè)以上?？乒餐\斷與制定治療方案時(shí)，可申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診，由申請(qǐng)科主任或副主任主持。十五、院際間會(huì)診：遇有本院診治困難的疑難病例，需請(qǐng)他院會(huì)診，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科與他院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，由醫(yī)務(wù)科，申請(qǐng)科室派人乘車前往迎請(qǐng)并在他院醫(yī)務(wù)科辦理會(huì)診手續(xù)。會(huì)診由申請(qǐng)科主任或副主

14、任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。夜間需請(qǐng)他院會(huì)診時(shí)，由總值班行使醫(yī)務(wù)科職責(zé)。十六、凡科內(nèi)、科間、院內(nèi)及在我院的院際間集體會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，詳細(xì)報(bào)告病情，做好會(huì)診記錄。主持人要進(jìn)行小結(jié)，夜間科間急癥會(huì)診可由值班醫(yī)師擔(dān)任。值班醫(yī)師處理和決定有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師解決。八、手術(shù)分級(jí)管理制度為規(guī)范及加強(qiáng)我院各科室手術(shù)的分級(jí)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)醫(yī)生的健康有序發(fā)展，經(jīng)醫(yī)院組織討論通過，制定我院手術(shù)分級(jí)管理制度：一、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。 2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技

15、術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)； 3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)

16、師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極

17、搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。（4）本單位新開展的手術(shù)；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。五、手術(shù)分級(jí)管理與監(jiān)管制度（1）各科室上報(bào)全部手術(shù)名稱，由醫(yī)務(wù)科組織全院專家討論制定手術(shù)分級(jí)目錄。（2）醫(yī)務(wù)科每年組織進(jìn)行一次分級(jí)手術(shù)審核，添加及修改分級(jí)手術(shù)目錄。（3）醫(yī)務(wù)科每3個(gè)月對(duì)全院各科室手術(shù)分級(jí)實(shí)施情況進(jìn)行檢查，對(duì)未實(shí)施的科室及個(gè)人

18、將進(jìn)行相應(yīng)處罰。九、術(shù)前討論制度對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)前討論會(huì)由科主任或帶組的正（副）主任醫(yī)師主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等。術(shù)前檢查的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況及討論情況詳細(xì)記入病歷。對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員參加討論，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。十、查對(duì)制度執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度： 1執(zhí)行醫(yī)

19、囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)” 和 “一注意”。操作前、中、后查，對(duì)床號(hào)    姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、注意觀察用藥后的反應(yīng)。2清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。3給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì),靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)，裂縫，給多種藥物時(shí)要注意配伍禁忌。手術(shù)室查對(duì)制度：1接患者時(shí)要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2手術(shù)前必須查對(duì)姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3手術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4術(shù)中輸血、補(bǔ)液及用藥，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，術(shù)

20、后需將未用盡的藥品處理。輸血查對(duì)制度：1查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，查血袋有無破裂。2查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。3輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型，無誤后方可輸入。4輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。供應(yīng)室查對(duì)制度：1準(zhǔn)備器械包時(shí)查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2發(fā)放器械包時(shí)查對(duì)名稱、消毒日期。3 收器械包時(shí)查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。特殊檢查查對(duì)制度：1檢查時(shí)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2診斷時(shí)查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。十一、    病歷書寫規(guī)范與管

21、理制度病歷書寫制度一、 一律用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書寫，門急診病例或需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)黑或黑油水的圓珠筆書寫，字跡清楚端正，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，文字簡(jiǎn)練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。二、病歷書寫醫(yī)師簽全名。三、病歷一律用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。四、病歷中術(shù)前談話、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。五、病歷具有法律效力，書寫中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩蓋或取出原字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改

22、日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨，以示負(fù)責(zé)。六、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫的病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。七、首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫。其內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。八、病程記錄應(yīng)詳細(xì)記載患者全部診治過程，應(yīng)記錄患者在診治過程中病情發(fā)展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時(shí)應(yīng)有將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者的記錄及患者家屬對(duì)診治工作的意見。九、危重病人隨時(shí)記錄，一般病人每日或隔日

