第八章_康復(fù)醫(yī)學(xué)診療工作常規(guī)

1、第八章第八章 康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療工作常規(guī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療工作常規(guī) 河南推拿職業(yè)學(xué)院河南推拿職業(yè)學(xué)院-康復(fù)系康復(fù)系李得榮李得榮本章內(nèi)容本章內(nèi)容第一節(jié)第一節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書(shū)寫(xiě)常規(guī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書(shū)寫(xiě)常規(guī) 一、康復(fù)病歷的特點(diǎn) 二、病歷書(shū)寫(xiě) 三、治療處方 四、康復(fù)治療記錄第二節(jié)第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī) 一、醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī) 二、治療室工作常規(guī) 三、 治療室安全規(guī)范 四、康復(fù)醫(yī)學(xué)科儀器維護(hù)n康復(fù)醫(yī)學(xué)科的診療對(duì)象主要是有功能障礙需要全面康復(fù)的殘疾人或（和）具有功能障礙的慢性病、老年病患者，康復(fù)病歷與其他臨床科室的病歷不同，有其自身的特點(diǎn)，特別強(qiáng)調(diào)以功能障礙和功能評(píng)定為

2、中心。第一節(jié)第一節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書(shū)寫(xiě)常規(guī)治療處方書(shū)寫(xiě)常規(guī)一、康復(fù)病歷的特點(diǎn)一、康復(fù)病歷的特點(diǎn)康復(fù)病歷的特點(diǎn)康復(fù)病歷的特點(diǎn) 1以功能障礙為中心 2重視功能評(píng)定 3注重綜合評(píng)估 4強(qiáng)調(diào)三期評(píng)定 二、病歷書(shū)寫(xiě)二、病歷書(shū)寫(xiě)(一)住院病歷 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷書(shū)寫(xiě)與要求應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書(shū)寫(xiě)，也要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。 二、病歷書(shū)寫(xiě)二、病歷書(shū)寫(xiě)n住院病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容主要包括對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查、功能評(píng)定、各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、臨床診斷、康復(fù)診療計(jì)劃等幾方面。 一般資料一般資料 n包括姓名、性別、年

3、齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址(或工作單位)、入院日期、記錄日期，病史陳述者(如患者不能自述病史時(shí)，還要記錄陳述者與患者的關(guān)系)及可靠性等。主訴主訴 n患者就診時(shí)最主要的癥狀、功能障礙及主要伴隨癥狀，以及這些癥狀持續(xù)的時(shí)間。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 n應(yīng)圍繞主訴，敘述疾病、損傷或殘疾發(fā)生的原因、時(shí)間、經(jīng)過(guò)，癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)與程度、癥狀的變化、伴隨癥狀，疾病的趨勢(shì)與診治的經(jīng)過(guò)，并了解患者的適應(yīng)情況。 康復(fù)病歷要側(cè)重描述以下幾個(gè)方面： n(1)身體傷病原發(fā)的部位及由此造成功能障礙的部位、范圍與時(shí)間。 n(2)功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)和程度。 n(3)功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響 。n(4

4、)疾病的趨勢(shì)與以往診治的情況 。過(guò)去史過(guò)去史 n指患者過(guò)去的健康情況及患過(guò)何種疾病，應(yīng)主要包括神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在疾病的病情相關(guān)的病史如外傷、手術(shù)等，以便了解患者之前的基礎(chǔ)功能水平。系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 n在標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)回顧病史中，康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)著重神經(jīng)系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的回顧。個(gè)人史個(gè)人史 n包括精神狀況、生活方式、飲食習(xí)慣、嗜好、文化程度、專(zhuān)業(yè)、工作經(jīng)歷、收入、居住條件等。n詳細(xì)的個(gè)人史有助于了解患者康復(fù)治療的依從性，制定患者康復(fù)治療的計(jì)劃和康復(fù)目標(biāo)，并有助于對(duì)患者是否重返家庭或重返工作崗位等進(jìn)行咨詢(xún)和指導(dǎo)。 家族史家族史 n了解家族

