兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案解讀

1、.1.2.3.4國外：引起廣泛重視國外：引起廣泛重視l嚴(yán)重膿毒癥是美國兒童住院的第嚴(yán)重膿毒癥是美國兒童住院的第4大病因，是大病因，是PICU的首位死因，死于膿毒癥兒童年均的首位死因，死于膿毒癥兒童年均4383人，診治耗資愈人，診治耗資愈19（1.97billion) 億美元億美元/年年,平均住院平均住院31天，人均住院費(fèi)用天，人均住院費(fèi)用4萬余美元萬余美元（1995年數(shù)據(jù)）。年數(shù)據(jù)）。l兒童膿毒癥有其自身特點(diǎn)，不能照搬成人臨床兒童膿毒癥有其自身特點(diǎn)，不能照搬成人臨床診治指南。診治指南。.5國外：制定新的兒科定義國外：制定新的兒科定義l2000年美國年美國11家家PICU開展重組人類活開展重組人

2、類活化蛋白化蛋白C救治小兒、新生兒重度膿毒癥救治小兒、新生兒重度膿毒癥的研究，為此制定了小兒膿毒癥系列定的研究，為此制定了小兒膿毒癥系列定義，并產(chǎn)生重要影響。義，并產(chǎn)生重要影響。.6國外：制定新的兒科定義國外：制定新的兒科定義l2002年美國、英國、荷蘭、法國、加拿大五年美國、英國、荷蘭、法國、加拿大五國國20余位國際知名膿毒癥專家舉行了國際小余位國際知名膿毒癥專家舉行了國際小兒膿毒癥聯(lián)席會(huì)議，依嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的程序，制兒膿毒癥聯(lián)席會(huì)議，依嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的程序，制定了定了“小兒膿毒癥及多器官功能障礙定義小兒膿毒癥及多器官功能障礙定義”，并經(jīng)美國危重醫(yī)學(xué)會(huì)（并經(jīng)美國危重醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）、美國兒科學(xué)）、

3、美國兒科學(xué)會(huì)（會(huì)（AAP）核準(zhǔn)。）核準(zhǔn)。.7國外：制定新的兒科定義國外：制定新的兒科定義l上述定義經(jīng)臨床實(shí)踐檢驗(yàn)后，上述定義經(jīng)臨床實(shí)踐檢驗(yàn)后，2004年第年第1屆嬰兒、兒童國際膿毒癥論壇再次確認(rèn)屆嬰兒、兒童國際膿毒癥論壇再次確認(rèn)了該定義，并于了該定義，并于2005年年1月在兒科危重月在兒科危重癥醫(yī)學(xué)雜志和因特網(wǎng)上正式發(fā)表。癥醫(yī)學(xué)雜志和因特網(wǎng)上正式發(fā)表。.8l定義：定義：International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. P

4、ediatr Crit Care Med.2005,6(1): 2-8 l國內(nèi)對該定義介紹見：國內(nèi)對該定義介紹見： 中華兒科雜志中華兒科雜志.2005，43（8）：）：618-620 中國小兒急救雜志中國小兒急救雜志.2006,13(1):1-3.9國內(nèi)：國內(nèi)：基于上述國際兒科膿度癥概念的更新及隨基于上述國際兒科膿度癥概念的更新及隨之而來的治療理念、方法的更新，之而來的治療理念、方法的更新，.10一、定義一、定義l膿毒癥（膿毒癥（Sepsis）是指感染引起的全身）是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。）。l膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙稱感染性休克膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙稱感染性

5、休克或膿毒性休克（或膿毒性休克（Septic Shock）.11全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）l 至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng)，其中一項(xiàng)為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng)，其中一項(xiàng)為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異 常：常：l 中心溫度中心溫度 38.5 或或 36.0 。l心動(dòng)過速，平均心率心動(dòng)過速，平均心率 同年齡組正常值同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（無外界刺個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.54 h；l或或 1歲出現(xiàn)心動(dòng)過緩，平均心率歲出現(xiàn)心動(dòng)過緩，平均心率 各年齡組正常值各年