23、記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應(yīng)記錄十、階段小結(jié)：第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周完成；以后每個(gè)月寫1次階段小結(jié)。十一、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時(shí)要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。十二、死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、入院診斷、入院時(shí)病情簡(jiǎn)介、診治經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時(shí)間（具體到分鐘）。十三、死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，應(yīng)由科主任或副主任以上醫(yī)師主持下進(jìn)行，死亡討論綜合意見記入病歷中。十四、凡做尸解者，應(yīng)

24、有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。病歷回收制度一、 所有病歷執(zhí)行72小時(shí)歸檔制，即患者出院后72小時(shí)內(nèi)（工作日時(shí)間）住院病歷應(yīng)回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長(zhǎng)假可適當(dāng)順延，但應(yīng)在正常上班第1日歸檔。二、部分病歷病理報(bào)告、化驗(yàn)檢查報(bào)告歸檔時(shí)仍未能回報(bào)者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中作好明顯標(biāo)記，待結(jié)果回報(bào)后前往病案室將病歷補(bǔ)充完整。三、死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時(shí)歸檔制。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行病歷借閱制度中相關(guān)規(guī)定。四、病案室工作人員每日上午8：30至各病區(qū)進(jìn)行病歷回收工作。五、各病區(qū)在固定地點(diǎn)設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將所

25、有整理完畢的病歷放入病歷回收站，并由病區(qū)指定人員填寫病歷回收交接記錄，雙方簽字認(rèn)可。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)病歷，不再對(duì)病歷進(jìn)行催討。病歷歸檔時(shí)間以收取站內(nèi)病歷時(shí)間為準(zhǔn)。六、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主任醫(yī)師首頁(yè)部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。七、超過時(shí)限未能歸檔的病歷進(jìn)行未歸檔病歷登記，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)納入病歷質(zhì)量總評(píng)內(nèi)實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。病歷借閱制度一、病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實(shí)行封閉式管理模式。二、患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。三、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。四、所有借出病歷1周內(nèi)

26、必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、物價(jià)辦調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。五、借閱病歷時(shí)需填寫住院病案借出登記，所有表格內(nèi)容及空項(xiàng)必須按要求如實(shí)填寫、字跡工整、易于辨認(rèn)。六、病歷封閉式管理中根據(jù)特殊要求保留以下3個(gè)出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對(duì)于未歸檔的病歷一律不得借出。1、 醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時(shí)，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)（進(jìn)修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，執(zhí)行雙方簽字制后方可借閱。2、進(jìn)行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病例討論時(shí)，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。3、特

27、殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)處蓋章的借閱申請(qǐng)方可借閱。七、除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況：1、病歷的返回完善。2、護(hù)理部及各病區(qū)護(hù)士（長(zhǎng)）對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)控檢查。3、藥學(xué)部查閱相關(guān)資料。4、醫(yī)保辦、物價(jià)辦質(zhì)控檢查。5、所有病歷復(fù)印工作。6、研究生課題研究需持有導(dǎo)師（醫(yī)院正式職工）簽字的查閱申請(qǐng)，僅允許在病案室內(nèi)查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。7、本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時(shí)，僅允許在病案室內(nèi)進(jìn)行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。8、除此之外未說明的其他情況。八、對(duì)借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復(fù)

28、印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實(shí)后將依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。十二、交接班制度一、 各科室在非辦公時(shí)間及假日，必須設(shè)值班醫(yī)師，值班醫(yī)師必須為具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在本院注冊(cè)的臨床醫(yī)師。二、 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)的醫(yī)療處置、急診會(huì)診和危重患者的觀察、治療并做病程記錄，對(duì)新入院患者及時(shí)檢查，書寫病案，并給予必要的處置，遇有疑難問題應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。三、 醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重患者的病情和處置寫在病程記錄中，交接時(shí)，應(yīng)巡視病房，了解危重患者情況并對(duì)值夜班醫(yī)師進(jìn)行交接。四、 每日病房早會(huì)，夜班醫(yī)師向全科報(bào)告值班情況，對(duì)危重患者床前交接，特殊情況特別交代。五、 值班醫(yī)師堅(jiān)守崗位，不得擅自離開，如有特殊情況，必須向值班