5、遺傳病史、家族成員的構(gòu)成、健康情況、經(jīng)濟(jì)情況及患者在家庭中承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)等。心理社會(huì)史心理社會(huì)史 n目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來(lái)確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對(duì)性的心理治療奠定基礎(chǔ)。n另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周?chē)h(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。體格檢查體格檢查 應(yīng)包括臨床體格檢查的全部?jī)?nèi)容 ，重點(diǎn)注意以下方面： 1.骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng) 2.神經(jīng)系統(tǒng) 功能評(píng)定功能評(píng)定 n根據(jù)不同的疾病和功能障礙進(jìn)行評(píng)定 ：n腦卒中患者伴有偏癱和失語(yǔ)癥應(yīng)進(jìn)行偏癱功能評(píng)定、日常生活活動(dòng)能力的Barthel指數(shù)評(píng)定

6、、功能獨(dú)立性測(cè)量(FIM)、言語(yǔ)功能評(píng)定； n骨關(guān)節(jié)、肌肉或周?chē)窠?jīng)疾病應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力評(píng)定；脊髓損傷應(yīng)進(jìn)行感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能等專(zhuān)項(xiàng)評(píng)定。 診斷診斷 n包括臨床診斷和功能診斷 ：n臨床診斷：應(yīng)根據(jù)臨床各專(zhuān)科疾病的診斷依據(jù)作出。 n功能診斷：一般包括殘損、殘疾和殘障等水平的內(nèi)容，目前我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的康復(fù)醫(yī)學(xué)功能診斷的標(biāo)準(zhǔn)和名稱(chēng)。 康復(fù)診療計(jì)劃康復(fù)診療計(jì)劃 n根據(jù)患者的臨床診斷和功能診斷，對(duì)存在有臨床病癥的應(yīng)作相應(yīng)的醫(yī)療處理，主要還是針對(duì)康復(fù)患者主要的康復(fù)問(wèn)題、功能障礙情況及殘存的能力，確立短期和長(zhǎng)期的康復(fù)目標(biāo)，制訂相應(yīng)的康復(fù)治療計(jì)劃和治療方法。 二、病歷書(shū)寫(xiě)二、病歷書(shū)寫(xiě)(二)門(mén)診病歷 按照門(mén)

7、診病歷規(guī)范要求，其內(nèi)容應(yīng)包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體和專(zhuān)科情況(康復(fù)治療處方應(yīng)重點(diǎn)描述功能障礙的主要表現(xiàn))、相關(guān)輔助檢查的結(jié)果、診斷、處理方法(包括臨床用藥及康復(fù)處方)。三、治療處方三、治療處方n康復(fù)治療處方就是康復(fù)醫(yī)師向康復(fù)治療師下達(dá)的治療醫(yī)囑。在處方中，應(yīng)有診斷、治療目的和具體實(shí)施方法，如治療部位、治療種類(lèi)、劑量、時(shí)間、頻度、次數(shù)、強(qiáng)度及注意事項(xiàng)等。治療處方能為治療和管理提供永久記錄，在以后的治療和療效評(píng)定中作為參考依據(jù)。四、康復(fù)治療記錄四、康復(fù)治療記錄n 康復(fù)治療記錄是治療師執(zhí)行醫(yī)師處方醫(yī)囑情況的記錄。每次給患者治療后記錄能很好地觀察患者治療的情況及治療后的反應(yīng)，同時(shí)也能反映治療師的