6、齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或因急性病程需個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或因急性病程需機(jī)械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān)）。機(jī)械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān)）。l白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥），或未白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥），或未成熟嗜中性粒細(xì)胞成熟嗜中性粒細(xì)胞10%。.12l膿毒性休克 （發(fā)）.doc 全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 心率、呼吸、心率、呼吸、WBC 變化標(biāo)準(zhǔn)變化標(biāo)準(zhǔn).13感染感染l存在任何病原體引起的可疑或已證實(shí)（陽性培存在任何病原體引起的可疑或已證實(shí)（陽性培養(yǎng)、組織染色或養(yǎng)、組織染色或PCR）的感染或與感染高度）的

7、感染或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。相關(guān)的臨床綜合征。l感染的證據(jù)包括臨床體檢、感染的證據(jù)包括臨床體檢、X線攝片或?qū)嶒?yàn)室線攝片或?qū)嶒?yàn)室的陽性結(jié)果（如正常無菌液體出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)的陽性結(jié)果（如正常無菌液體出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜）。疹、暴發(fā)性紫癜）。.14l感染性休克（膿毒性休克）感染性休克（膿毒性休克）代償期（早期）：臨床表現(xiàn)符合下列代償期（早期）：臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中項(xiàng)中3項(xiàng)項(xiàng)1、意識(shí)改變、意識(shí)改變 煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識(shí)煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）；模糊，甚至

8、昏迷、驚厥（多見于失代償休克）；2、皮膚改變、皮膚改變 面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克；皮膚干燥為暖休克；.15l感染性休克（膿毒性休克）代償期（早期）：感染性休克（膿毒性休克）代償期（早期）：3、外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快；、外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快；4、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 3秒（除外環(huán)境溫度影秒（除外環(huán)境溫度影響）；響）；5、尿量、尿量 1 ml / (kg . h) ；6、代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因、代謝性酸中毒（

9、除外其他缺血缺氧及代謝因素）。素）。.16l感染性休克（膿毒性休克）失代償期感染性休克（膿毒性休克）失代償期:1、代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。、代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。 收縮壓收縮壓 該年齡組第該年齡組第5 百分位或百分位或 該年該年 齡組正常值齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。.17l血壓下降血壓下降 收縮壓：收縮壓： 112個(gè)月個(gè)月70 mmHg 110歲歲70 mmHg +2年齡（歲）年齡（歲） 10歲歲90 mmHg.18l臨床分型：臨床分型：1、暖休克暖休克 為高動(dòng)力性休克早期，可有意識(shí)改為高動(dòng)力性休克早期，可有意識(shí)改變、尿量減少或代酸等，但面色潮紅，四肢溫變、尿量減少或代酸等

10、，但面色潮紅，四肢溫暖，脈搏無明顯減弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間無暖，脈搏無明顯減弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間無明顯延長。此期容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)為冷休明顯延長。此期容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)為冷休克。心率快，血壓低，過度通氣，克。心率快，血壓低，過度通氣，CVP高，心高，心輸出量低多為失代償表現(xiàn)。輸出量低多為失代償表現(xiàn)。.19l臨床分型：臨床分型：2、冷休克冷休克 為低動(dòng)力性休克，皮膚蒼白、花紋，為低動(dòng)力性休克，皮膚蒼白、花紋，四肢涼，脈搏快、細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間四肢涼，脈搏快、細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長，兒科以冷休克為多。延長，兒科以冷休克為多。.20膿毒癥膿毒癥lSIRS出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中或