8、工作量，對(duì)科研的基本數(shù)據(jù)和資料的收集也有非常重要的作用。 1治療單上應(yīng)填寫(xiě)患者的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、病歷號(hào)等以便核對(duì)、統(tǒng)計(jì)和歸檔等。 2記錄的內(nèi)容為治療次數(shù)、日期、部位、方法、劑量、時(shí)間、特殊反應(yīng)(如局部有腫脹、燙傷、過(guò)敏反應(yīng)，以及心率、呼吸、脈搏、血壓等全身反應(yīng)等)。 3療程結(jié)束后可進(jìn)行療效的評(píng)定，同時(shí)可進(jìn)行一些專(zhuān)項(xiàng)指標(biāo)的觀察與記錄。 4治療師簽名。記錄的內(nèi)容與要求如下：記錄的內(nèi)容與要求如下： 附：附：PT治療記錄治療記錄 姓名:張 性別:男 年齡:70歲 職業(yè):干部(退休) 婚姻:喪偶 文化程度:大專(zhuān) 電話(huà): 床號(hào):16 住院號(hào)：?jiǎn)挝? 住址: 2009年10月6日 首首 次次

9、記記 錄錄病情摘要: 腦出血后左側(cè)肢體活動(dòng)受限4月，伴左肩部疼痛2月。 既往有高血壓病史20余年。 頭部CT報(bào)告“右基底節(jié)出血”。臨床診斷: 腦出血（右基底節(jié)）恢復(fù)期PT治療記錄治療記錄主要問(wèn)題: 1左上下肢運(yùn)動(dòng)功能Brunnstrom分級(jí)均3級(jí)，手指功能3級(jí)，輔助手B； 2左肩關(guān)節(jié)半脫位(2度), 左肩關(guān)節(jié)ROM受限，左肩部疼痛； 3左側(cè)肢體感覺(jué)減退； 4站立位平衡差，左下肢負(fù)重能力差，行走障礙； 5ADL小部分依賴(lài)。功能診斷: 左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙， 左側(cè)肢體感覺(jué)障礙， ADL障礙（移乘、更衣、器具使用等不能自理） PT治療記錄治療記錄n康復(fù)目標(biāo):n短期目標(biāo)：糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活

10、動(dòng)范圍、減輕疼痛，ADL大部分自理（能獨(dú)立完成床椅轉(zhuǎn)移）。n長(zhǎng)期目標(biāo)：獨(dú)立行走，ADL基本自理，回歸家庭。 PT治療記錄治療記錄治療計(jì)劃: 1矯正肩胛骨的位置、刺激肩周?chē)€(wěn)定肌的張力和活動(dòng)、增加感覺(jué)刺激（肩胛胸壁關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、牽拉反射、快速刺激、關(guān)節(jié)擠壓等）以糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練； 2物理因子（TENS、微波、磁療等）減輕疼痛； 3神經(jīng)生理學(xué)療法促進(jìn)患肢分離運(yùn)動(dòng)； 4翻身、起坐能力訓(xùn)練，床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練； 5站位平衡訓(xùn)練，患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練，平行杠內(nèi)步行前的準(zhǔn)備訓(xùn)練。 PT師簽名：杜PT治療記錄治療記錄 2009年10月20日 患者病情穩(wěn)定，康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行順利。經(jīng)過(guò)肩胛骨位置的矯正、肩周

11、圍穩(wěn)定肌的刺激后，肩胛骨回縮明顯改善，目前左肩部疼痛已較前有所減輕（VAS 5分），肩關(guān)節(jié)半脫位達(dá)到1度?；颊哒疚黄胶庖堰_(dá)2級(jí)，但患肢負(fù)重能力仍較差。翻身、起坐可獨(dú)立完成，從床到輪椅、坐到站立尚需一定輔助。經(jīng)過(guò)下肢抗痙攣治療，患者足下垂、內(nèi)翻仍較明顯，隨時(shí)有踝關(guān)節(jié)扭傷的危險(xiǎn)，建議請(qǐng)假肢矯形師制作AFO。 PT師簽名：杜第二節(jié)第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)n醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)n治療室工作常規(guī)n治療室安全規(guī)范n康復(fù)醫(yī)學(xué)科儀器維護(hù)一、醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)一、醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī) 1接診制度 2醫(yī)療安全制度 4治療師接到治療單后作出相應(yīng)的記錄，具體安排治療時(shí)間，給患者進(jìn)行治療 5門(mén)診患者療程完成后