11、為出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中或?yàn)?感染的結(jié)果。感染的結(jié)果。嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥l 膿毒癥膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙，下列之一：心血管功能障礙， 急性呼吸窘迫綜合征，急性呼吸窘迫綜合征，2個(gè)或更多其他個(gè)或更多其他 器官功能障礙。器官功能障礙。.21l膿毒性休克膿毒性休克 膿毒癥并心血管功能障礙膿毒癥并心血管功能障礙心血管功能障礙心血管功能障礙 l1h內(nèi)靜脈輸入等張液體內(nèi)靜脈輸入等張液體40ml / kg 仍有：血壓下降且仍有：血壓下降且該年齡組該年齡組第第5百分位或收縮壓百分位或收縮壓5g / (kg.min) 或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素?；蛉魏蝿┝康亩喟头佣“贰⒛I上腺

12、素、去甲腎上腺素。l具備下列具備下列5條中的條中的2條條:1）不可解釋的代謝性酸中毒：堿缺失）不可解釋的代謝性酸中毒：堿缺失5mEq/L；2）動(dòng)脈血乳酸增加：為正常上限）動(dòng)脈血乳酸增加：為正常上限2倍以上；倍以上；3）無尿：尿量）無尿：尿量 5 s；5）中心和周圍溫差）中心和周圍溫差 3。.22l液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇： 充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情，降低病死率最關(guān)鍵的措施。充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情，降低病死率最關(guān)鍵的措施。需迅速建立需迅速建立2條靜脈或骨髓輸液通道。條件允許應(yīng)放置條靜脈或骨髓輸液通道。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。中心靜脈導(dǎo)管。1、第、第1小時(shí)快速輸液小時(shí)快速輸液 常用常用0.9%氯化鈉，

13、首劑氯化鈉，首劑20ml / kg，1020min推注。然后根據(jù)體循環(huán)灌注情況（心率、血推注。然后根據(jù)體循環(huán)灌注情況（心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等）評(píng)估。若循環(huán)無壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等）評(píng)估。若循環(huán)無明顯改善，可再予第明顯改善，可再予第2劑、第劑、第3劑，每劑均為劑，每劑均為1020 ml / kg?？偭孔疃嗫蛇_(dá)?？偭孔疃嗫蛇_(dá)4060 ml / kg 。 .23l第第1 小時(shí)輸液既要重視液量不足，又要注意心小時(shí)輸液既要重視液量不足，又要注意心肺功能（如肺部羅音、奔馬律、肝大、呼吸做肺功能（如肺部羅音、奔馬律、肝大、呼吸做功增加等）。條件允許應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。功增加等）。條件允

14、許應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。l第第1 小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，血糖應(yīng)控制在小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，血糖應(yīng)控制在正常范圍，若有低血糖可用葡萄糖正常范圍，若有低血糖可用葡萄糖0.51 g / kg 糾正；當(dāng)血糖大于糾正；當(dāng)血糖大于200mg/dl時(shí)，用胰島素時(shí)，用胰島素0.05u/(kg.h)，稱強(qiáng)化胰島素治療。，稱強(qiáng)化胰島素治療。 .242、繼續(xù)和維持輸液、繼續(xù)和維持輸液 由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，感染性休由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，感染性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日?？说囊后w丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可

15、用1/22/3張液體，可根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，張液體，可根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，68 h內(nèi)輸液速度內(nèi)輸液速度510 ml / (kg.h)。維持輸液。維持輸液用用1/3張液體，張液體，24 h內(nèi)輸液速度內(nèi)輸液速度24 ml / (kg.h)，24 h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。 .25l在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使給予碳酸氫鈉，使pH達(dá)達(dá)7.25即可?？蛇m即可?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充膠體液當(dāng)補(bǔ)充膠體液,如血漿等。一般不輸血，如血漿等。一般不輸血，若若HCT10g/dl。繼續(xù)及維持輸液。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，

16、評(píng)估液體階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。.26l血管活性藥物血管活性藥物 在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善臟使用血管活性藥物以提高血壓、改善臟器灌注。器灌注。.27l多巴胺多巴胺 5g10g / (kg.min) 持續(xù)靜脈持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不泵注，根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過宜超過20g / (kg.min)；l腎上腺素腎上腺素 0.052g / (kg.min) 持續(xù)靜

17、持續(xù)靜脈泵注，冷休克有多巴胺抵抗時(shí)首選；脈泵注，冷休克有多巴胺抵抗時(shí)首選； .28l去甲腎上腺素去甲腎上腺素 0.050.3g / (kg.min)持續(xù)靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗時(shí)持續(xù)靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗時(shí)首選。對兒茶酚胺反應(yīng)的個(gè)體差異很大，首選。對兒茶酚胺反應(yīng)的個(gè)體差異很大，用藥要注意個(gè)體化原則。若有用藥要注意個(gè)體化原則。若有受體敏受體敏感性下調(diào)，出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗，感性下調(diào)，出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗，有條件可試用血管緊張素或精氨酸血管有條件可試用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，此類藥物發(fā)揮作用不受加壓素，此類藥物發(fā)揮作用不受受體受體影響；影響； .29l莨菪類藥物莨菪類藥物 主要

18、有阿托品、山莨菪堿主要有阿托品、山莨菪堿（654-2）、東莨菪堿；）、東莨菪堿； l正性肌力藥物正性肌力藥物 伴有心功能障礙，療效欠佳時(shí)伴有心功能障礙，療效欠佳時(shí)可用正性肌力藥物。常用多巴酚丁胺可用正性肌力藥物。常用多巴酚丁胺510g / (kg.min) 持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大不宜超過最大不宜超過20g / (kg.min)。巴酚丁胺抵抗。巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗，可者，可用腎上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)；選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)； .30l硝普鈉硝普鈉 心功能障礙嚴(yán)重且又存在

19、高外心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力的患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性周阻力的患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ)上，可使用半衰期短的血肌力藥物基礎(chǔ)上，可使用半衰期短的血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉管擴(kuò)張劑，如硝普鈉0.58g /(kg.min)，應(yīng)從小劑量開始，避光使用。應(yīng)從小劑量開始，避光使用。.31l在治療過程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，適時(shí)調(diào)整在治療過程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，適時(shí)調(diào)整藥物劑量及藥物種類，使血流動(dòng)力學(xué)指藥物劑量及藥物種類，使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)。切勿突然停藥，應(yīng)逐標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)。切勿突然停藥，應(yīng)逐漸減少用藥劑量，必要時(shí)小劑量可持續(xù)漸減少用藥劑量，必要時(shí)小劑量可持續(xù)數(shù)天。數(shù)天。.32l積極控制感染和

20、清除病灶：積極控制感染和清除病灶： 病原未明確病原未明確前聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜點(diǎn)，同時(shí)前聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜點(diǎn)，同時(shí)注意保護(hù)腎臟功能并及時(shí)清除病灶。注意保護(hù)腎臟功能并及時(shí)清除病灶。.33l腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素： 對重癥休克疑有腎上對重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下（如流腦）、腺皮質(zhì)功能低下（如流腦）、ARDS、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時(shí)可以使用。目前主張小劑量、中療克時(shí)可以使用。目前主張小劑量、中療程。氫化可的松程。氫化可的松35mg / (kg.d) 或甲基或甲基強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍 23 mg / (kg.d) ，分，分23次次給予

21、。給予。.34l糾正凝血障礙：糾正凝血障礙： 早期可給予小劑量肝素早期可給予小劑量肝素5-10 IU/kg 皮下注射或靜脈輸注（注意皮下注射或靜脈輸注（注意肝素鈉不能皮下注射），每肝素鈉不能皮下注射），每6 h 1次。若次。若已明確有已明確有DIC，則應(yīng)按，則應(yīng)按DIC常規(guī)治療。常規(guī)治療。.35l其他治療：其他治療： 1）保證氧供及通氣，充分發(fā)揮呼吸代償作用。）保證氧供及通氣，充分發(fā)揮呼吸代償作用。 應(yīng)用應(yīng)用NCPAP，小嬰兒更需積極氣管插管及，小嬰兒更需積極氣管插管及 機(jī)械通氣。兒童肺保護(hù)策略與成人相似。機(jī)械通氣。兒童肺保護(hù)策略與成人相似。2）注意各臟器功能支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定）注意各臟器功