12、，治療師應(yīng)對(duì)治療效果進(jìn)行初步的評(píng)定，并請(qǐng)患者到本科門(mén)診復(fù)查，以決定是否繼續(xù)進(jìn)行治療。 6本科醫(yī)師應(yīng)對(duì)接受治療的患者定期復(fù)查，了解治療效果及病情變化等，修改治療方案，并將復(fù)查情況作出記錄。 二、治療室工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(1) 1治療室內(nèi)保持安靜、整潔，各項(xiàng)物品應(yīng)有固定位置，冬季室溫應(yīng)保持在1920。 2開(kāi)始治療前應(yīng)做好一切準(zhǔn)備工作，包括整理治療床、機(jī)器、用具、藥品準(zhǔn)備等。 3仔細(xì)閱讀醫(yī)囑，了解病情，如有疑問(wèn)及時(shí)找醫(yī)師商量。 4治療前檢查機(jī)器電源是否正常，電流表和各輸出旋鈕是否處于零位，輸出導(dǎo)線有無(wú)破損。 5向患者交待治療中應(yīng)有的感覺(jué)反應(yīng)及注意事項(xiàng)。 6治療時(shí)患者保持體位舒適，盡可能做到定

13、床、定機(jī)治療。二、治療室工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(2)7治療時(shí)工作人員不得離開(kāi)治療室，并經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者感覺(jué)，觀察儀器工作狀況。8治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和操作規(guī)程。9根據(jù)醫(yī)囑要求定期復(fù)查，治療結(jié)束前一次告訴患者復(fù)診時(shí)間。10結(jié)束治療按順序關(guān)閉儀器，隨即整理，保持整潔。11. 治療后詳細(xì)記錄治療方法、劑量及反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)意外及時(shí)處理。12. 體腔治療應(yīng)注意無(wú)菌操作，傳染病員所用物品應(yīng)隔離消毒。二、治療室工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(3)13. 小兒治療療注意事項(xiàng)： （1）消除患兒恐懼心理，使患兒安靜，取得合作， 必要時(shí)先示范誘導(dǎo)。 （2）電極大小適宜，并用固定帶或繃帶固定。 （3）操作細(xì)致，注意患兒表情。

14、 （4）小兒治療劑量略小于成人。14患者治療結(jié)束后，作好各種記錄。15工作完畢、下班前，應(yīng)關(guān)好儀器設(shè)備，切斷電源，并注意關(guān)好門(mén)窗、水電等設(shè)施。16對(duì)各種儀器與設(shè)備、用品、藥品應(yīng)分工負(fù)責(zé)管理，定期檢查、領(lǐng)取、更換、維修與保養(yǎng)、報(bào)廢等 三、三、 治療室安全規(guī)范治療室安全規(guī)范(1) 1理療治療室應(yīng)用木制地板。若無(wú)此條件，高頻電療機(jī)周?chē)?m內(nèi)應(yīng)用橡膠地面，治療床為木床，水管、暖氣加木罩。 2全科設(shè)總電閘，各治療室有分閘，所有閘刀開(kāi)關(guān)必須有絕緣盒保護(hù)。機(jī)器用電與照明用電電路分開(kāi)。 3科內(nèi)所有電源插座都帶地線。 4機(jī)器電源線、輸出線不能用裸線或絕緣皮損傷的線。三、三、 治療室安全規(guī)范治療室安全規(guī)范(2) 5治療前檢查機(jī)器工作是否正常，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。 6高、中頻電療儀應(yīng)分設(shè)治療室或分設(shè)電路，大功率高頻電療機(jī)應(yīng)設(shè)屏蔽，工作人員距發(fā)生器3m以外。 7高頻電治療時(shí)工作人員不得停留在輻射區(qū)內(nèi)。工作人員定期（0.51年）輪換，定期作體格檢查。 8加強(qiáng)安全教育，定期檢修水、電、氣等設(shè)備，專(zhuān)人負(fù)責(zé)科