22、能支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定3）保證能量營養(yǎng)供給，注意監(jiān)測血糖、血電解）保證能量營養(yǎng)供給，注意監(jiān)測血糖、血電解 質(zhì)。質(zhì)。.36l效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià) （治療目標(biāo)）（治療目標(biāo)） 維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌注及血壓維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌注及血壓1）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 1 ml / (kg . h)。.37l本本推薦方案推薦方案適用于適用于1個(gè)月以上小兒個(gè)月以上小兒 .38l區(qū)分嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克（膿毒性休克）的臨床區(qū)分嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克（膿毒性休克）的臨床價(jià)值有限，可能兩個(gè)定義描述了同一種疾病狀態(tài)。價(jià)值有限，可能兩個(gè)定義描述了同一種疾病狀態(tài)。l特別國外對膿毒性休克定義過于

23、嚴(yán)格（特別國外對膿毒性休克定義過于嚴(yán)格（1小時(shí)內(nèi)靜脈小時(shí)內(nèi)靜脈輸入等張液體輸入等張液體40ml /kg 仍有血壓下降或需用血管活仍有血壓下降或需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍），不利于識(shí)別早期性藥物始能維持血壓在正常范圍），不利于識(shí)別早期休克并及時(shí)治療，且與我國兒科界的傳統(tǒng)概念有較大休克并及時(shí)治療，且與我國兒科界的傳統(tǒng)概念有較大距離。故我們?nèi)匝赜酶腥拘孕菘耍摱拘孕菘耍┰缙诰嚯x。故我們?nèi)匝赜酶腥拘孕菘耍摱拘孕菘耍┰缙冢ù鷥斊冢⒏腥拘孕菘送砥冢ㄊТ鷥斊冢﹥蓚€(gè)分期，（代償期）、感染性休克晚期（失代償期）兩個(gè)分期，并據(jù)此對既往診斷標(biāo)準(zhǔn)作了相應(yīng)修改（如皮膚毛細(xì)血并據(jù)此對既往診斷標(biāo)準(zhǔn)作了相應(yīng)修

24、改（如皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、尿量等）。管再充盈時(shí)間、尿量等）。 .39l成人感染性休克（膿毒性休克）病死的主要原成人感染性休克（膿毒性休克）病死的主要原因是血管運(yùn)動(dòng)麻痹。此時(shí)雖存在心肌功能障礙，因是血管運(yùn)動(dòng)麻痹。此時(shí)雖存在心肌功能障礙，但多可通過增加心率及心室舒張程度進(jìn)行代償，但多可通過增加心率及心室舒張程度進(jìn)行代償，心輸出量在一定程度上得以維持。心輸出量在一定程度上得以維持。l小兒感染性休克（膿毒性休克）時(shí)，血流動(dòng)力小兒感染性休克（膿毒性休克）時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可為低排高阻、低排低阻或高排低學(xué)不穩(wěn)定，可為低排高阻、低排低阻或高排低阻，但多存在有效循環(huán)量不足，心輸出量下降，阻，但多存在有

25、效循環(huán)量不足，心輸出量下降，因此，液體復(fù)蘇更為重要。因此，液體復(fù)蘇更為重要。.40l對血管活性藥物的反應(yīng)對血管活性藥物的反應(yīng) 在高心輸出量低血管阻力休在高心輸出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一線治療藥物。它是通過交感顆粒釋克，多巴胺仍是一線治療藥物。它是通過交感顆粒釋放去甲腎上腺素產(chǎn)生收縮血管作用。放去甲腎上腺素產(chǎn)生收縮血管作用。l6月以下嬰兒交感顆粒數(shù)量不足，休克時(shí)會(huì)出現(xiàn)多巴月以下嬰兒交感顆粒數(shù)量不足，休克時(shí)會(huì)出現(xiàn)多巴胺抵抗，換用去甲腎上腺素或較大劑量腎上腺素可能胺抵抗，換用去甲腎上腺素或較大劑量腎上腺素可能會(huì)收到較好療效。會(huì)收到較好療效。l休克時(shí)，若有休克時(shí)，若有受體敏感性下調(diào)，會(huì)出現(xiàn)對去甲

26、腎上受體敏感性下調(diào)，會(huì)出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗，應(yīng)換用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，腺素抵抗，應(yīng)換用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，因?yàn)檫@類藥物發(fā)揮作用不受因?yàn)檫@類藥物發(fā)揮作用不受受體敏感性的影響。受體敏感性的影響。.41l心輸出量下降時(shí)，成人常將多巴酚丁胺或中等心輸出量下降時(shí)，成人常將多巴酚丁胺或中等劑量多巴胺作為一線正性肌力藥物。劑量多巴胺作為一線正性肌力藥物。l在在12個(gè)月以下嬰兒可出現(xiàn)多巴酚丁胺或多巴個(gè)月以下嬰兒可出現(xiàn)多巴酚丁胺或多巴胺抵抗現(xiàn)象，換用腎上腺素有可能發(fā)揮較好治胺抵抗現(xiàn)象，換用腎上腺素有可能發(fā)揮較好治療作用。療作用。.42l在血壓基本正常心輸血量下降，血管阻力增高，在血壓基本正

27、常心輸血量下降，血管阻力增高，而腎上腺素療效欠佳時(shí)，可選用磷酸二酯酶抑而腎上腺素療效欠佳時(shí)，可選用磷酸二酯酶抑制劑。這類藥物抑制環(huán)磷酸腺苷的水解，有刺制劑。這類藥物抑制環(huán)磷酸腺苷的水解，有刺激激受體的作用，可對抗受體的作用，可對抗1或或2受體敏感性下受體敏感性下調(diào)。調(diào)。l若患兒肝功能異常，常用米力農(nóng)，若腎功能異若患兒肝功能異常，常用米力農(nóng)，若腎功能異常，則常用氨力農(nóng)。這類藥物半衰期長，一旦常，則常用氨力農(nóng)。這類藥物半衰期長，一旦出現(xiàn)快速心律失常，低血壓，應(yīng)及時(shí)停藥。去出現(xiàn)快速心律失常，低血壓，應(yīng)及時(shí)停藥。去甲腎上腺素可糾正因此引起的低血壓副作用甲腎上腺素可糾正因此引起的低血壓副作用.43液體復(fù)

28、蘇液體復(fù)蘇l液體復(fù)蘇時(shí)用晶體還是膠體，學(xué)術(shù)上并液體復(fù)蘇時(shí)用晶體還是膠體，學(xué)術(shù)上并無定論，但晶體液價(jià)廉易得，無不良反無定論，但晶體液價(jià)廉易得，無不良反應(yīng)。一旦晶體液復(fù)蘇療效欠佳，可適當(dāng)應(yīng)。一旦晶體液復(fù)蘇療效欠佳，可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如血漿等。補(bǔ)充膠體液，如血漿等。.44液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇.45堿性藥物應(yīng)用：堿性藥物應(yīng)用：l過去認(rèn)為感染性休克患兒存在代謝性酸中毒，過去認(rèn)為感染性休克患兒存在代謝性酸中毒，糾酸可改善細(xì)胞功能，增加血管活性藥物作用，糾酸可改善細(xì)胞功能，增加血管活性藥物作用，擴(kuò)容。擴(kuò)容。l目前認(rèn)為感染性休克患兒酸中毒是組織缺氧的目前認(rèn)為感染性休克患兒酸中毒是組織缺氧的表現(xiàn)，糾正酸中毒最好的辦法是恢復(fù)組織灌注，表現(xiàn)，糾正酸中毒最好的辦法是恢復(fù)組織灌注，適